Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 519/2021

Miðvikudaginn 16. febrúar 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. október 2021, kærði  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. október 2021 á beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. nóvember 2020 til 31. maí 2021.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 1. október 2019 til 31. október 2020. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 24. febrúar 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði stofnunin eftir framlagningu frekari gagna. Umsókn kæranda var vísað frá þar sem umbeðin gögn voru ekki lögð fram innan gefins frests. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 27. apríl 2021 frá 1. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 19. maí 2021, samþykkti Tryggingastofnun greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. júní 2021 til 31. ágúst 2021. Með tölvubréfi 11. ágúst 2021 óskaði kærandi eftir framfærslu fyrir tímabilið nóvember 2020 til maí 2021. Með bréfi, dags. 24. ágúst 2021, óskaði stofnunin eftir framlagningu frekari gagna. Umsókn kæranda var vísað frá þar sem umbeðin gögn voru ekki lögð fram innan gefins frests. Með tölvubréfi 20. ágúst 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi og framfærslu fyrir tímabilið nóvember 2020 til maí 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. október 2021, var beiðni kæranda synjað á þeim forsendum að virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi á umræddu tímabili.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. október 2021. Með bréfi, dags. 7. október 2021 óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. október 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru vísar kærandi í ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. október 2021, vegna synjunar á endurhæfingarlífeyri á þeirri forsendu að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði greiðslna á umræddu tímabili.

Kærandi hafi verið framfærslulaus frá Tryggingastofnun frá því í lok ágúst en hann sé enn í sjúkraþjálfun og hafi auk þess einnig verið í samskiptum við sálfræðing allan tímann. Kærandi spyrji hvort það ætti ekki að duga til að framfærsla haldist og hvers vegna framfærslan hafi verið stöðvuð í lok ágúst. Auk þess spyr kærandi hvers vegna Tryggingastofnun hafi ekki verið með neitt úrræði handa honum frá nóvember 2020 til maí 2021 eða aðstoð þar sem stofnunin hafi krafist áframhaldandi endurhæfingar en enginn annar.

Það sé skammarlegt að Tryggingastofnun setji fólk í þessa stöðu. Kærandi hafi ekki beðið VIRK um að hætta endurhæfingu. Það hafi verið þeirra mat að atvinnuleysi hans og heilsubrestur frá árinu 2015 væri erfitt viðfangs og því hafi endurhæfing verið fullreynd.

Kærandi fari fram á afsökunarbeiðni frá Tryggingastofnun. Þess sé krafist að framfærsla verði greidd fyrir þá mánuði sem ekkert úrræði hafi verið til staðar eða framfærsla frá Tryggingastofnun. Kærandi fari einni fram á skaðabætur upp á 100 milljónir frá stofnuninni fyrir vísvítandi skaðleg vinnubrögð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á afturvirkum greiðslum endurhæfingarlífeyris, dags. 19. maí 2021. Óskað hafi verið eftir endurmati á þeirri ákvörðun með beiðni kæranda um rökstuðning sem hafi aftur verið synjað í rökstuðningi stofnunarinnar þann 5. október 2021 sem einnig sé kært í þessu máli.

Kærandi hafi lokið samtals 16 mánaða endurhæfingartímabili, þ.e. fyrir tímabilið 1. október 2019 til 31. október 2020 og 1. júní 2021 til 31. ágúst 2021. Endurhæfing á tímabilinu frá 1. október 2019 til 31. október 2020 hafi verið á vegum VIRK. Í niðurstöðu starfsgetumats frá VIRK, dags. 12. október 2020, komi fram að starfsendurhæfing á þeirra vegum hafi verið talin fullreynd en bent hafi verið á úrræði innan heilbrigðiskerfisins. Samþykkt endurhæfingartímabil fyrir tímabilið 1. júní 2021 til 31. ágúst 2021 hafi verið með utanumhaldi læknis.

Kærandi hafi farið í skoðun til álitslæknis Tryggingastofnunar þann 18. október 2021 og hafi þann 24. október 2021 verið samþykktur með örorkulífeyri frá 1. september 2021 til 31. ágúst 2023 samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki  verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 19. maí 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 24. febrúar 2021, þar sem óskað hafi verið eftir mati frá 1. nóvember 2020. Samdægurs hafi kæranda verið sent bréf þar sem óskað hafi verið eftir endurhæfingaráætlun. Þar sem umbeðin gögn hafi ekki borist hafi málinu verið vísað frá. Ný umsókn, dags. 27. apríl 2021, hafi borist þar sem óskað hafi verið eftir mati frá 1. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 29. apríl 2021, hafi aftur verið óskað eftir endurhæfingaráætlun. Læknisvottorð frá B hafi borist stofnuninni þann 27. apríl 2021 og óundirrituð endurhæfingaráætlun læknis hafi borist þann 4. maí 2021. Staðfesting á undirskrift á endurhæfingaráætlun hafi borist þann 12. maí 2021.

Í læknisvottorði B komi fram að vandi kæranda sé andleg vanlíðan, bakverkur, háþrýstingur, maga-, vélinda- og bakflæðisjúkdómur, nýrnasteinar og whiplash injury. Í endurhæfingaráætlun frá B lækni komi fram að endurhæfing felist í reglulegum viðtölum með utanumhaldandi læknis og sjúkraþjálfun en fram komi að hann þurfi þá að eiga fyrir henni. Einnig komi fram að trúlega verði þörf á sálfræðiviðtölum. Í endurhæfingaráætluninni komi ekki fram að áætlunin gildi fyrir ákveðið tímabil.

Með bréfi til kæranda, dags. 4. maí 2021, hafi verið óskað eftir undirritaðri endurhæfingaráætlun og staðfestingu frá sjúkraþjálfara á því hvenær meðferð hæfist. Staðfesting hafi borist frá sjúkraþjálfara, dags. 11. júní 2021, og þar komi fram að kærandi væri að hefja endurhæfingu þar sem unnið yrði að því að minnka verki og auka þrek.

Samkvæmt upplýsingum í skráningakerfi Sjúkratrygginga Íslands um sjúkraþjálfun hafi kærandi byrjað í sjúkraþjálfun í maí 2021 og hafi mat á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í það skiptið því verið frá 1. júní 2021, sbr. 1. mgr. 53. greinar laga um almannatryggingar. Sú lagagrein kveði á um að greiðslur skuli hefjast fyrsta dag næsta mánaðar eftir að öll nauðsynleg gögn og annað, svo sem staðfestingar í þessu tilfelli, hafi skilað sér.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í netpósti kæranda 12. ágúst 2021 og afriti af mætingum kæranda í sálfræðiviðtöl, dags. 18. ágúst 2021.

Læknisvottorð hafi borist frá B lækni, dags. 20. ágúst 2021, en þar sé vísað í fyrri endurhæfingaráætlun og einnig komi þar fram að hann telji augljóst að kærandi þurfi áframhaldandi sálfræðiaðstoð og að sjúkraþjálfun hjálpi eitthvað en mætti gjarnan gera meira gagn. Ekki hafi komið fram skýr endurhæfingaráætlun og hafi kæranda því verið sent bréf að nýju þann 24. ágúst 2021 þar sem óskað hafi verið eftir endurhæfingaráætlun fyrir umbeðið tímabil og staðfestingu á mætingum í endurhæfingarúrræði.

Endurhæfingaráætlun hafi ekki borist og hafi máli kæranda verið vísað frá þar sem gögn hafi ekki borist innan þess 30 daga frests sem gefinn hafi verið til að skila inn gögnum. Umsókn kæranda um örorku hafi borist Tryggingastofnun þess í stað þann 7. september 2021 og sé kærandi nú komin með örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun, sbr. bréf, dags 24. október 2021.

Beiðni um rökstuðning hafi borist, dags. 20. september 2021, sem hafi verið svarað þann 5. október 2021. Í rökstuðningi hafi kæranda meðal annars verið bent á rétt sinn til að kæra ákvarðanir Tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð skuli Tryggingastofnun meta og passa upp á að skilyrði fyrir greiðslum um endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Í því felist meðal annars að umsækjendur um endurhæfingarlífeyri taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni þeirra.

Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað með utanumhaldi heilbrigðismenntaðs fagaðila. Í ljósi þeirra gagna sem hafi legið fyrir á umbeðnu tímabili hafi stofnuninni ekki verið heimilt að meta afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir umbeðið tímabil þar sem skilyrði laga og reglugerðar nr. 61/2020 um endurhæfingarlífeyri skorti.

Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun. Í því samhengi skuli einnig bent á að endurhæfingarlífeyrir fari samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð en um örorkulífeyri gildi aðrar reglur, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Þá sé bent á það að samkvæmt niðurlagi 18. gr. þeirra laga geti Tryggingastofnun farið fram á það við umsækjendur um örorkulífeyri að þeir undirgangist fyrst endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Sá endurhæfingarlífeyrir geti varað í allt að 36 mánuði áður en til örorkumats komi.

Þrátt fyrir að eiga 20 mánuði eftir af þeim rétti til endurhæfingarlífeyris, ef öll skilyrði fyrir þeim greiðslum væru uppfyllt, sé bent á eins og áður hafi verið tekið fram að kæranda hafi verið veittur örorkulífeyrir frá 1. september 2021 til tveggja ára í samræmi við óskir hans.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun að umsækjandi taki þátt í starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklingsins.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Auk þess skuli utanumhaldandi meðferðaraðili vera heilbrigðismenntaður og þessi skilyrði hafi að mati stofnunarinnar ekki verið uppfyllt á umbeðnu tímabili.

Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar þann 19. maí og 5. október 2021 að sú áætlun, sem hafi verið lagt upp með á tímabilinu sem sótt hafi verið um afturvirkni fyrir, hafi ekki verið nægjanleg til að auka frekar starfshæfni kæranda miðað við heildarvanda hans þegar til lengri tíma sé litið og hafi því ekki réttlætt greiðslur endurhæfingarlífeyris á því tímabili.

Tryggingastofnun hafi talið á framangreindum forsendum að ekki hafi verið tekið nægilega á þeim heilsufarsþáttum sem hafi valdið óvinnufærni hjá kæranda á því tímabili, sem sótt hafi verið um afturvirkni fyrir, með utanumhaldi fagaðila og ekki hafi verið að tekið á heildarvanda hans á því tímabili.

Á það sé minnt að endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heildar heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni hverju sinni. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Skýrt sé í lögunum að umsækjendur um endurhæfingarlífeyri þurfi að taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. áðurnefndra laga og reglugerðar um endurhæfingarlífeyri hafi ekki verið uppfyllt hjá kæranda á því tímabili sem sótt hafi verið um afturvirkni fyrir. Beiðni kæranda um afturvirkar greiðslur hafi þar af leiðandi verið synjað þann 19. maí 2021 og aftur þann 5. október 2021 og fari stofnunin fram á að þær ákvarðanir verði staðfestar hjá úrskurðarnefndinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. október 2021 um að synja beiðni kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. nóvember 2020 til 31. maí 2021. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði um endurhæfingarlífeyri á framangreindu tímabili, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Í 8. gr. reglugerðarinnar segir um eftirlit og upplýsingaskyldu:

„Tryggingastofnun skal hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endur­hæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Greiðsluþega er skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur.

Ef sótt er um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris, sbr. 4. mgr. 4. gr., skal leggja fram greinargerð um framvindu endurhæfingar á áður samþykktu greiðslutímabili. Tryggingastofnun getur einnig óskað eftir staðfestingu þess að endurhæfing hafi farið fram og öðrum upplýsingum sem stofnunin telur nauðsynlegar frá þeim fagaðilum sem hafa komið að endurhæfingu greiðslu­þegans.

Greiðsluþega og umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar er skylt að tilkynna Tryggingastofnun tafarlaust um það ef rof verður á endurhæfingu eða slíkt rof er fyrirséð, t.d. ef aðstæður breytast á endurhæfingartímabilinu, hvort heldur er tímabundið eða varanlega. Sama á við ef endurhæfingu lýkur fyrir áætlaðan tíma eða greiðsluþegi sinnir ekki endurhæfingu samkvæmt endurhæfingar­áætlun.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 20. ágúst 2021, og þar eru tilgreindar eftirtaldar sjúkdómsgreiningar:

„Bakverkur

Háþrýstingur

Maga- vélinda-bakflæðissjúkdómur

Nýrnasteinar

Whiplash injury“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Sjá vottorð frá 27.04.21.

Endurhæfingarlífeyrir að renna út. Sækjum því um að nýju. Er byrjaður í sjúkraþjálfun, við höldum að það hafi verið um miðjan maí. Það er búið að reyna ýmislegt einu sinni í viku og eitthvað skánar honum kannski í einn til tvo daga á eftir í mesta lagi en svo fer allt í sama horfið. Sjúkraþjálfarinn er farinn að hafa áhyggjur af því að hér geti verið um vefjagigt að ræða. Hann hefur einnig farið til sálfræðings og sálfræðingurinn kannast líka við vefjagigtareinkenni hjá A. Hvað varðar sálfræðina þá hefði hann trúlega gagn á því að halda áfram þar en peningaleysi er að hrjá hann eftir margar hafnanir hjá opinbera kerfinu á fjárframfærslu. Sama gildir um sjúkraþjálfunina, peningaleysið hjálpar ekki þar. Hinsvegar hef ég meiri trú á að sálfræði hjálpin gæti orðið öflug eftir löng erfið veikindi þar sem að honum hefur liðið eins og honum hefur verið hafnað af kerfinu að skiljanlegum ástæðum. Sálfræðingurinn er að bergmála heilaþoku sem að angrar A og er reiði yfir því hvernig farið hefur verið með manninn. Ég tek undir það. Ný vandamál hafa birst, hann er með eitthvað sem líkist gyllinæð. Við ætlum að byðja skurðlækninn okkar að kíkja á það.“

Um niðurstöður rannsókna segir:

„Sálfræðiskýrsla komin til ykkar núna. Það er stóra viðbótin frá síðasta vottorði.“

Í samantekt segir í vottorðinu:

„Maður sem að áfram glímir við mikið mótlæti þótt að endurhæfingarlífeyri hafi verið samþykkt síðast með takmörkunum. Við þurfum núna að sækja um hann þótt mér finnist vera augljóst að hann hefði þurft lengri tíma en samtþykktur var síðast. Kannski hef ég ekki talað nógu skýrt.“

Í tillögu að meðferð segir í vottorðinu:

„Ég vísa í fyrri endurhæfingaráætlun og vísa í það sem ég segi hér að framan. Mér finnst augljóst að maðurinn þarf á sálfræðiaðstoð að halda áfram, sjúkraþjálfun hjálpar eitthvað en mætti gjarnan gera meira gagn. Ef að allt væri eins og það ætti að vera á Íslandi þá væri hann á leiðinni til gigtarlæknis m.t.t. vefjagigtargreiningar en það er óskaplega erfitt að komast að hjá gigtarlækni. Honum var hafnað hjá Virk sem að hugsanlega hefði getað komið honum til gigtarlæknis betur en við heimilislæknar getum.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 27. apríl 2021, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Í vottorðinu er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og í vottorði B, dags. 20. ágúst 2021, ef frá er talin greiningin andleg vanlíðan.

Fyrir liggur bréf C sálfræðings um sálfræðimeðferð, dags. 18. ágúst 2021, þar segir:

„Skjólstæðingur undirritaðrar, A, frá árinu 2019 hefur óskað efti því að undirrituð sendi TR staðfestingu þess efnis að hann hafi verið í virkri meðferð frá þeim tíma til dagsins í dag og er áætlað að sú meðferð haldi áfram. Á árunum 2019-2020 var meðferðin á vegum Virk en eftir að skjólstæðingur undirritaðrar var útskrifaður þaðan var meðferðin hjá undirritaðri á hans eigin vegum.“

Samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun, móttekinni 4. maí 2021, kemur fram að skammtímamarkmið með endurhæfingu kæranda sé eftirfarandi:

„að fá hans endurhæfingu og örorku staðfesta og fá hann í gang upp á nýtt með starfshæfini að markmiði.“

Í endurhæfingaráætluninni kemur fram:

„1. Reikna með að hitta manninn reglulega til að koma hans málum í gang, munum leggja áherslu á vottorðahlutann til að byrja með. Erum þegar búin að fá höfnun frá TR og þess vegna er þetta vottorð gert. Hann mun því hitta mig vonandi reglulega.

2. Sjúkraþjálfun, en hann verður þá að byrja á því að eiga fyrir henni. Hugmyndin með henni myndi vera að styrkja hnn upp á nýtt, hann er jú líka búinn að vera með bakverki og vöðvabólgur og fleira sem getur tengst áhyggjum og áföllum.

3. Við höfum ekki alveg velt fyrir okkur framhaldinu en mér þykir mjög trúlegt að við þurfum áfram á sálfræðingum að halda. Hefur verið hjá C sálfræðingi í D. Annað hvort heldur hann þar áfram eða sálfræðingarnir hérna í Vestmannaeyjum taka við.“

Fyrir liggur staðfesting E sjúkraþjálfara, dags. 11. júní 2021, þar sem kemur fram að kærandi hafi verið að hefja endurhæfingu hjá honum. Samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð Tryggingastofnunar byrjaði kærandi ekki í sjúkraþjálfun fyrr en í maí 2021 samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt á tímabilinu 1. nóvember 2020 til 31. maí 2021. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði greiðslna fyrr en 1. júní 2021, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að sjúkraþjálfun hófst. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamleg og andleg vandamál sem orsaki skerta vinnugetu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss fyrr en sjúkraþjálfun hófst þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið væri að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Úrskurðarnefndin lítur til þess að ekki hafi verið unnið með líkamleg vandamál kæranda á umræddu tímabili fyrr en sjúkraþjálfun hófst í maí 2021. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda á umræddu tímabili.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. október 2021 um að synja kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. nóvember 2020 til 31. maí 2021 staðfest.

Í kæru er farið fram á greiðslu skaðabóta vegna skaðlegra vinnubragða Tryggingastofnunar. Túlka verður kröfuna á þá leið að kærandi óski eftir að fá greiddar skaðabætur samkvæmt skaðabótalögum nr. 50/1993

Í 1. málsl. 1. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða fjárhæð bóta eða greiðslna samkvæmt þeim lögum kveði úrskurðarnefnd velferðarmála upp úrskurð í málinu, sbr. lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála.

Þá kemur fram í 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála að úrskurðarnefndin skuli úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum sem kveði á um málskot til nefndarinnar. 

Samkvæmt framangreindum ákvæðum getur úrskurðarnefnd velferðarmála einungis fjallað um ágreining samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar, svo og þeim reglugerðum sem settar eru með stoð í lögunum. Auk þess er grundvöllur þess að unnt sé að leggja fram kæru til úrskurðarnefndar að fyrir liggi stjórnvaldsákvörðun. Ágreiningur um skaðabótaskyldu Tryggingastofnunar á því ekki undir úrskurðarnefnd velferðarmála. Með hliðsjón af framangreindu er kröfu kæranda um skaðabætur vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. nóvember 2020 til 31. maí 2021, er staðfest. Kröfu kæranda um skaðabætur er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir