Mál nr. 269/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 269/2015

Miðvikudaginn 6. apríl 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. september 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. febrúar 2015, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.  

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 30. desember 2014. Með örorkumati, dags. 10. febrúar 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. janúar 2015 til 31. janúar 2018. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins þann 31. ágúst 2015 og var hann veittur með bréfi, dags. 14. september 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 23. september 2015. Með bréfi, dags. 24. september 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 8. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. október 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 22. október 2015, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 27. október 2015. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 30. nóvember 2015, og var hún send kæranda til kynningar 2. desember 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að niðurstaða örorkumatsins standist alls ekki miðað við líkamlega og andlega líðan hennar. Bæði heimilislæknir hennar og sjúkraþjálfari geti staðfest það. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar komi fram að kærandi hafi engin stig fengið á andlega þættinum, en kærandi telji það engan veginn standast. Hún sé sígrátandi alla daga og jafnvel af ástæðulausu. Hún sé sorgmædd og svartsýn á að heilsa hennar muni lagast. Hún eigi erfitt með að sjá tilgang sinn í lífinu þar sem hún geti og megi ekkert gera lengur án þess að líðan hennar versni. Hún eigi erfitt með að sætta sig við meiðsli sem komi í veg fyrir að hún geti stundað vinnu sem hún hafi hingað til haft mjög gaman af. Kærandi hafi notið þess að [...] og náð góðum árangri [...] og hún sakni þess að geta ekki gert það sem hún hafi gert vel.

Þá segir að kærandi geti ekki hjálpað manni sínum í [...] þar sem hún þurfi líkamlega burði til að aðstoða við þau og gott andlegt jafnvægi. Hún geti ekki sinnt heimilisstörfum. Hún geti ekkert borið eða tekið á, þvegið eða þurrkað og hún sinni varla matseld lengur. Kærandi kveðst missa hluti vegna doða í hægri hendi og hún geti m.a. ekki smurt brauð eða skrælt kartöflur. Hún sé með [...] og hafi haft gaman af því áður að hafa sig til og vera snyrtileg. Í dag geti hún ekki naglalakkað sig. Hún sé mikil áhugamanneskja um og sé hannyrðakona en eigi erfitt með að halda á [...] í dag og það reyni mikið á háls, herðar og hendur í hannyrðum. Kærandi kveðst eiga X börn og X af þeim séu enn í námi. Hún myndi gjarnan vilja styðja þau en hafi hvorki andlega né líkamlega orku til þess lengur. Kærandi eigi auk þess tvö barnabörn sem hún geti ekki tekið upp í fangið og haldið á án þess að fá sársaukafulla verki. Hún hafi ekki verið manneskja sem setið hafi auðum höndum heldur hafi hún tekið þátt í öllu. Hún hafi áður fyrr notið vinnunnar, lífsins, náttúrunnar og áhugamála, annað en í dag. Hún eigi erfiðara með að finna fyrir þolinmæði og jákvæðni og sé komin á þunglyndislyf. Hún telji að sé andleg heilsa hennar ekki metin til neinna stiga af skoðunarlækni þá sé eitthvað skrítið í gangi. Hún vilji gjarnan vera laus við að standa í þessu veseni og sorg og hún væri mun frekar til í að sinna vinnu sem gæfi betur en örorkubæturnar.

Kærandi hafi í kjölfar örorkumatsins óskað eftir rökstuðningi frá Tryggingastofnun innan leyfilegs frests en sú beiðni hafi ekki skilað sér, auk þess sem hún hafi sent fyrirspurnir rafrænt. Hún hafi því að lokum óskað eftir rökstuðningi að nýju 31. ágúst, en hálft ár sé liðið og kærufrestur löngu liðinn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en henni hafi verið veittur örorkustyrkur tímabundið samkvæmt 19. gr. fyrrnefndra laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í tilviki kæranda hafi hún hlotið níu stig í líkamlega þættinum. Kærandi hafi átt í erfiðleikum með að standa og hafi ekki getað staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi hafi átt í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga án þess að halda sér. Einnig hafi kærandi hlotið stig fyrir að missa þvag a.m.k. mánaðarlega. Kærandi hafi hins vegar ekkert stig fengið á andlega þættinum. Kærandi hafi því ekki verið talinn uppfylla skilyrði um hæsta stig örorku, þ.e. örorkulífeyri, en skilyrði örorkustyrks hafi verið talin uppfyllt, og hann veittur tímabundið

Í viðbótargreinargerð stofnunarinnar bendir Tryggingastofnun á að kærandi hafi gert athugasemdir við að hafa engin stig fengið í andlega hluta örorkumatsstaðalsins. Í læknabréfi B, dags. 22. október 2015, hafi komið fram að heilsu kæranda hafi hrakað mjög og hún hafi verið greind með þunglyndi. Við hið kærða örorkumat hafi ekki legið fyrir upplýsingar sem gefið hafi tilefni til að ætla að kærandi ætti við andlega færniskerðingu að stríða. Hvorki hafi verið um slíkar upplýsingar að ræða í læknisvottorði B, dags. 28. janúar 2015, spurningalista vegna færniskerðingar né skýrslu skoðunarlæknis. Tryggingastofnun telji því að upplýsingar um að heilsu kæranda hafi hrakað frá kærðu örorkumati ekki hafa gefið tilefni til endurskoðunar á því mati sem fjallað sé um í kærumálinu. Stofnunin bendi hins vegar á að kærandi geti sótt um nýtt örorkumat hjá Tryggingastofnun á grundvelli breytinga á heilsu sinni frá því að hið kærða örorkumat hafi farið fram. Stofnunin telji ekki eðlilegt að nýtt örorkumat fari fram á meðan kærumál vegna gildandi mats sé í gangi.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. janúar 2015 til 31. janúar 2018. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Í því mati leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 18. desember 2014, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Hálstognun“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„A hefur almennt verið heilsuhraust. Hún átti við verki í vinstri öxl að stríða af og til síðan X og gekkst undir aðgerð á öxlinni árið X en verið góð síðan. Hefur mígreni. Gekkst undir legnám v. menometrorrhagia fyrir nokkrum árum.

[…]

X fékk A bolta óvænt beint framan á andlitið við störf sín fyrir C. Hún missti ekki meðvitund en fékk höfuðverk og ógleði og var skoðuð af lækni á D nokkrum klukkustundum eftir atvikið. Var þá bólga á nefbroddi hennar og það voru eymsli við þreifingu aftan á hnakkanum og yfir hálsi og herðum. A hafði höfuðverk og væga ógleði í X daga sem bendir til að hún hafi hlotið vægan heilahristing. Í framhaldinu var hún hins vegar með verki og stirðleika aftan í hálsi og einnig dofa út í hægri handlegg.. Þessi einkenni urðu langvinn og í X var henni vísað til meðferðar hjá sjúkraþjálfara. Hún hefur stundað sjúkraþjálfun 1-2svar í viku síðan og gerir enn. Haustið X minnkaði hún við sig vinnu niður í X% vegna einkenna sinna. Rannsóknir (sjá neðar) sýndu engin áverkamerki en hins vegar slitbreytingar í hálshryggnum. Fengið var álit E, heila- og taugaskurðlæknis sem fann enga ábendingu til skurðaðgerðar og taldi að einkenni hennar skýrðust af hálstognun og vöðvabólgum. Vegna dofans var svo einnig gert taugarit og fengið álit F, taugasérfræðings sem fann rafmerki um C5 eða C6 syndrom og lagði hann til meðferð með hálstogi.

Fyrir nokkrum mánuðum minnkaði A við sig vinnuna í C niður í X% vegna einkenna sinna og nú er svo komið að hún treystir sér ekki lengur til vinnu. Eftir vinnudaginn hefur hún verið uppgefin og ekki átt eftir neina orku í [...] eða heimilisstörf. Hún á orðið erfitt með akstur, sérstaklega ef eitthvað er að færð, spennist þá upp og versnar til muna í hálsi og herðum. Treystir sér alls ekki til aksturs í þéttbýli vegna þess hve erftit hún á með að snúa höfðinu. Sefur oft illa vegna verkja.“

Um skoðun á kæranda þann 18. desember 2014 segir svo í vottorðinu:

„Þreytuleg. Eðlilegt holdafar. Hjarta- og lungnahlustun eðlileg. BÞ 136/74, púls 76. Það er svolítið skert hreyfigeta í allar áttir í hálshrygg og hún framkvæmir hreyfingar í hálsi hægt og með varúð. Passív hreyfigeta er nokkuð betri en aktív en þó ekki óskert. Öll endimörk hreyfinga eru mjúk. Við þreifingu eru eymsli yfir hryggtindum C6-Th1 og í paravertebral vöðvum þar hjá. Kraftar og sinaviðbrögð eru eðlileg í öllum útlimum og skyn er eðlilegt í neðri útlimum. Snerti- og sársaukaskyn er hins vegar minnkað ingrum 1-3 í hægri hendi. Það er góð hreyfigeta í öxlum, olnbogaliðum og úlnliðum en í hægri hendi eru eymsli í CMC1 liðnum og marrar þar við hreyfingar.

Rtg. hálshryggur þann X sýndi vægar slitbreytingar en ekki áverkamerki. Segulómskoðun X sýndi slitbreytingar sérstaklega í C3-C5 með osteofytum og þrengingum að foramina og rótarvösum hægra megin. Röntgen báðar hendur X sýndi slitgikt í CMC1 og MCP1 liðuðm í báðum höndum. Taugaleiðnipróf X sýndi rafmerki sem bentu til C5 eða C6 syndróms.“

Í athugasemdum læknisvottorðsins segir svo:

„Fyrir umrætt slys vann A fulla vinnu í C og tók að auki fullan þátt í [...] en hún rekur stórt [...] ásamt manni sínum. Eftir slysið hefur hún hætt að geta tekið þátt í [...] og hefur smám saman minnkað við sig vinnu fyrir [...].

A hefur allan tímann stundað sjúkraþjálfun og æfingar af miklum krafti. Þrátt fyrir það hefur bati ekki orðið og teljast nú batahorfur litlar.“

Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni bárust fleiri gögn, m.a. læknisvottorð B, dags. 22. október 2015, en þar segir:

 „Ofangreind A hefur kært þá niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins að meta hana til X% örorku. Hún hefur nú óskað eftir því að ég sendi Úrskurðarnefndinni frekari gögn í málinu ef þau mættu verða til að liðsinna henni í málarekstri þessum.

Af þessu tilefni vil ég byrja á að ítreka það mat sem fram kemur í örorkuvottorði mínu dags, X en það var þá og er enn að A sé óvinnufær. Hún er vegna veikinda sinna, ófær um sitt fyrra starf sem [...] og við [...] og hún er ekki nema að hluta fær um almenn heimilisstörf.

Síðan vottorð mitt var ritað í X hefur heilsu A hrakað enn frekar. Líkamlega er hún sérstaklega orðin verri af verkjum og stirðleika í hægri hendi. Send hefur verið beiðni til handaskurðlæknis um mat á því hvort hægt sé að bæta ástand handarinnar en það er slæm slitgikt í hægri CMC1 lið. Hún notar spelku á hendina.

Loks þarf að koma hér fram að andlegri heilsu A hefur hrakað mjög. Hún greindist nú í X með alvarlegt þunglyndi, fékk 42 stig á Becks kvarða fyrir geðlægð en það bendir til mjög alvarlegs þunglyndis. Hún var niðurbrotin, svartsýn, döpur og lífsleið. Hafin var meðferð með Esopram og hún er í viðtölum og eftirliti hjá undirrituðum. Líðan hennar hefur skánað nokkuð að þessu leiti. Niðurstaða TR á síðasta vetri virðist eiga stóran þátt í vanlíðan hennar, henni finnst ekki tekið mark á sér og henni finnst kerfið allt vera sér andsnúið.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 30. desember 2014, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með tognun í hálstaugum og slit í hálsliðum sem leiði til mikilla höfuð- og augnverkja ásamt miklum óþægindum sem leiði niður í axlir og hendur. Þetta hafi mikil áhrif á dagleg störf hennar og vinnufærni. Hún kveðst vera með slit og gigt í liðum þumalfingra og með verki en sé verri í hægri hendi. Hún hafi þurft að fá sprautur við verkjum sem hafi ekki dugað í langan tíma. Hún fái stundum slæman verk í bakið eftir legnámsaðgerð sem hún hafi farið í fyrir nokkrum árum. Eftir að hafa fengið grindargliðnun á meðgöngu séu mjaðmir hennar viðkvæmar fyrir álagi. Allar þessar takmarkanir hafi áhrif á andlega líðan hennar. Þá sé það sérstaklega erfitt fyrir sálartetrið að neyðast til þess að taka veikindafrí því hún geti ekki sinnt þeirri ábyrgð sem henni hafi verið falin í starfi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún sé misslæm af verkjum og geti því oft átt erfitt með að vinna þótt hún sitji. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hún þannig að hún sé að eðlisfari liðug en eigi mjög erfitt með að halla höfðinu fram. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún þreytist við að standa lengi vegna mjaðmanna. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hún þannig að það fari eftir aðstæðum og umhverfi. Hún eigi mjög erfitt með að ganga á ósléttu og fara í brekkur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að mjaðmirnar þoli illa miklar göngur upp og niður stiga ásamt göngu á ósléttu, þá sérstaklega [...] líkt og hún búi við. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar svarar hún þannig að hún eigi erfitt með það því hana verki alltaf í fingurna og sé með doða í höndunum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sé mjög erfitt ef hún þurfi að taka eitthvað þungt upp. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera svarar hún þannig að hún verði mjög verkjuð ef hún lyfti einhverju þungu. Hún eigi t.d. mjög erfitt með að bera innkaupapoka og x árs barnabarn sitt. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja neitandi.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 28. janúar 2015. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Þá missi kærandi þvag a.m.k. mánaðarlega. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Andleg færni kæranda var ekki metin þar sem skoðunarlæknir taldi fyrri sögu og þær upplýsingar sem fram komu í viðtali ekki benda til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X árs kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er X cm, X kg, BMI X. Hjarta og lungu er eðlilegt. Göngulag er eðlilegt, en hún er samt fremur óstöðug og völt á fótum við stöðubreytingar. Hún fer með hendur í gólf í frambeygju með bein hné. Háls- hreyfingar eru lítið eitt skertar í öllum plönum, en mest til vi. og hún kemst ekki með höku að bringu, vantar 2 fingurbreiddir. Hún er aum við þreyfingu á neðstu hálsliðum, C6-Th1. Hún er aum við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum í hálsi. Hún er með minnkað skyn í 1.-3. fingri hæ., og er aum í CMC-lið hæ. og marrar við hreyfingu. Hreyfing í öxlum, örmum og úlnliðum bilat. og vi. hendi eru eðlilegar.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Engin geðsaga. Notar engin geðlyf. Á stundum erfitt með að sofna vegna stoðkerfisverkja, og notar þá stundum t. Norgesic. Hún kemur vel fyrir í viðtali, gefur góðan kontakt og góða sögu, Geðslag er lækkað og hún er meyr. Hún er ósátt við stöðu sína og getuleysi eftir slysið. Engar ranghugmyndir.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„X árs gift kona, sem átti lítið eftir af framhaldsskólanámi til stúdentsprófs, er hún hætti. Hún hefur ekki starfsmenntun. Hefur starfað sem [...] í tæp X ár á [...]. Hún hefur einnig verið [...] í fullu starfi í K í X ár. Hún varð fyrir vinnuslysi í K, er hún fékk óvænt I í andlitið í X, og mikið högg af, og einkenni um heilahristing og hnykk á háls. Hún hefur síðan verið slæm af verkjum í hálsi með skertar hálshreyfingar og dofa niður í 1.-3. fingur hæ. Rannsóknir hafa sýnt rafmerki um C5-C6 syndrome. Hún hefur verið með viðvarandi verki stirðleika og jafnvægistruflanir eftir slysið og versnar við allt álag. Hún gat ekki sinnt vinnu sinni á [...] eftir slysið, og varð svo að minnka við sig vinnu í K og gafst upp og hætti starfinu í K í X. s.l.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi missi þvag a.m.k. mánaðarlega. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis. Andleg færni var ekki metin af skoðunarlækni og kemur því ekki til stigagjafar fyrir hana.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Andleg færniskerðing var ekki metin af skoðunarlækni. Hins vegar kemur fram í skýrslu skoðunarlæknis þar sem lýst er geðheilsu kæranda: „geðslag er lækkað og hún er meyr. Hún er ósátt við stöðu sína og getuleysi eftir slysið.“ Í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála kemur fram að kærandi sé byrjuð að taka þunglyndislyf. Þá segir í læknisvottorði B, dags. 22. október 2015, að kæranda hafi hrakað enn frekar frá því fyrra læknisvottorð hafi verið ritað, bæði hvað varði líkamlega og andlega færni. Að mati úrskurðarnefndar gefa framangreindar upplýsingar tilefni til að meta andlega færni hennar samkvæmt örorkustaðli. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Af framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til framkvæmdar á nýju örorkumati.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir