Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 239/2020

Miðvikudaginn 23. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. maí 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á ákveðnum tímabilum, meðal annars frá 1. maí 2019 til 28. febrúar 2020. Kærandi sótti um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris með rafrænni umsókn, móttekinni 6. febrúar 2020. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 1. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað. Fram kemur í bréfinu að kærandi uppfylli ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 þar sem virk starfsendurhæfing sé ekki í gangi. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænum umsóknum, mótteknum 2. apríl og 24. maí 2020. Með bréfum stofnunarinnar, dags. 6. og 26. maí 2020, var kæranda synjað á ný og kemur fram í bréfunum að ný gögn gefi ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2020. Með bréfi, dags. 26. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. júní 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 6. maí 2020, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri og farið sé fram á að ákvörðun stofnunarinnar verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé í meðferð á SÁÁ sem heyri undir endurhæfingu en hafi fengið synjun á þeim grundvelli að ekki væri um endurhæfingu að ræða. Að lokinni endurhæfingu muni kærandi annaðhvort fara í Grettistak eða VIRK.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris, sem tilkynnt hafi verið með bréfum, dags. 1. apríl 2020 og 6. maí 2020.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysis-tryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi áður fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir eftirfarandi tímabil: 1. febrúar 2008 til 1. maí 2010, 1. janúar 2011 til 1. nóvember 2011, 1. október 2018 til 1. janúar 2019 og 1. maí 2019 til 1. mars 2020.

Með úrskurði, dags. 6. maí 2020, hafi kæranda verið synjað um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris þar sem að við skoðun máls hafi ekki þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki verið talin í gangi eins og er. Áður hafði kæranda verið synjað um framlengingu á endurhæfingartímabili með sömu rökum þann 1. apríl 2020 og á sama tíma og kæra barst hafi kæranda verið synjað enn aftur með sömu rökum, sbr. úrskurð, dags. 26. maí 2020.

Við mat á áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris þann 1. apríl og 6. maí 2020 hafi legið fyrir eftirfarandi gögn: Umsóknir, dags. 6. febrúar og 2. apríl 2020, læknisvottorð, dags. 31. janúar og 31. mars 2020, endurhæfingaráætlanir, dags. 31. janúar og 31. mars 2020, og staðfesting frá B, lækni á Vogi, dags. 2. apríl 2020.

Fram komi í læknisvottorðunum að vandi kæranda sé áfengisvandi, andleg veikindi, kvíðaröskun, þunglyndi, auk víðáttufælni. Í læknisvottorði, dags. 31. janúar 2020, komi fram að kærandi hafi verið edrú í 17 mánuði þegar hann hafi dottið í það tvisvar sinnum í desember. Hann hafi verið á C en sé fluttur til X og hafði verið kominn með vinnu sem hann hafi hætt í vegna drykkju. Þá komi fram að hann muni sækja á ný um í Grettistaki, muni stunda fundi á vegum AA og morgunfundi í C, en hann sé að bíða eftir að komast í herbergi þar aftur. Í læknisvottorði, dags. 31. mars 2020, komi fram að kærandi hafi misst tökin í byrjun árs og hafi 17. mars 2020 farið í meðferð á Vog og í kjölfarið hafi hann farið í eftirmeðferð 27. mars 2020 í D og muni vera þar að minnsta kosti í fjórar vikur og svo muni hann fá pláss á áfangaheimili. Í læknisvottorðinu komi enn fremur fram að hann stefni á daglega AA-fundi á áfangaheimilinu og vikulega fundi sem kallist E.

Í endurhæfingaráætlun F læknis, dags. 31. janúar 2020, komi fram varðandi innihald endurhæfingar að kærandi muni hitta lækni á heilsugæslunni á eins til tveggja mánaða fresti, hann ætli að sækja um í Grettistaki, hann stundi morgunfundi í C fimm sinnum í viku (bíði eftir að komast að í herbergi þar), mæti á AA fundi tvisvar til fimm sinnum í viku og stundi líkamsrækt þrisvar í viku. Í endurhæfingaráætlun frá Heilsugæslu G, dags. 31. mars 2020, sé gert ráð fyrir að kærandi verði í D í að minnsta kosti fjórar vikur með góðu utanumhaldi, svo áfangaheimili og stundi daglega AA fundi til að byrja með og vikulega fundi í E.

Í báðum áætlunum hafi verið sótt um endurhæfingartímabil frá 31. mars 2020 og lok tímabils ekki tilgreint.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð eigi Tryggingarstofnun að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Auk þess eigi stofnunin að hafa eftirlit með því að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings. Óvinnufærni ein og sér gefi ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Við mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris sé tekið mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem tekið sé á heildarvanda umsækjanda.

Við skoðun málsins hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlanir hafi ekki verið taldar vera nægilega umfangsmiklar í ljósi vanda kæranda og að ekki væri verið að vinna með aukna starfshæfni að markmiði. Þá hafi verið litið svo á að starfsendurhæfing til að byggja kæranda undir þátttöku á atvinnumarkaði væri ekki hafin, en litið sé svo á að í meðferð á Vogi og/eða D sé kærandi að ná tökum á áfengisvanda og að á meðan á þeirri meðferð standi sé eiginleg starfsendurhæfing ekki í gangi.

Skýrt sé í lögum að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. áðurnefndra laga væru ekki uppfyllt og ekki heimilt að samþykkja áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Áður en kæra hafi borist hafði kærandi skilað inn nýrri umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 24. maí 2020, og nýrri endurhæfingaráætlun frá Heilsugæslunni G, dags. 14. maí 2020. Í endurhæfingaráætluninni komi eftirfarandi fram varðandi innihald endurhæfingar: „Verður á D í nokkrar vikur til viðbótar og skipulagið þar er svo 2 göngutúrar á dag, AA fundur daglega, 1-2 fyrirlestrar daglega, grúppufundir 5x í viku, E áfram eftir útskrift af D, AA fundir á áfangaheimilinu sem hann mun flytjast á eftir D, mun sækja um hjá VIRK og í Grettistaki eftir útskrift af D og verður í reglulegu eftirliti á heilsugæslunni G.“

Með úrskurði, dags. 26. maí 2020, hafi kæranda verið synjað enn á ný um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki verið talin vera í gangi.

Tryggingastofnun telji ljóst að afgreiðsla stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð var ekki í gildi þegar ákvörðun Tryggingastofnunar var tekin.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Í læknisvottorði F, dags. 31. mars 2020, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Áfengisvandamál

Fjölskylduaðstæður valda vanda

Mixed anxiety and depressive disorder

Panic disorder with agoraphobia“

Í vottorðinu kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar sé að minnsta kosti sex mánuðir sem samanstandi af eftirfarandi þáttum:

„Verður á D í amk 4vikur í góðu utanumhaldi, Fer svo á áfangaheimili og mun stunda dagl. AA fundi til að byrja með, og vikulega fundi í EPassar heilbr. lífsstílsrútinu (vaknar snemma, hreyfir sig, borðar hollt).“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Sjá fyrri vottorð.Áfengisvandi og andleg veikindi. Missti tökin […], datt í það, fór í meðferð á Vog 17.3.sl, og kom á D í eftirmeðferð X.sl, og verður þar amk 4 vikur, svo mun hann fá pláss á áfangaheimili. Það er létt í honum hljóðið í dag, passar rútínuna, hreyfir sig regl, vaknar snemma borðar regl. […].“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F vegna eldri umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 31. janúar 2020. Í því vottorði er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum að viðbættri greiningunni „Gastro-oesophageal reflux disease.“ Í sjúkrasögu segir:

„Kemur og óskar e. örorku v/áfengisvanda, hafði verið edrú í X mán þegar hann datt í það í X, […] hefur verið edrú síðan sl. Var á C, var fluttur þaðan út […] og var kominn í vinnu, sem hann hætti svo að mæta í í 2 vikur v/drykkju. […] Mikill kvíði, vanlíðan, svekkelsi. […], er búinn með 12 mán í endurhæfingu, fær síðustu greiðsluna núna á morgun, 1.2.skoðun: kvíðalegt yfirbragð, edrú, gefur skýra sögu, brosir á viðeigandi stöðum í viðtali. Alm ráðl og hvatning, varðandi edrúmennsku, gerum endurhæfingaráætlun, hann mun hafa samb. við féló og TR og sækja um í Grettistakið aftur og sækja um sinn hluta af endurhæfingarumsókninni, hann mun stunda fundi á vegum AA og morgunfundi í C (er að bíða e. að komast í herbergi þar aftur).[…] Endurkoma 20.2. og 19.3, fyrr ef þörf er á.“

Í vottorðinu er greint frá því að áætluð tímalengd meðferðar sé að minnsta kosti sex mánuðir sem samanstandi af eftirfarandi þáttum:

„Hittir lækni hér á heilsugæslunni reglulega, á 1-2ja mán fresti. Á næst tíma hjá mér 20.2.nk og svo 19.3.nkMun hafa samb. við félagsþjónustuna og ætlar að sækja um í Grettistak.Stundar morgunfundi í C 5 x í viku, bíður e. að komast að í herbergi þar. Mætir á AA fundi 2-5x í vikuL'ikamsrækt 3x í vikuMun passa uppá heilbrigða lífsstílsrútínu, svefn, mataræði, hreyfingu, edrúmennsku.“

Læknisvottorð B, dags. 2. apríl 2020, liggur einnig fyrir meðal gagna málsins þar sem staðfest er að kærandi hafi verið innritaður á sjúkrahúsinu Vogi 17. mars til 27. mars 2020 og í eftirmeðferðarstöð á D 27. mars 2020, en fyrirhuguð útskrift þaðan sé 24. apríl 2020.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 14. maí 2020, er markmið og tilgangur endurhæfingar að ná betri líðan andlega og líkamlega og stefnt er á að kærandi komist aftur á vinnumarkaðinn eftir endurhæfingu. Upphaf endurhæfingar er 31. janúar 2020 og fram kemur að óvíst sé hve lengi hún muni vara. Áætlað er að kærandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði í fyrsta lagi eftir sex mánuði. Endurhæfingaráætlunin er svohljóðandi:

„Verður á D í nokkrar vikur til viðbótar. Skipulagið þar er svo: 2 göngutúrar á dag

AA fundur daglega

1-2 fyrirlestrar daglega

Grúppufundir 5 x í viku (7 einstaklingar)

E áfram e. útskrift af D, 2 x í viku í Von.

Mun stunda daglega AA fundi á áfangheimilinu sem hann mun flytjast á e. D.

Hann mun sækja um í VIRK og í Grettistakinu e. útskrift af D.

Hann verður í reglulegu eftirliti hjá okkur hér á heilsugæslunni G.

Sinnir heilbrigðri lífstílsrútínu mtt mataræðis, hreyfingar og svefns.“

Endurhæfingaráætlun, dags. 31. mars 2020, er svohljóðandi:

„Verður á D í amk 4 vikur í góðu utanumhaldi,

Fer svo á áfangaheimili og mun stunda dagl. AA fundi til að byrja með, og vikulega fundi í E

Passar heilbr. lífsstílsrútínu (vaknar snemma, hreyfir sig borðar hollt).“

Þá er endurhæfingaráætlun, dags. 31. janúar 2020, svohljóðandi:

„Hittir lækni hér á heilsugæslunni reglulega, á 1-2 mán fresti.

Mun hafa samb. við félagsþjónustuna og ætlar að sækja um í Grettistak.

Stundar morgunfundi í C 5X í viku, bíður e. að komast að í herbergi þar.

Mætir á AA fundi 2-5x í viku

L´ikamsrækt 3x í viku

Mun passa uppá heilbrigða lífsstílsrútínu, svefn, mataræði, hreyfingu, edrúmennsku.“

Samkvæmt gögnum málsins felst endurhæfing kæranda fyrst og fremst í meðferð við alkóhólisma, viðtölum og fundum, auk líkamsræktar á eigin vegum. Þá kemur fram að markmið endurhæfingarinnar sé ná betri líðan andlega og líkamlega og óvíst sé hvenær áætlað sé að kærandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst að kærandi glími við veikindi sem orsaki skerta vinnugetu og hafi gert í þónokkurn tíma. Úrskurðarnefnd telur ljóst af gögnum málsins að kærandi hafi á þessu ári verið í meðferð vegna alkóhólisma en ekki í starfsendurhæfingu. Að mati nefndarinnar uppfyllir kærandi því ekki það skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð að hann taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir