Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 446/2021

Miðvikudaginn 3. nóvember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. september 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. ágúst 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 4. júní 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. ágúst 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. ágúst 2021 til 31. júlí 2024. Þann 10. ágúst 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 12. ágúst 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. september 2021. Með bréfi, dags. 2. september 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. september 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru gerir kærandi þá kröfu að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð, þannig að örorkustyrk verði breytt í örorkulífeyri.

Ótal gögn hafi fylgt umsókn kæranda sem rökstyðji það að ekki sé talið raunhæft fyrir kæranda að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði. Það sé mat heimilislæknis kæranda og læknis hjá VIRK að það sé óraunhæft að kærandi fari út á vinnumarkaðinn í fyrirséðri framtíð. Þá sé einnig tekið undir þetta í skoðunarskýrslu B, læknis á vegum Tryggingastofnunar. Kærandi vísar máli sínu til stuðnings til framangreindra gagna.

Það sé augljóst samkvæmt mati þriggja framangreindra lækna að þeir telji kæranda vera óvinnnufæra og að slæmt og versnandi heilsufar gefi ekki tilefni til að ætla að hún komist út á vinnumarkaðinn í fyrirséðri framtíð. Einnig sé það hennar eigið mat að hún sé ekki fær um að fara út á vinnumarkaðinn, ekki einu sinni í hlutastarf, vegna ofangreinds heilsubrests. Öll áreynsla og álag valdi því að hún fái hita 37,7 – 38,0 og mikil þreytueinkenni. Þetta ástand hafi nú varað í meira en ár. Úrræði hafi verið lítil sem engin og það séu langir biðlistar í greiningu og uppbyggingu til þess að ná bata.

Kærandi fái ekki skilið þessa niðurstöðu Tryggingastofnunar sökum þess að hún hafi verið útskrifuð frá VIRK vegna þess að hún hafi ekki náð bata í endurhæfingunni og að heilsufar hennar fari frekar versnandi. Kærandi viti og geti ekki séð, samkvæmt niðurstöðu Tryggingastofnunar, að hún eigi að geta unnið að hluta til þegar öll gögn sýni að svo sé ekki.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi stofnunarinnar, dags. 3. ágúst 2021, með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt en að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. ágúst 2021 til 31. júlí 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn, dags. 4. júní 2021, svör við spurningalista, dags. 4. júní 2021, læknisvottorð, dags. 25. júní 2021, skýrsla álitslæknis Tryggingastofnunar, dags. 3. ágúst 2021, starfsgetumat VIRK, dags. 9. júní 2021, og þjónustulokaskýrsla (sérhæft mat), VIRK, dags. 9. júní 2021. Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir.

Þann 10. ágúst 2021 hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi fyrir kærðri ákvörðun sem hafi verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 12. ágúst 2021.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir þau gögn málsins sem hafi verið fyrirliggjandi við ákvörðunartöku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 15. júní 2021, og starfsgetumati VIRK frá 14. maí 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri samkvæmt lögum um félagslega aðstoð í sex mánuði á tímabilinu 1. febrúar 2021 til 31. júlí 2021.

Í skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar þann 29. júlí 2021, sé vísað í það sem komi fram í framangreindu læknisvottorði um þreytu, magnleysi og örmögnun á köflum. Einnig séu dreifðir stoðkerfisverkir, þunglyndi, kvíði, heilaþoka og skert streitu- og áreitisþol.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í skoðunarskýrslu.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar og annara læknisfræðilegra gagna hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og sjö stig í þeim andlega.

Varðandi líkamlega hlutann komi fram að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, það gefi þrjú stig.

Varðandi andlega hlutann komi fram að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur (eitt stig), að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf (tvö stig), hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi (eitt stig), hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna (eitt stig), geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins (eitt stig) og geðrænt ástand hennar komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður (eitt stig).

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 4. júní 2021, og umsögn álitslæknis um andlega heilsu kæranda. Í svari við spurningalista undir liðnum „að standa“ sé reyndar skráð að hún eigi erfitt með að standa til lengri tíma vegna fótaþreytu. Að mati álitslæknis verði þessu hins vegar ekki jafnað til skerðingar á líkamlegri færni í skilningi örorkumatsstaðalsins.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt. Tryggingastofnun leggi skýrslu álitslæknis og önnur læknisfræðileg gögn til grundvallar við örorkumatið. Verði þannig ekki séð að örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 3. ágúst 2021, hafi verið byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi veitt sjálf og staðfestar hafi verið af álitslækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda. Eins og fram komi í gögnum málsins sé kærandi komin í ferli hjá taugalækni og E. Þá hafi henni verið bent á að skoða megi með aðkomu C og hefja mætti endurhæfingu á ný hjá VIRK þegar hún verði komin lengra í sínu bataferli. Tryggingastofnun minni á að kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri metinn í sex mánuði en samkvæmt lögum um félagslega aðstoð sé heimilt að veita slíkan stuðning í allt að 36 mánuði.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn, sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. ágúst 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 15. júní 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Lethargia

Recurrent depressive disorder

Kvíði

Vefjagigt]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A er X ára kvk sem hefur fjölþættan heilsufarsvanda. Hún hún hefur verið undir andlegu, líkamlegu og félagslegu álagi undanfarin ár. Er nú óvinnufær vegna þreytu, magnleysis og örmögnunar á köflun. Einnig dreifðir stoðkerfisverkir, þunglyndi, kvíði, heilaþoka og skert streitu- og áreitisþol.

Uppvinnsla hefur átt sér stað hjá heimilislækni og ekki hefur fundist líkamleg orsök fyrir veikindum hennar. Talið líklegast að um vefjagigt/ME sé að ræða ásamt þunglyndi og kvíða.

A hefur verið í endurhæfingu á vegum VIRK síðan vorið 2020. Endurhæfing hefur falið í sér fræðslu, sjúkraþjálfun, sálfræðitíma og ráðgjöf félagsráðgjafa. Hún hefur ekki sýnt nein batamerki á þessum tíma. Nú er endurhæfing talin fullreynd að hálfu VIRK.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Þreifa ekki eitlastækkanir á hálsi eða í holhöndum. Skjaldkirtill þreifast ekki. Hjarta- og lungnahlustun eðlileg. Ekki bjúgur á fótum. Kviðskoðun ok.

Affect lækkaður, vel til fara. Rauntengt og ekki í aktífri sjálfsvígshættu.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júlí 2021 og að ekki megi búast við að færni muni aukast. Í athugasemdum segir:

„A hefur verið í endurhæfingu á vegum VIRK síðan vorið 2020 og fengið aðstoð frá ýmsum stéttum. Þrátt fyrir það hefur hún ekki sýnt neinar framfarir. Er það því mat mitt að ólíklegt sé að hún komit út á vinnumarkaðinn aftur.“

Meðal gagna málsins liggja einnig fyrir læknisvottorð D, dags. 10. febrúar og 19. mars 2021, vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 17. maí 2021, segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en hún hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Slæmt og versnandi heilsufar hennar gefur ekki tilefni til að ætla að hún komist út á vinnumarkaðinn í fyrirséðri framtíð.

Starfsendurhæfing telst því fullreynd eins og staðan er í dag. Mælt er með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins, er þegar komin í ferli hjá taugalækni og E, en einnig mætti skoða með aðkomu C. E.t.v. ný tilvísun til Virk þegar hún er komin lengra í sínu bataferli. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 14. maí 2021, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og er þar sérstaklega tilgreint að hún sé með mikla þreytu, magnleysi og örmögnun á köflun, hún sé með dreifða stoðkerfisverki og lyfti ekki þungu. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda og í því sambandi er greint frá þunglyndi, kvíða, heilaþoku með mikið skertu streitu- og álagsþoli. Í samantekt og áliti segir:

„A mælist enn með einkenni þunglyndis og kvíða hefur hefur valið að takast á við líðan sína án lyfjagjafar. A upplifir framfarir hjá sjálfri sér en er langþreytt og hefur lítið úthald. Líðan hennar einkennist af uppgjöf og örmögnun sem hefur byggst upp á löngum tíma. Hún er enn að takast á við víða, depurð, streita og einkenni kulnunar. Léleg sjálfsmynd, sorg og missir eru sömuleiðis hindrandi. Hún fékk vírus sl. sumar og virðist líkamlegur heilsubrestur virðist versnandi. Hitavella sem eykst við líkamlegt álag hefur verið til staðar frá sumrinu 2020. Hún finnur að ef hún hreyfir sig þá fær hún 38 stiga hita en ekki hefur verið hægt að finna orsökina fyrir því en samhliða hitanum er hún mjög þreytt og hefur skert þol og treystir hún sér ekki á vinnumarkað eins og staðan er núna.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2021. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún telji sig vera með ME sjúkdóminn, hún sé með öll einkenni hans. Hún hafi sótt um að komast í greiningu hjá taugalækni en það sé margra mánaða bið. Kærandi hafi fengið vírus í ágúst síðastliðnum og hafi verið með hita síðan og sé mjög orkulaus. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún hafi farið í aðgerð á liðþófa 2016 og hafi átt erfitt með að krjúpa síðan þá. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa þannig að hún eigi erfitt með það til lengri tíma vegna fótaþreytu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að svo sé ekki en að hún finni reyndar stundum fyrir gigtarverkjum í fingrum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki lyft þungum hlutum sökum bakverkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún hafi verið heyrnarskert frá unglingsaldri og hafi X ára gömul farið í aðgerð á hægra eyra vegna otosclerosis. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða og greinir frá þunglyndi og kvíða. Í athugasemdum segir að kærandi hafi hafi byrjað í meðferð hjá VIRK í júní 2020. Hún hafi bæði fengið meðferð hjá félagsráðgjafa og sálfræðingi og hafi verið greind með þunglyndi og kvíða. Á vegum VIRK hafi kærandi farið á námskeið í núvitund og samkennd í eigin garð og hafi einnig stundað bakleikfimi á þeirra vegum en hafi þurft að hætta í janúar 2021 sökum orkuleysis. Heilsunni hafi farið að hraka þegar hún hafi fengið ristil í ágúst 2020. Vírusinn hafi haft þau áhrif að virkni hennar hafi minnkað verulega. Eftir stutta göngu eða heimilisþrif sé hún komin með 37,6-38,0 stiga hita og mikla þreytu.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 29. júlí 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í því að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að mati skoðunarlæknis kemur geðrænt ástand í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hæð 163 cm og þyngd 58 kg, BMI 22. Engar athugasemdir gerðar við líkamlegt ástand.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Hlutlaust viðmót, áttuð á stað og stund en nokkuð döpur og segir stundum alveg sama hvort hún muni vakna næsta dag. Ekki svo mikið undanfarið en er misjafnt. Reynir að beita æðruleysi. Finnst verst að vera alltaf þreytt.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gaf góða sögu, sat kyrr í viðtali, nokkuð meyr.“

Um heilsufars- og sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„A var á endurhæfingarlífeyri vegna þunglyndis til að byrja með og hjá Virk í tæpt ár. Eftir 2 mánuði þar, í ágúst 2020, veiktist hún hins vegar af herpes zoster og upp úr því kom orkuleysi sem hefur ekki jafnað sig. Hun fór X ára í aðgerð á h.eyra vegna otosclerosis en segir að aðgerð hafa misheppnast. Eftir blöðrusigsaðgerð hefur hún ítrekað fengið sviða í blöðruna og gjarnan hvít blóðkorn í þvag. Í meðfylgjandi læknisvottorði kemur fram að -hún sé óvinnufær vegna þreytu, magnleysis og örmögnunar á köflum. Einnig eru dreifðir stoðkerfisverkir, þunglyndi, kvíði, heilaþoka og skert streitu- og áreitisþol. Ekki hefur fundist líkamleg orsök fyrir veikindum hennar.

Talið líklegast að um vefjagigt/ME sé að ræða ásamt þunglyndi og kvíða og sótt um hjá E þar sem hún hefur enn ekki komist að. A hefur verið í endurhæfingu á vegum VIRK síðan vorið 2020. [...] Hún hefur ekki sýnt nein batamerki á þessum tíma. Nú er endurhæfing talin fullreynd af hálfu VIRK-. Það sem háir henni mest er orkuleysi og hiti sem hún fær við áreynslu. Mælir sig á hverjum degi og fer í 37.7 til 37.9. Í meðfylgjandi vottorðum er minnst á áfallasögu. Við yfirferð á þessu voru það 2 aðgerðir (liðþófi og blöðrusig), gallsteinar, einelti í vinnu, slys hjá [...], handleggsbrot og svo [...]. [...] flutti tímabundið að heiman og loks sneri A sig á báðum ökklum og átti í því í nokkra mánuði. Gallsteinana segist hún hafa sjálf leyst upp med epsomsalti og olíum. Helstu greiningar: Þunglyndi F33; Kvíði F41.9; Orkuleysi/ lethargia F53. (Vefjagigt obs./ fibromyalgia/ ME M79.7) Lyf: Tekur engin lyf en talsvert af bætiefnum s.s.C, D og B12 vítamín, zink, magnesium, nutrilink, þaratöflur og acidophilus.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar á morgnana 09-10, vaknar yfirleitt alltaf þreytt. Verkefni dagsins eru ósköp lítil, hún er með venjulega rútinu og dagarnir allir eins. Eldar mat, sér um þvott og þrífur. Kaupir inn en þarf að forgangsraða verkefnum dagsins. Fer út að ganga í 20-30 mínútur á dag, reynir að ofgera sér ekki. Hugleiðir á hverjum degi. Ekki í sjúkraþjálfun. Sótt hefur verið um E og hjá taugasjúkdómalækni, en hún er ekki enn komin að. Félagsstörf eru engin. Hittir [...] en ekki marga þar fyrir utan, stundum hefur hún ekki orku í það. Áhugamál eru að hekla, gerir ekkert af því sem stendur. Les og hugleiðir, horfir á sjónvarp. Nýbyrjuð í heilun, mun fara vikulega eða á 2 vikna fresti, hálfs árs meðferðaráætlun. Fer seint að sofa, sefur í 6-7 tíma og er nátthrafn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af góflinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hún naut áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kærandi leggur áherslu á að það sé mat lækna að hún sé óvinnufær og óraunhæft sé að hún fari út á vinnumarkaðinn í fyrirséðri framtíð. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. ágúst 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir