Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 110/2024

Miðvikudaginn 29. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 2. mars 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála drátt á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 18. mars 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. mars 2024. Með bréfi, dags. 6. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá lögmanni kæranda, dags. 12. mars 2024, og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. mars 2024. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. mars 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. mars 2024. Með tölvupósti þann 27. mars 2024 tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands úrskurðarnefndinni að stofnunin hefði tekið afstöðu til bótaskyldu í máli kæranda og ákvörðunin birt honum þann dag. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 1. apríl 2024, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 4. apríl 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðað verði að óhæfileg töf hafi orðið á afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og að stofnunin verði knúin til að leggja fram þau gögn sem aflað hafi verið.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið að reyna með ýmsu móti að fá upplýsingar hjá Sjúkratryggingum Íslands um hvar málið væri statt hjá stofnuninni. Seinast hafi verið spurst fyrir um málið þann 5. febrúar 2024 og þá hafi komið svar á þá leið að málið hafi ekki borist til stofnunarinnar.

Kærandi bendi á að málið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands þann 18. mars 2022. Eitt bréf hafi borist frá stofnuninni um að kærandi hafi einnig leitað til C læknis. Sjúkratryggingum Íslands hafi verið bent á að kærandi hafi aðallega verið hjá Landspítalanum vegna þess sjúkdóms sem hafi hrjáð hana.

Kærandi telji að einhverjir meinbugir hafi verið á afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og dregist hafi óhæfilega að afgreiða málið. Úrskurðarnefnd velferðarmála verði að taka málið til úrskurðar og meta hvort málið hafi dregist óhæfilega. Reynist svo vera verði nefndin að beita sér fyrir því að fundin verði lausn á afgreiðslu mála hjá Sjúkratryggingum Íslands og athuga hver ástæða tafarinnar sé.

Í viðbót við kæru, dags. 12. mars 2024, segir að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á þessu máli sé aðfinnsluverð og furðuleg. Fyrirspurnum lögmanns kæranda hafi verið svarað á þann veg að málið væri ekki hjá Sjúkratryggingum Íslands og það heyrði undir tryggingafélög. Síðan eftir að óhæfilegar tafir á afgreiðslu málsins hafi verið kærðar til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi komið tilkynning um að málið færi fyrir fagteymi í mánuðinum.

Í sjúkraskrá C komi fram að hann reyni að sjúkdómsgreina kæranda og virðist ekki telja aðgerð vænlegan kost og að verði aðgerð gerð verði að skýra sjúklingnum frá hvaða þýðingu aðgerðin hefði, þ.e. að ekki væri víst um árangur og að slíkar aðgerðir væru mjög vandasamar.

Einnig væri ljóst samkvæmt sjúkraskrá Landspítala að kærandi hafi gengist undir aðgerð á Landspítala þann X, að því er virðist hjá D yfirlækni æðaskurðlækninga. Samkvæmt sjúkraskránni hafi verið um verulega mikla aðgerð að ræða þar sem skorið hafi verið fyrir ofan og neðan hné, sem taki langan tíma. Ekki verði séð samkvæmt sjúkraskránni að aðgerðin hafi verið undirbúin með einhverjum viðræðum við kæranda. Eins og fram komi í sjúkraskránni sjálfri virðist aðgerðin ekki hafa verið vel undirbúin. Ekki komi vel fram hverjir hafi staðið að aðgerðinni.

Ljóst sé af sjúkraskrá Landspítala að sýking hafi orðið í skurðsárinu og kærandi hafi verið stöðugt í einhverjum skoðunum og viðbótaraðgerðum þar til hún hafi verið aflimuð.

Samkvæmt greinargerð kæranda hafi hún fyrst leitað til E heimilislæknis vegna vandamála í fætinum. Hún hafi síðan farið til útlanda og leitað aftur til lækna hér á landi á árinu X og hafi þá verið beint til C æðaskurðlæknis, sem hafi sent kæranda á Landspítalann. Hún hafi síðan farið beint í aðgerð á Landspítalanum í X. Hún hafi verið kölluð þangað og farið beint í aðgerð án nokkurra forskoðana eða rannsóknar og án nokkurs undirbúnings. Aðgerðin hafi misheppnast fullkomlega.

Fram komi í greinargerð kæranda að læknirinn sem hafi gert aðgerðina heiti F en það komi ekki fram í sjúkraskránni þann X og ekki fyrr en síðar með óljósum hætti. Fram komi í greinargerð kæranda að þessi sami læknir hafi síðan reynt að græða æð úr hinum fæti kæranda í veika fótinn og síðan gerviæð. Allt hafi hins vegar farið úrskeiðis. Erfitt sé að lesa úr þessu í sjúkraskránni en það krefjist ákveðinnar rannsóknar.

Varðandi skilaboðið sem loksins hafi komið frá Sjúkratryggingum Íslands um að von væri til að fagteymið kæmi saman í þessum mánuði vegna málsins sé bent á að þá liggi að öllum líkindum fyrir svokölluð greinargerð meðferðaraðila og álit læknis.

Þessi tvö gögn hafi kærandi ekki fengið og hafi ekki nokkra hugmynd um. Kærandi hafi síðan að loknum fundi fagteymis, sem tjónþolar fái aldrei upplýsingar um hverjir skipa, fengið annaðhvort tilkynningu um að ekki sé fallist á bótaskyldu, sem sé algengast, eða tilkynningu um að mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar fari fram og þörf sé frekari gagna, sem kærandi sé þá beðinn um að afla.

Ljóst sé samkvæmt því sem fyrir liggi í málinu að það hafi tafist óhæfilega og einnig að grundvallarreglur stjórnsýsluréttarins, svo sem andmælareglan, séu brotnar. Síðan sé spurning um hæfisreglur stjórnsýsluréttarins en ekki sé upplýst um nafn þess læknis sem álits sé leitað hjá eða hverjir skipi fagteymið.

Lögmaður kæranda taki fram að afgreiðsla þessara mála hjá Sjúkratryggingum Íslands sé hjúpuð ákveðnum leyndardómum. Erfitt sé að fara með mál þessi fyrir dóm og ná þeim upp úr þeim gljúfrum og festingum sem málin hafi verið sett í hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Eins og framkvæmdin sé hjá Sjúkratryggingum Íslands í þessum málum þá virðist réttindi sjúklinga vera verri samkvæmt lögum nr. 111/2000 en sé strax farið með mál fyrir dóm samkvæmt skaðabótareglunni, þ.e. reglunni um sérfræðiábyrgð.

Flestir sjúklingar kjósi hins vegar þessa framkvæmd vegna ákvæða 7. gr. laga nr. 111/2000 og einnig vegna þess að þessi framkvæmd eigi að vera kostnaðarminni fyrir sjúklinga. Hins vegar virðist ekki vera um hlutlausa framkvæmd að ræða og að réttindi sjúklinga séu fyrir borð borin.

Kærandi vísi til þess varðandi ofangreint að samkvæmt lögum nr. 70/1996 hvíli verulega þungar skyldu á ríkisstarfsmönnum varðandi framkvæmd starfa þeirra og refsivert sé ef ríkisstarfsmenn halli réttindum þegnanna, sbr. 139. gr. almennra hegningarlaga. Hér sé því um alvarlegt mál að ræða.

Kærandi vonist til að mál hennar verði afgreitt af úrskurðarnefndinni eins fljótt að kostur sé. Þá verði Sjúkratryggingar Íslands knúnar til að leggja fram þau gögn sem aflað hafi verið. Ekki verði látið nægja að Sjúkratryggingar Íslands geti vísað til ákveðinna gagna um framkvæmd málsins án þess að leggja gögnin fram. Málið hafi tafist óhæfilega hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi sagst hafa móttekið tilkynningu kæranda þann 18. mars 2022. Það hafi ekki verið fyrr en þremur mánuðum seinna sem lögmaður kæranda hafi fengið tilkynningu um að málið hafi verið tekið til afgreiðslu. Reyndar segi í bréfinu frá 27. maí 2022 að málið heyri ekki undir Sjúkratryggingar Íslands eða þannig megi skilja bréfið.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram að gagnaöflun hafi ekki verið lokið fyrr en 23. desember 2022. Það komi einnig fram að loksins þann 25. ágúst 2023 hafi málið verið sent lækni til mats og álitsgerðar. Þannig sé ljóst að það hafi liðið átta mánuðir þar til eitthvað hafi verið gert í málinu eftir að gagnaöflun hafi verið lokið.

Í greinargerðinni komi fram að læknirinn, sem sé ekki nafngreindur, hafi lokið athugun sinni þann 10. október 2023 og málinu hafi verið úthlutað til lögfræðings þann 19. febrúar 2024. Þannig líði fjórir mánuðir frá því að læknirinn hafi gefið álit sitt þangað til málinu hafi verið úthlutað til lögfræðings.

Þannig sé ljóst að samtals 15 mánuðir líði án þess að nokkuð hafi verið unnið í málinu eða tæplega eitt og hálft ár.

Kærandi byggi á að málið hafi tafist óhæfilega í skilningi stjórnsýsluréttar. Ljóst sé að taka þurfi starfshætti Sjúkratrygginga Íslands til skoðunar. Þessi seinagangur megi ekki viðgangast í svo mikilvægum málaflokki.

Kærandi vísi til meginreglu stjórnsýsluréttarins um málshraða stjórnsýslumála. Einnig bendi kærandi á lögmætisregluna, andmælaréttinn og rannsóknarregluna.

Þá mótmæli lögmaður kæranda því að hafa fengið þau skilaboð sem tilgreind séu í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Ekki liggi fyrir fullgildar sannanir um að lögmanninum hafi borist umrædd gögn.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafi ekki verið afgreidd. Umsóknin hafi verið móttökustimpluð hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 18. mars 2022.

Þann 27. maí 2022 hafi Sjúkratryggingar Íslands sent bréf til lögmanns kæranda þar sem fram hafi komið að umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu væri móttekin ásamt því að gerð hafi verið grein fyrir málsmeðferð hjá stofnuninni. Samdægurs hafi Sjúkratryggingar Íslands sent beiðni um gögn á Landspítala, annars vegar greinargerð meðferðaraðila og hins vegar afrit af færslum úr sjúkraskrá kæranda. Einnig hafi verið óskað eftir sjúkraskrárgögnum frá G og C lækni hjá H. Afrit af færslum úr sjúkraskrá frá Landspítala hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 11. júlí 2022 og greinargerð meðferðaraðila þann 1. júlí 2022. Umbeðin gögn frá H hafi borist þann 13. júní 2022 og G þann 23. desember 2022. Þegar umbeðin gögn hafi borist hafi gagnaöflun verið lokið og þann 25. ágúst 2023 hafi mál kæranda verið sent til læknis til yfirferðar. Læknir hafi skilað minnisblaði vegna málsins þann 10. október 2023 og í framhaldi eða þann 19. febrúar 2024 hafi málinu verið úthlutað til lögfræðings og málið tekið fyrir á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands, sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar þann 7. mars 2024.

Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga komi fram að ákvarðanir í málum skuli teknar svo fljótt sem unnt sé. Í 4. mgr. 9. gr. segi að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verði kærð til. Við mat á því hvenær telja beri að mál hafi dregist óhæfilega beri að líta til þess hve langan tíma afgreiðsla sambærilegra mála taki almennt.

Fram kemur að umsóknir um bætur úr sjúklingatryggingu hafi verið á bilinu 188–242 talsins ár hvert. Hver umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu krefjist mikillar vinnu, gagnaöflunar, rannsóknar lækna og lögfræðinga og ritunar ákvörðunar. Velta þurfi við öllum steinum svo mál teljist rannsakað með fullnægjandi hætti. Því miður sé það svo að málsmeðferðartími sé almennt langur þegar komi að umsóknum um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Algengt sé að hann sé á bilinu 6–24 mánuðir. Komi það bæði til af því að málsmeðferðin krefjist mikillar ítarlegrar rannsóknarvinnu og af því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki haft úr nægu starfsfólki að spila til þess að hafa tök á því að vinna málin hraðar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á að mál kæranda hafi dregist óhóflega. Fyrir liggi að umsókn kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 18. mars 2022. Í kjölfarið hafi gagnaöflun byrjað, sem hafi tekið rúmlega átta mánuði. Telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að gagnaöflun geti tekið langan tíma og velti það á þeim heilbrigðisstofnunum sem kallað sé eftir gögnum frá, hversu fljótt gögn berist til Sjúkratrygginga Íslands. Reynt sé eftir fremsta megni að ýta á eftir því að gögnin berist, með ítrekunum, en engu að síður geti oft verið talsverð bið eftir gögnum. Þegar gagnaöflun ljúki séu málin send til yfirferðar læknis og séu málin send til læknis í þeirri röð sem þau berast og fari biðin eftir fjölda þeirra mála sem bíði þess að vera yfirfarin af lækni. Rúmlega átta mánuðum eftir að gagnaöflun hafi lokið hafi mál kæranda verið sent til yfirferðar læknis og tæpum tveimur mánuðum síðar hafi hann skilað minnisblaði vegna málsins. Þá hafi mál kæranda verið tekið fyrir á fundi fagteymis þann 7. mars 2024, tæpum fimm mánuðum eftir að minnisblað læknis hafi legið fyrir. Þessi fimm mánaða bið skýrist af því að mörg mál bíði eftir afgreiðslu og séu þau tekin fyrir í þeirri röð sem þau berist. Mál í sjúklingatryggingu séu misjöfn og geti verið mikill munur á umfangi þeirra. Sjúkratryggingar Íslands hafi litið svo á að rétt sé að afgreiða þau mál sem taka þurfi fyrir fund fagteymis í þeirri röð sem þau berist, óháð umfangi málsins. Að sjálfsögðu sé reynt að ljúka einföldum málum þar sem málsatvik séu mjög skýr, hratt. Mál kæranda sé efnislega ekki einfalt og hafi því verið metið nauðsynlegt að taka málið fyrir á fundi fagteymis svo unnt væri að taka ákvörðun um bótarétt sem stæðist kröfu stjórnsýslulaga um fullnægjandi rannsókn og rökstuðning. Ákvörðun um bótaskyldu sé tekin á fundi fagteymisins, sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands, þar sem minnisblað læknis sé haft til hliðsjónar ásamt öðrum gögnum málsins. Mál kæranda sé nú hjá lögfræðingi Sjúkratrygginga Íslands sem vinni að ákvörðun sem verði gefin út á allra næstu dögum. Að mati stofnunarinnar hafi mál kæranda því ekki dregist óhóflega hjá stofnuninni og sé í samræmi við afgreiðslu sambærilegra mála. Þó sé ljóst að málshraði mála hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi lengst á undanförnum árum. Það sé vegna þess að umsóknum hafi fjölgað án þess að stöðugildum hafi fjölgað samhliða fjölgun mála.

Í kæru komi fram að lögmaður kæranda hafi með ýmsu móti reynt að fá upplýsingar hjá Sjúkratryggingum Íslands um hvar málið væri statt hjá stofnuninni. Seinast hafi verið spurst fyrir um málið þann 5. febrúar 2024 og þá hafi komið svar á þá leið að málið hafi ekki borist til stofnunarinnar. Á þetta geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist og vilji benda á að stofnuninni hafi borist tvö erindi frá lögmanni kæranda með fyrirspurn um stöðu máls kæranda. Þeim ásamt öðrum fyrirspurnum lögmanns hafi verið svarað.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist erindi frá kæranda þann 3. apríl 2023 stílað á forstjóra stofnunarinnar og hafi verið því svarað með tölvupósti til lögmanns þann 18. apríl 2023, þar sem fram hafi komið:

„Með vísan til bréfs þíns vegna umbj. þíns [kæranda]. Staðan í málinu er þannig að málið er farið til læknis hjá okkur sem skoðar málið (læknismeðferðina) og síðan fer málið fyrir fund fagteymis í sjúklingatryggingu sem tekur ákvörðun um bótaskyldu í málinu. Því miður þá getur enn verið töluverð bið eftir niðurstöðu hjá okkur þar sem málafjöldinn er mikill hjá stofnunni. Ef niðurstaða SÍ verður að um bótaskyldu sé að ræða, þá munum við kalla umbj. þinn í mat hjá matslækni sem metur líkamlegar afleiðingar tjónsins til miskastiga.“

Í einu fylgiskjali kæru sé að finna afrit af tölvupóstsamskiptum lögmanns við sjúkratryggingar, hins vegar sé þar ekki að finna fyrirspurn lögmanns enda hafi engin fyrirspurn borist frá lögmanni í umrætt sinn. Í viðhengi með umræddum tölvupósti hafi verið að finna afrit af fyrirspurn sem lögmanni hafi borist frá aðila sem sé óviðkomandi þessu máli sem hér um ræði, þar sem spurt hafi verið hvort lögmaður teldi að í máli hans væri grundvöllur fyrir skaðabótamáli, ásamt málavöxtum. Ljóst sé því að umrætt fylgiskjal eigi ekkert erindi í kæru. Þessum tölvupósti hafi verið svarað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands þann 1. mars 2024 á eftirfarandi hátt:

„Því miður höfum við ekkert að gera við þessa fyrirspurn til þín. Ekki hefur borist neitt mál vegna þessa til okkar. Viðkomandi þarf að sækja um hjá okkur ef við eigum að skoða málið, en af þessu virðist líkur á að þetta tilheyri frekar tryggingafélagi.“

Þessum tölvupósti hafi lögmaður svarað með spurningunni „hvað heitir tjónþolinn”. Því hafi verið svarað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands þann 4. mars 2024, að tjónþoli væri kærandi en um misskilning hafi verið að ræða vegna þess að Sjúkratryggingum Íslands hafi stuttu áður borist tölvupóstur frá lögmanni kæranda sem hafi innihaldið viðhengi með fyrirspurn um mál kæranda. Rétt sé að benda á að hætt sé við því að tölvupóstar frá lögmanni kæranda valdi misskilningi, þar sem þeir innihaldi einungis viðhengi án innihalds eða yfirskriftar. Þar af leiðandi sé erfitt að greina þá í sundur þegar tölvupósti hafi verið svarað án viðhengis.

Eins og fyrr segi sé því haldið fram í kæru að seinast hafi verið spurt fyrir um málið þann 5. febrúar 2024. Sjúkratryggingum Íslands hafi borist tveir tölvupóstar frá lögmanni kæranda þann 29. febrúar 2024 og í viðhengi þeirra beggja hafi verið að finna bréf dagsett 5. febrúar 2023 þar sem spurst hafi verið fyrir um hvar mál kæranda væri statt og hafi því verið svarað með tölvupósti til lögmanns þann 5. mars [2024], þar sem fram hafi komið:

„Með vísan til bréfs þíns þar sem óskað er eftir upplýsingum um hvar mál umbj. þíns, málsnúmer Sj. 2621, er statt hjá SÍ. Málið verður tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu í þessum mánuði.“

Lögmaður kæranda hafi því fengið nákvæmar upplýsingar um það hvar mál kæranda væri statt í þau skipti sem hann spurðist fyrir um þau.

Þann 13. mars 2024 hafi stofnuninni borist viðbótargögn frá kæranda vegna kærumálsins. Þar hafi komið fram efnislegar athugasemdir um málið. Afgreiðslu málsins sé ekki lokið og því hafi afstaða stofnunarinnar ekki komið fram. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því kæruheimild vegna efnislegrar niðurstöðu ekki til staðar enda liggi stjórnvaldsákvörðun ekki fyrir, sbr. 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Varðandi athugasemdir kæranda um að hann hafi ekki fengið afrit af ákveðnum gögnum málsins og andmælaréttur hans hafi þannig verið brotinn, þá geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist á það. Í umsóknareyðublaði stofnunarinnar og bréfi sem sent hafi verið á lögmann kæranda, dags. 27. maí 2022, þar sem fram hafi komið að umsókn væri móttekin, séu að finna upplýsingar um heimild kæranda til að óska eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem er á málsmeðferðartímanum. Eins og fyrr segi hafi stofnuninni borist viðbótargögn frá kæranda þann 13. mars 2024 og hafi greinagerð meðferðaraðila verið birt í gagnagátt lögmanns þann 18. mars 2024.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu sem barst Sjúkratryggingum Íslands 18. mars 2022. Afgreiðsla málsins er kærð á grundvelli 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 18. mars 2022. Aflað var gagna frá Landspítala, G og H og höfðu öll gögn borist 23. desember 2022 og var þá gagnaöflun lokið. Þann 25. ágúst 2023 var málið sent lækni til yfirferðar og skilaði hann minnisblaði þann 10. október 2023. Þann 19. febrúar 2024 var málinu úthlutað til lögfræðings og málið fór á fund fagteymis Sjúkratrygginga Íslands þann 7. mars 2024. Fagteymið er skipað læknum og lögfræðingum stofnunarinnar og tekur ákvörðun um bótaskyldu. Ákvörðun var birt kæranda 27. mars 2024.

Samkvæmt því, sem rakið hefur verið hér að framan bárust sjúkraskrárgögn frá H tæplega þremur mánuðum eftir að umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands, greinargerð meðferðaraðila barst stofnuninni þegar þrír og hálfur mánuður var liðinn frá umsókn, sjúkraskrá barst frá Landspítala tæplega fjórum mánuðum eftir umsókn og sjúkraskrárgögn frá G bárust þegar liðnir voru rúmlega níu mánuðir frá umsókn. Ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands hafi ítrekað beiðni um gögn þrátt fyrir þann langa tíma sem leið frá því að beiðni var send um gögn þar til þau bárust. Þegar öll gögn málsins lágu fyrir þann 23. desember 2022 liðu átta mánuðir þar til málið var sent lækni Sjúkratrygginga Íslands til yfirferðar og mats á bótaskyldu og hann útbjó síðan minnisblað í málinu um einum og hálfum mánuði eftir það. Frá því að minnisblað læknisins lá fyrir liðu síðan tæplega fimm mánuðir þar til málið fór á fund fagteymis stofnunarinnar þann 7. mars 2024 og var loks afgreitt þann 27. mars 2024 en þá voru liðnir fimmtán mánuðir frá því að öll gögn höfðu borist í málinu og rúmlega 24 mánuðir frá því að umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands þann 18. mars 2022.

Samkvæmt upplýsingum Sjúkratrygginga Íslands tekur afgreiðsla sambærilegra mála hjá stofnuninni almennt 6-24 mánuði. Ljóst er að niðurstaða lá fyrir 24 mánuðum eftir að undirrituð umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst stofnuninni. Að mati úrskurðarnefndarinnar getur meðalmálsmeðferðartími sambærilegra mála einn og sér ekki verið viðmið við mat á því hvort afgreiðsla máls hafi dregist óhæfilega heldur þarf að fara fram sjálfstætt mat þar sem litið er til atvika máls, eðli þess og umfangs, sem hvort um mikilsverða hagsmuni aðila sé að ræða.

Í ljósi þess að rúmlega níu mánuðir liðu frá því að umsókn barst stofnuninni þar til umbeðin gögn bárust án þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ítrekað beiðni þar um, átta mánuðir liðu síðan þar til málið var sent lækni til yfirferðar, einn og hálfur mánuður leið þar til læknir gerði minnisblað í málinu og rúmlega fimm mánuðum eftir það hafi málið verið afgreitt, telur úrskurðarnefnd að afgreiðsla málsins hafi dregist óhæfilega og að afgreiðsla þess hafi því ekki verið í samræmi við 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Það breytir engu um þá niðurstöðu að hinn langa málsmeðferðartíma megi rekja til manneklu og álags hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þó að umsóknum um bætur úr sjúklingatryggingu hafi fjölgað án þess að stöðugildum hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi fjölgað samhliða verður að gera þá kröfu til stofnunarinnar að hún geri nauðsynlegar ráðstafir til þess að úr slíku verði bætt svo hún geti framkvæmt þau verkefni sem henni eru falin innan hæfilegs frests.

Úrskurðarnefndin  bendir einnig á að þegar fyrirsjáanlegt er að afgreiðsla máls muni tefjast ber Sjúkratryggingum Íslands skylda til að skýra aðila máls frá því, upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar sé að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að það hafi verið gert.

Þar sem mál lýtur að því hvort afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafi dregist óhæfilega telur úrskurðarnefndin ekki tilefni til að fjalla um önnur málsrök kæranda, s.s. hvort brotið hafi verið gegn rannsóknarreglunni eða andmælareglunni, en slík atriði geta eftir atvikum komið til skoðunar hjá úrskurðarnefndinni í kærumáli vegna hinnar endanlegu stjórnvaldsákvörðun.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda vegna umsóknar hennar um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Enn fremur bar Sjúkratryggingum Íslands að skýra kæranda frá því þegar fyrirsjáanlegt var að afgreiðsla málsins myndi tefjast, upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar væri að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli A, vegna umsóknar hennar um bætur úr sjúklingatryggingu, var ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson