Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 94/2021

Miðvikudaginn 6. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. nóvember 2020 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 1. nóvember 2019. Með ákvörðun, dags. 14. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Þann 12. febrúar 2020 var sú ákvörðun kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. mál nr. 76/2020. Með úrskurði úrskurðarnefndarinnar, dags. 2. september 2020, var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til mats á örorku að undangenginni læknisskoðun. Með örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 13. nóvember 2020, var kæranda metinn örorkulífeyrir og gildistími matsins var ákvarðaður frá 1. október 2019 til 31. mars 2023. Með beiðni 27. nóvember 2020 fór kærandi fram á rökstuðning Tryggingastofnunar fyrir framangreindri ákvörðun og var hann veittur með bréfi, dags. 7. desember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 1. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. apríl 2021, gerði kærandi athugasemdir við tafir Tryggingastofnunar ríkisins við að skila greinargerð. Með bréfi, dags. 30. apríl 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. maí 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda 4. maí 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. maí 2021. Viðbótargreinargerð, dags. 21. júní 2021, barst frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. júní 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að Tryggingastofnun hafi með bréfi, dags. 13. nóvember 2020, tilkynnt kæranda að hann uppfyllti skilyrði um örorkulífeyri og að upphafsdagur miðist við staðfestingu VIRK á að endurhæfing á vegum endurhæfingaraðilans hafi verið talin fullreynd.

Í bréfinu séu tilgreind fimm skjöl sem hafi legið til grundvallar ákvörðuninni. Í fjórum þessara málsgagna (umsókn, spurningalista, læknisvottorði og starfsgetumati) komi skýrt fram að kærandi hafi verið óvinnufær lengi, hið minnsta frá 1. janúar 2019. Kærandi hafi ekki séð fimmta skjalið, skoðunarskýrslu.

Fleiri gögn hafi legið fyrir í málinu og sé einkum bent á tvö læknabréf frá C. Þau séu „samtímagögn“ um færni kæranda og hið síðara fari saman um þá upphafsdagsetningu sem kærandi hafi sótt um, þ.e. 1. janúar 2019. Farið sé fram á að úrskurðarnefndin skoði þessi gögn, sem séu meðal gagna í fyrra kærumálinu, og endurskoði upphafsdagsetningu kærðrar ákvörðunar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 4. maí 2021, kemur fram að Tryggingastofnun hafi við ákvörðun á upphafstíma örorku borið að meta öll fyrirliggjandi gögn um heilsufar hans. Samkvæmt bréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. nóvember 2020, hafi það ekki verið gert. Í bréfi kæranda til stofnunarinnar, dags. 27. nóvember 2020, hafi hann meðal annars spurt hvers vegna læknisfræðileg gögn, sem hann hafi lagt fram hjá úrskurðarnefnd velferðarmála og sem stofnunin hafi í fórum sínum, hafi ekki verið höfð til hliðsjónar við mat á upphafsdegi örorku.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 7. desember 2020, hafi ekki verið vikið einu orði að þessu lykilatriði þó að um það hafi verið sérstaklega spurt. Þess vegna hafi kærandi þurft öðru sinni að kæra ákvörðun stofnunarinnar. Úrskurðarnefndin hafi óskað eftir greinargerð Tryggingastofnunar innan fjórtán daga frá dagsetningu bréfsins en henni hafi ekki verið skilað fyrr en eftir 60 daga, án þess þó að víkja að því orði hvers vegna fyrirliggjandi gögn hafi ekki verið notuð. Úr því að Tryggingastofnun virðist telja forsendur kærunnar vera allt aðrar en þær sem kærandi hafi talið sig hafa tilgreint, sé rétt að hann setji þær fram á eins skýran hátt og honum sé unnt.

Þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu, en Tryggingastofnun hafi ekki horft til við ákvörðun upphafsdags, séu læknabréf B á C, dags. 12. desember 2017, læknabréf D á C, dags. 16. janúar 2019, læknisvottorð E, dags. 23. nóvember 2019 og 5. júní 2020, (annað og þriðja vottorð hans af þremur). Þess sé óskað að úrskurðarnefndin taki mið af þessum tilgreindu gögnum sem kærandi hafi lagt fram í tengslum við kærumál nr. 76/2020.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. nóvember 2020, hafi eftirfarandi gögn verið talin upp sem hafi legið fyrir við matið, nánar tiltekið skoðunarskýrsla, dags. 13. nóvember 2020, starfsgetumat, dags. 12. september 2019, spurningalisti, dags. 1. nóvember 2019, umsókn, dags. 1. nóvember 2019, og læknisvottorð, dags. 16. september 2019. Þetta læknisvottorð E frá 16. september 2019 sé eldra en hin tvö sem ekki hafi verið lögð til grundvallar.

Farið sé fram á að úrskurðarnefndin meti hvort gögnin sem Tryggingastofnun hafi litið fram hjá við ákvörðun um upphafstíma örorku, séu nægilega ítarleg og skýr að jafna megi til örorkumats í þeim skilningi að hægt sé að byggja á þeim mat á örorku þó að ekki sé um eiginlegt, formbundið örorkumat að ræða.

Læknabréf B, dags. 12. desember 2017, vegna meðferðar á sömu stofnun, varpi enn fremur ljósi á margvíslegan færnivanda kæranda þegar á þeim tíma.

Tvö vottorð E séu ekki í sama skilningi samtímagögn en þar komi fram að kærandi hafi verið sjúklingur hans um árabil og að vandi hans hafi verið langvinnur.

Með greinargerð Tryggingastofnunar hafi fylgt skoðunarskýrsla F læknis. Kærandi hafi fyrst núna séð þetta skjal, skýrslan sé vönduð og sanngjörn og innhaldi mikilvægt læknisálit sem Tryggingastofnun taki ekki mið af í úrskurði sínum. Þar hafi læknirinn svarað spurningunni um það hve lengi hann telji að færni kæranda hafi verið svipuð og nú á þá leið að hún hafi verið svo í um tvö ár. Þetta svar skoðunarlæknisins hafi gefið stofnuninni beinlínis ástæðu til þess að miða upphafsdag örorku við 1. janúar 2019 eins og kærandi hafi sótt um og farið sé fram á í þessari kæru. Þess sé óskað að úrskurðarnefndin horfi til þess að F telji í skoðunarskýrslu að ástand kæranda hafa verið svipað í um tvö ár.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að kærandi hafi fengið fjórtán stig í líkamlega hluta staðalsins og sautján í andlega hlutanum. Reglugerð um örorkumat setji mun lægri þröskuld fyrir mati til 75% örorku. Þess sé óskað að úrskurðarnefndin taki afstöðu til þess hvort hin háa stigatala í örorkumati, eðli sjúkdómsins og fyrirliggjandi samtímagögn hefji það yfir skynsamlegan vafa að kærandi hafi þegar uppfyllt skilyrði 75% örorku 1. janúar 2019.

Varðandi málatilbúnað Tryggingastofnunar sé það að segja að stofnunin hafi tvívegis getað skýrt út hvers vegna framlögð málsögn hafi ekki verið höfð til hliðsjónar við mat á upphafstíma örorku. Í rökstuðningi stofnunarinnar, dags. 7. desember 2020, og í greinargerð, dags. 20. apríl 2021, séu engin svör við því að finna, enda látið sem ekki hafi verið spurt. Þá sé í þessum skjölum óviðunandi mótsagnir og rangfærslur.

Staðhæfingar í rökstuðningi og greinargerð Tryggingastofnunar séu í mótsögn hvor við aðra og að auki afar hæpnar, hvor fyrir sitt leyti. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar frá 7. desember 2020 segi:

„Örorkumatið er byggt á nýjum uppýsingum í læknisvottorði frá 16. 9.2019 og miðast því við næstu mánðarmót.“

Umrætt læknisvottorð hafi kærandi lagt fram með upphaflegri umsókn um örorkumat sem Tryggingastofnun hafi hafnað. Í endurskoðaðri greinargerð, dags. 15. maí 2020, hafi Tryggingastofnun haft þetta að segja um vottorð E.

„... ástæða til að nefna að í máli þessu sé upplýst að kærandi hefur verið til meðferðar hjá E, geðlækni en ekki hafa borist nánar upplýsingar um í hvernig sú meðferð fari fram...“

Í greinargerð, dags. 30. apríl 2021, sé gefin önnur skýring á ákvörðun á upphafsdegi örorku.

„Upphafstími örorkumatsins var eins og tilgreint var í örorkumatinu miðaður við staðfestingu Virk á að endurhæfing á vegum endurhæfingaraðilans teljist fullreynd. Staðfesting er dags. 15. september 2019 og upphafs örorkumats miðast við fyrst dag næsta mánaðar þar á eftir.“

Í rökstuðningnum miðast upphafstíminn við dagsetningu læknisvottorðs, sem stofnunin hafi áður lýst gallað, en í greinargerðinni hafi hann verið miðaður við starfsgetumat VIRK sem stofnun hafi tekið skýrt fram í máli nr. 76/2020 að væri ekki til þess bært að kveða úr um að endurhæfing væri fullreynd þó að endurhæfing hjá VIRK teldist hjá þeim vera fullreynd. Í rökstuðningnum frá 7. desember 2020 segi:

„Umsækjandi var talinn endurhæfanlegur á þessum tíma samanber umsókn hans um endurhæfingarlífeyri 5.8.2019 og læknisvottorð vegna endurhæfingar móttekið 5.7.2019.“

Kærandi hafi þegar svarað samvarandi fullyrðingu ítarlega í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar í máli nr. 76/2020. Kæranda og lækni hans hafi verið tjáð að ekki væri lengur hægt að sækja um örorkulífeyri án þess að sækja um endurhæfingarlífeyri fyrst. Umsóknin hafi leitt til starfshæfnimats hjá VIRK þar sem hann hafi ekki verið talinn endurhæfanlegur. Tryggingastofnun hafi ríka leiðbeiningarskyldu og ætti ekki að halda þekkingarleysi skjólstæðinga sinna gegn þeim. Það beri þó að virða við stofnunina að þessu sjónarmiði sé ekki lengur haldið fram í greinargerð, dags. 30. apríl 2021.

Kærandi hafi bent á að Tryggingastofnun hafi ekki virst hafa tekið mið af mati skoðunarlæknis á því hve lengi færni hans hafi verið svipuð því sem nú sé. Nú bregði svo við að örorkumat hafi verið afgreitt 13. nóvember 2020 sem sé sama dagsetning og á skoðunarskýrslu. Það sé mun skemmri málsmeðferðartími en kærandi eigi að venjast hjá stofnuninni. Á þessu sé engin önnur skynsamleg skýring en sú að þegar hafi legið fyrir ákvörðun um upphafsdag örorku svo að hægt væri að ljúka málinu um leið og skýrsla skoðunarlæknis bærist. Þannig hafi aðeins verið tekið til athugunar endanlegt álit hans á færniskerðingu en ekki á því hve lengi hún hafi varað.

Með því að stinga gögnum undir stól og svara ekki spurningum hverju það sæti, hafi Tryggingastofnun brotið gegn almennri rannsóknarreglu 38. gr. laga um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga og leiðbeiningarskyldu 7. gr. stjórnsýslulaga. Kærandi hafi kvartað undan brotum Tryggingastofnunar gegn sömu lagagreinum í kærumáli nr. 76/2020 en í því máli hafi, líkt og nú, verið alvarlegar rangfærslur í málsgögnum Tryggingastofnunar. Stofnunin hafi beðist afsökunar á þeim í viðbótargreinargerð og hafi verið sjálfsagt að taka það til greina. Kærandi hafi haldið að nú mætti hann búast við vandaðri málsmeðferð af hálfu stofnunarinnar en því hafi ekki verið að heilsa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram kærð sé ákvörðun um upphafstíma 75% örorkumats.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 1. nóvember 2019. Með örorkumati, dags. 14. nóvember 2019, hafi honum verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið felld úr gildi í kærumáli nr. [76/2020] og hafi málinu verið vísað til Tryggingastofnunar til mats á örorku kæranda. Með örorkumati, dags. 13. nóvember 2020, hafi verið samþykkt 75% örorkumat fyrir tímabilið 1. október 2019 til 31. mars 2023. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 7. desember 2020 sem hafi verið veittur 27. desember 2020.

Í málinu liggi fyrir þau gögn sem lögð hafi verið fram í kærumáli nr. [76/2020], úrskurður í málinu og skoðunarskýrsla, dags. 13. nóvember 2020.

Í kærumáli nr. [76/2020] hafi úrskurðarnefnd velferðarmála komist að þeirri niðurstöðu að starfsendurhæfing væri ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda væri háttað. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkumat hafi verið felld úr gildi og hafi málinu verið vísað til stofnunarinnar til mats á örorku kæranda. Í framhaldinu hafi farið fram skoðun vegna örorkumats og hafi kærandi fengið fjórtán stig í líkamlega hluta staðalsins og sautján stig í andlega hluta staðalsins. Það nægi til 75% örorkumats og hafi því með örorkumati, dags. 13. nóvember 2020, verið samþykkt 75% örorkumat fyrir tímabilið 1. október 2019 til 31. mars 2023.

Eins og tilgreint hafi verið í örorkumatinu hafi upphafstími örorkumatsins verið miðaður við staðfestingu VIRK á að endurhæfing á vegum endurhæfingaraðilans hafi verið talin fullreynd. Staðfesting hafi verið dagsett 15. september 2019 og hafi upphaf örorkumats verið miðað við fyrsta dag næsta mánaðar þar á eftir.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að miða upphafstíma örorkumats við staðfestingu á að endurhæfing sé ekki raunhæf að sinni, hafi verið rétt ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. júní 2021, segi varðandi athugasemdir um málatilbúnað stofnunarinnar að það sé rétt hjá kæranda að í greinargerð, dags. 30. apríl 2021, hafi verið misritanir og að beðist sé velvirðingar á því.

Í sambandi við að í bréfi Tryggingastofnunar frá 13. nóvember 2020 hafi vantað tilvísun í gögn, sé athygli vakin á því að bréfið sé staðlað bréf um samþykkt á örorkumati þar sem upptalning á gögnum málsins sé fengin úr skráningu á gögnum sem hafi borist með umsókn, þ.e. þetta sé fyrir fram uppsett bréf þar sem upptalning á gögnum komi sjálfkrafa úr tölvukerfi Tryggingastofnunar. Það að í bréfi hafi ekki verið talin upp öll þau gögn sem kærandi telji að átt hafi að koma fram í upptalningunni þýði ekki að öll gögn hafi ekki verið skoðuð. Bent sé á að umrædd gögn hafi verið lögð fram í kærumáli nr. 76/2020 sem farið hafi verið yfir áður en ákvörðun um upphafstíma örorkumatsins hafi verið tekin.

Varðandi læknisvottorð E hafi með orðalagi Tryggingastofnunar í greinargerð, dags. 15. maí 2020, ekki verið að vefengja þá meðferð heldur hafi þar ætlunin verið að upplýsa að nánari upplýsingar um þá meðferð sem kærandi hafi verið í hjá geðlækninum, til dæmis yfirlit yfir það hversu oft hann hafi mætt í tíma, hafi getað verið grundvöllur fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris, enda hafi stofnunin talið að gögn málsins hafi gefið til kynna að endurhæfing væri ekki fullreynd og að eðlilegra væri að kærandi myndi sækja um endurhæfingarlífeyri frekar en örorkulífeyri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi í kærumáli nr. 76/2020 fellt úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd og hafi vísað málinu til stofnunarinnar til mats á örorku kæranda. Við ákvörðun um upphaf örorkumats hafi verið miðað við þá dagsetningu sem stofnunin hafi talið mögulegt að miða, þ.e. miðað við fyrirliggjandi gögn og eftir að úrskurðarnefndin hafði ákveðið að taka ekki til greina sjónarmið Tryggingastofnunar um að í raun væri endurhæfing enn í gangi og að örorkumat væri ekki tímabært. Þau gögn sem hér um ræði hafi verið öll þau gögn sem kærandi hafði framvísað hjá Tryggingastofnun og í kærumáli nr. 76/2020 ásamt úrskurði í því máli og skýrslu skoðunarlæknis.

Hvað varði fullyrðingu kæranda um að Tryggingastofnun hafi brotið gegn almennri rannsóknarreglu 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, leiðbeiningarskyldu 37. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. stjórnsýslulaga, skuli á það bent að það að stofnunin hafi talið eftir yfirferð á gögnum sem borist hafi með umsókn kæranda um örorkumat að endurhæfing væri ekki fullreynd og hafi leiðbeint honum um að sækja um endurhæfingarlífeyri. Vísað sé á bug fullyrðingu kæranda um að brotið hafi verið gegn þessum lagaákvæðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. nóvember 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. október 2019 til 31. mars 2023. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður frá 1. janúar 2019.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Samkvæmt 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 2. málsl. 13. gr. og 1. mgr. 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, getur einstaklingur ekki fengið bæði örorkulífeyri og endurhæfingarlífeyri greiddan á sama tíma. Þá kemur fram í 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er heimilt að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris, sbr. 3. mgr. 7. gr. sömu laga um félagslega aðstoð.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Þegar úrskurðarnefndin metur hvort skilyrði örorku séu uppfyllt aftur í tímann horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum geta veikindi eða fötlun verið þess eðlis að hún sé hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn, svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku þó svo að eiginlegt formbundið mat hafi ekki farið fram.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 13. nóvember 2020, og upphafstími matsins var ákvarðaður frá 1. október 2019. Áður hafði kærandi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. janúar 2019 með umsókn, dags. 14. nóvember 2019, sem Tryggingastofnun synjaði á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 76/2020. Úrskurðarnefndin felldi úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur þar sem að mati nefndarinnar var starfsendurhæfing ekki raunhæf að sinni og var málinu vísað aftur til stofnunarinnar til mats á örorku með úrskurði, dags. 2. september 2020. Örorkumatið er byggt á skoðunarskýrslu F læknis, dags. 11. nóvember 2020, þar sem kærandi hlaut 14 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins en 17 stig í andlega hluta staðalsins.

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skýrslunni:

„Endurhæfing: Verið í sjúkraþjálfun, geðlæknis meðferð,(E) var í C, í tví gang, ekki metinn hæfur til meðferðar hjá Virk.“

Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og hún sé nú í tvö ár.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E geðlæknis, dags. 16. september 2019, þar sem fram kemur að kærandi hafi verið óvinnufær frá áramótum 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Mixed anxiety and depressive disorder

Sleep disorder, unspecified

Höfuðverkur“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Löng saga um þunglyndi og kvíða, svefnvandamál, stoðkerfisvanda. Hefur sig ekki í gang á daginn, liggur fyrir. […] frestunarárátta, á erfitt með að halda vinnu vegna þessa. Dettur reglulega niður í alvarlegt þunglyndi og liggur þá […] nokkra daga. Þessi vandamál hafa farið stigversnandi síðustu árin þrátt fyrir meðferð. Mikil svefnvandamál sem […] einna helst svefnsýki eða narkólepsíu þar sem hann sofnar þar sem hann er staddur. Sendur í VIRK en hafnað á þeim forsendum að ekki sé hægt að bjóða honum uppá neina viðeigandi endurhæfingu.“

Einnig liggur fyrir læknabréf E, dags. 23. nóvember 2019, þar segir:

„Ég skrifaði fyrir nokkrum vikum vottorð vegna umsóknar um örorku fyrir ofanskráðan. A hefur verið sjúklingur minn um árabil vegna margvíslegra vandamála.

Hann er þunglyndur og kvíðinn og með mikil svefnvandamál. Hann sofnar seint og vaknar ekki fyrr en komið er fram á dag auk þess sem hann sofnar á daginn hvar sem hann er staddur. A er auk þess með mikil stoðkerfisvandamál. [...] Reynt hefur verið að meðhöndla hann með sjúkraþjálfun, þunglyndislyfjum, verkjalyfjum og örvandi lyfjum en árangurinn hefur ekki skilað fullnægjandi árangri. A á sér að baki alvarlega áfallasögu sem varð til þess að hann var lagður inn á geðdeild árið X. Hann hefur æ síðan fengist við afleiðingar þessa áfalls.

[...] Þessi veikindi gerðu það að verkum að hann hefur verið meira og minna óvinnufær um árabil. Honum gengur illa að einbeita sér og skipuleggja sig. Hann er alltaf kvíðinn og haldinn króniskri frestunaráráttu og ótta við kröfur daglegs lífs. [...]

Ég sendi umsókn í VIRK en eftir viðtök við A, fundi og yfirvegun, komust menn að þeirri niðurstöðu að ekki væri fýsilegur kostur að endurhæfa hann. Fékk hann þann úrskurð „Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði.“ sjá vottorð frá VIRK) Af þessum ástæðum afréð ég að senda beiðni um örorku til tveggja ára fyrir þennan óvinnufæra mann.

Þeirri beiðni var hafnað og bent á endurhæfingarlífeyri og einhver úrræði í þeim geira. Ég leyfi mér að fara þess á leið við TR að sá úrskurður verði endurskoðaður enda tel ég að A sé alveg óvinnufær og ég sé ekki í fljótu bragði hvaða endurhæfingarúrræði gætu komið að haldi. [...] Auk þess má nefna að A hefur í tvígang verið í endurhæfingu hjá C.

[...]“

Með umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri fylgdi læknisvottorð E, dags. 1. júlí 2019. Þar koma fram sjúkdómsgreiningarnar „mixed anxiety and depressive disorder“ og „somnolence“. Um tildrög, gang og einkenni sjúkdóms segir:

„[...] sem ég hef hitt reglulega um margra ára skeið. MJög kvíðinn og spenntur og mikiul frestunarárátta. Kemur litlu sem engu verk lengur. Segist hladinn lamandi kvíða sem gerir honum erfitt fyrir. Auk þess með mikil einkenni frá stoðkerfi sem talin eru stafa af vefjagikt. Kvartar undanm höfuðverk. Er a.ö.l. mjög hæfileikaríkur maður [...]. Ræður engan veginn við að vinna lengur. Miklar afkomuáhyggjur og vandi.“

Í tillögu um meðferð í læknisvottorðinu er greint frá því að kærandi sé að fara í VIRK.

Í læknisvottorði E, dags. 5. júní 2020, segir meðal annars:

„A hefur verið sjúklingur minn um árabil eins og fram kemur í fyrri vottorðum mínum þar að lútandi. Hann hefur komið reglulega til mín í viðtöl og fengið hefðbundna viðtalsmeðferð auk lyfja. Höfuðáhersla hefur verið lögð á gömul og ný áföll og skerta færni kæranda að lifa eðlilegu lífi. Hann vaknar ekki á morgnana og hefur sig ekki af stað útí daginn. Hefur ítrekað misst af tímum hjá mér vegna þessa og ekki mætt í tíma hjá sjúkraþjálfurum sem búið var að panta. A er með alvarlegan adhd sjúkdóm sem við erum að meðhöndla með Elvanse og Wellbutrin. Áður vorum við búin að prófa ssri lyf auk amfetamíns. Hann hefur fengið leiðbeiningar um daglegar gönguferðir og ég hef fylgt því eftir.

Þrátt fyrir þessa meðferð hefur A gengið illa að ná eðlilegum takti í lífið og heldur áfram að missa úr tíma sem hann heldur að stafi af miklum kvíða og adhd einkennum. Hann er að kljást við alvarlegt þunglyndi sem lýsir sér í frumkvæðisleysi og athafnaleysi. Ég hef litið svo á að hann hafi komplex áfallastreituröskun. Þetta má rekja til gamalla áfalla sem hafa mótað líf A frá æskuárum og alvarlegs áfalls sem hann varð fyrir um [...] auk annarra áfalla sem upp hafa komið.

Að mínu mati er A algjörlega óvinnufær og frekari endurhæfing er ólíkleg til að skila einhverjum árangri.“

Í vottorðinu er tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„F321 – Moderate depressive episode“

„F900 – Disturbance of activity and attention“

„Komplex traumatic stress disorder“

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 15. september 2019, kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd. Í samantekt og áliti starfsendurhæfingarmatsins segir meðal annars:

„M.ö.o. mikil einkenni og ljóst að einstaklingur er langt frá vinnumarkaði. M.t.t. þess er starfsendurhæfing ekki raunhæf á þessum tímapunkti og mikilvægt að ná meiri stöðugleika m.t.t. einkenna hans. Mælt er með áframhaldandi eftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Er á biðlista yfir greiningu á vefjagigt hjá G. Einnig mætti að áliti undirritaðra íhuga tilvísun á verkjasvið H vegna versnandi stoðkerfiseinkenna.

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Meðal gagna málsins liggja einnig fyrir tvö læknabréf frá C. Annars vegar bréf, dags. 12. desember 2017, þar sem er greint frá dvöl kæranda á tímabilinu 30. október 2017 til 4. desember 2017 og hins vegar bréf, dags. 24. janúar 2019, þar sem greint er frá dvöl kæranda á tímabilinu 4. til 18. desember 2018 og 2. janúar til 16. janúar 2019.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með flestar athafnir daglegs lífs, meðal annars vegna áfallastreitu, þunglyndis, kvíða, stoðkerfisvanda, kæfisvefns og meltingarvanda. Þá sé hann einnig greindur með ADHD. Kærandi svarar spurningum um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og nefnir hann þar áföll, þunglyndi, kvíða og streitu.

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. nóvember 2020, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. október 2019. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður frá 1. janúar 2019.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Ljóst er að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram þann 11. nóvember 2020. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. október 2019, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að fram kemur í niðurstöðu VIRK starfsendurhæfingarmats, dags. 15. september 2019, að kærandi sé óvinnufær og að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf á þeim tímapunkti. Fyrir liggur að veikindi kæranda eru þess eðlis að þau eru breytileg frá einum tíma til annars. Að teknu tilliti til þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að gögn málsins staðfesti ekki með fullnægjandi hætti að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrir þann tíma sem Tryggingastofnun miðar við.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. nóvember 2020 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir