Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 349/2019

Miðvikudaginn 4. desember 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. ágúst 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 22. ágúst 2019 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. ágúst 2019, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar vegna slyss. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. ágúst 2019, var umsókn samþykkt samkvæmt gjaldskrá nr. 304/2014 vegna gjaldliða 501, 557, 006, 003, 018, 588 og 567. Hafnað var greiðsluþátttöku vegna gjaldliðs nr. 035.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. ágúst 2019, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 30. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 9. september 2019, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 11. september 2019. Viðbótargreinargerð barst frá stofnuninni með bréfi, dags. 30. september 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 1. október 2019. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvubréfi 4. október 2019 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 8. október 2019. Þá bárust frekari athugasemdir frá kæranda með bréfi, dags. 8. október 2019, og tölvubréfi 11. október 2019 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfum, dags. 8. og 14. október 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands um tannviðgerðir sem hafi verið svar við læknabréfi B tannlæknis um að hliðarframtönn 12 hafi dottið úr kæranda sem þurfi að fá tannimplant þar sem ekki sé hald í rót. Kærandi upplifi afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands gamaldags, ófaglega og ófullnægjandi.

Kæranda þyki afgreiðslan gamaldags þar sem eftirfarandi upplýsingar séu í bréfinu sem engin leið sé fyrir almenning að átta sig á hvað þýði:

„Umsóknin hefur verið samþykkt þannig og gildir samþykktin í eitt ár:*

Ekki sé hægt að vita hvaða upplýsingar liggi til grundvallar þessum númerum eða hvar megi finna þær upplýsingar.

Kæranda þyki afgreiðslan ófagleg þar sem ákveðið sé fyrir fram hver endurgreiðslan eigi að vera. Nú sé kærandi búin að fara í skoðun hjá C tannlækni. Hann segi kæranda að vegna rýrnunar í beini fyrir ofan krónurnar þurfi að taka bein úr kjálka og græða það við þar sem festa eigi implantið. Þetta sé greinilega stærri aðgerð. Kærandi spyrji hvort þessi þáttur eða brosgómurinn sem hún þurfi að notast við þar til hún komist í aðgerð hjá C X 2019, sé tekinn með í framangreindum meðferðarnúmerum.

Kæranda finnist afgreiðslan vera ófullnægjandi þar sem hún hafi orðið fyrir alvarlegu slysi á leið til vinnu á X í X 1989. Hún hafi orðið fyrir margvíslegum skaða og fjórar framtennur hafi brotnað. D tannlæknir og E tannsmiður hafi tekið að sér tannviðgerðir og sent alla pappíra eins og lög hafi gert ráð fyrir til Tryggingastofnunar ríkisins. Stofnunin hafi greitt að fullu allar meðferðir og fjórar krónur sem hafi verið steyptar á broddslípuð tannbrot. Aðrir sérfræðingar sem að málinu hafi komið og hafi sent inn skýrslur hafi verið F bæklunarlæknir vegna axlar og G skurðlæknir vegna höfuðhöggs, heilahristings, skurða og skráma. Þegar tannlækningum hafi verið lokið hafi kæranda verið tjáð að líklegt væri að viðhalda þyrfti þessum tönnum og myndi slysatrygging hennar halda áfram að sjá um þann þátt.

Kærandi hafi verið heppin og ekki þurft mikið viðhald. Þó hafi verið komin skemmd í vef fyrir ofan framtönn fyrir nokkrum árum og kærandi hafi þá sótt um endurgreiðslu. Fyrsta svar þá hafi verið synjun þar sem ekki hafi þótt fullsannað að sá skaði væri tengdur slysinu. Kærandi hafi beðið um endurskoðun með rökstuðningi F tannlæknis sem hafi hreinsað rótina og kæranda minni að hún hafi fengið 25% endurgreitt. Hún geti sætt sig við það þar sem bein orsakatengsl hafi ef til vill ekki verið fyrir hendi, enda segi í regluverki Sjúkratrygginga Íslands: „Aðeins er greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss.“

Vafi um beina tengingu við slysið eigi hins vegar engan veginn við þegar framtönn detti úr kæranda við að […]. Kærandi hafi aldrei heyrt efasemdir um að tanntapið sé beintengt þessu X slysi fyrir 29 árum. Kærandi hafi verið í reglulegu eftirliti og tannviðgerðum frá því að hún var barn. Hún hafi hins vegar í gegnum árin fylgst með tannholdinu rýrna og séð dökka rönd koma fyrir ofan krónurnar en áfallið sem kærandi hafi orðið fyrir á sínum tíma sé sennilega að koma í veg fyrir að hún hafi látið skipta út þessum krónum eins og slysatryggingin hafi gert ráð fyrir á sínum tíma á meðan allt hafi virst vera í lagi. Nú verði kærandi hins vegar að ganga í málið með margendurteknum endurminningum um slysið og vöntun á áfallahjálp sem einfaldlega hafi ekki verið til árið 1989.

Hliðarframtönn númer 12 hafi brotnað upp við rót vegna rýrnunar á tannbroti sem hafi haldið krónu. Þetta tannbrot hafi verið tilkomið vegna slyss sem kærandi hafi verið slysatryggð fyrir með ráðningarsamningi hennar hjá X. Kæranda hafi margoft verið tjáð að þetta væri trygging sem fyrndist ekki. Henni sé því ómögulegt að skilja að henni sé boðið upp á endurgreiðslu sem sennilega dugi fyrir um 25% af heildarkostnaði við þessar aðgerðir.

Kærandi geti gert ráð fyrir að nýja krónan stingi verulega í stúf við hinar þrjár, röndina og rýrnunina sem sé yfir þeim. Ef til vill væri það æskilegt að reyna að komast hjá implanti og fá pinna upp í ræturnar sem sé margfalt minni aðgerð. Kærandi spyrji hver staða hennar sé í þeim efnum.

Kærandi vilji fá svör við eftirfarandi spurningum. Hún vilji fá svar við hvað þessi meðferðarnúmer í gjaldskrá þýði og hvernig þau séu valin og samþykkt með tilliti til meðferðar sem eigi eftir að framkvæma. Þá vilji kærandi vita hvernig lög og reglur um slysatryggingu starfsmanna á vegum ríkis- og sveitarfélaga snúi að þessum viðvarandi skaða hennar. Kærandi sé ekki að fara fram á neitt annað en að staðið sé við þessa slysatryggingu.

Í athugasemdum kæranda, dags. 9. september 2019, segir að kærandi hafi nú fengið svar varðandi meðferðarnúmerin og hún sé í fyrsta lagi ósátt við að ákvörðun um endurgreiðslu byggi eingöngu á umsókn C en ætti einnig að byggja á læknabréfi og meðferð B tannlæknis. Í öðru lagi sé kærandi ósátt við þessa umfjöllum um glaðloft sem aldrei hafi komið til greina og hljóti að vera misskilningur eða misritun á númeri.

Í þriðja lagi sé kærandi ekki sátt við vöntun verkþátta sem búið sé að framkvæma, svo sem gerð bráðabirgðagóms og vöntun á verkþáttum, sem augljóslega verði partur í ferlinu, svo sem gerð og innsetning nýrrar krónu með tilheyrandi gjaldskrá tannsmiðs og séu ekki inni í þessari upptalningu við upphaflega afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi vilji þess vegna gera kröfu um endurskoðun á afgreiðslu erindis hennar þannig að í lok meðferðar verði allir innsendir reikningar meðferðaraðila teknir til skoðunar og endurgjald endurreiknað með tilliti til þeirra staðreynda sem þá liggi fyrir.

[…]

Kærandi vísi í hlutverk og gildi Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt heimasíðu stofnunarinnar. Það veki furðu hjá kæranda að sami embættismaður og hafi afgreitt málið í upphafi og tekið afstöðu til endurgreiðslu skuli vera sá eini sem skrifi undir greinargerðina þar sem vangaveltur kæranda hafi meðal annars verið hvort fylgt hefði verið ákveðnu ferli í afgreiðslu mála eða hvort um geðþóttaákvörðun embættismanns gæti verið að ræða.

Kærandi spyrji hvort ef til vill sé ekki starfandi innri úttektaraðili eða innri úttektarnefnd innan Sjúkratrygginga Íslands sem skoði kærumál með tilliti til umbóta á ferlum og verklagi eða sé úrskurðarnefnd velferðarmála bæði innri og ytri úttektaraðili.

Kærandi fari fram á að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð með tilliti til lögbundinnar endurgreiðslu vegna tannslyss þegar allir meðferðarþættir tannlæknis, munn- og kjálkaskurðlæknis og tannsmiðs liggi fyrir. Kærandi fari einnig fram á að allir eðlilegir meðferðarþættir, miðað við gildandi verðskrá á þeim tíma, verði teknir til greina við endurgreiðslu kostnaðar.

Þá segir í athugasemdum kæranda, dags. 8. október 2019, að kærandi hafi móttekið svar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2019.

Kærandi skilji svarið með þeim hætti að samþykkt sé það sem kærandi hafi farið fram á í andsvari sínu. Kærandi skilji svarið einnig þannig að hún þurfi að biðja meðferðaraðila að senda inn meðferðarnúmer og kostnað þegar allt sé yfirstaðið eftir um fjóra til sex mánuði. Með þeim upplýsingum sendi kærandi inn bótakröfu sem Sjúkratryggingar Íslands taki afstöðu til og endurskoði endurgreiðslu með tilliti til upplýsinga sem liggi fyrir á heildarferlinu á þeim tíma.

Kærandi sé sátt að svo stöddu með þessa niðurstöðu og muni senda inn framangreind gögn til Sjúkratrygginga Íslands þegar þau liggi fyrir og fá til þess aðstoð meðferðaraðila.

Í  athugasemdum kæranda frá 11. október 2019 segir að hún hafi reikning frá C upp á 383.000 kr. sem greiddur hafi verið af kæranda, að frádreginni endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands að fjárhæð 85.900 kr. Augljóst sé hvernig brotið sé freklega á skjólstæðingum Sjúkratrygginga Íslands með því að nota 15 ára gamla gjaldskrá sem viðmið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi móttekið umsókn kæranda þann 21. ágúst 2019 um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við eftirfarandi meðferð: „003 skoðun, 006 umsókn, 018 yfirlitsröntgenmynd, 035 glaðloft, 501 sv. 12 úrdrátt hægri hliðarframtannar efri góms, 557 sv. 12 tannplanta í stað tannar 12, 567 kragaaðgerð við tannplantann, 567T efniskostnað vegna kragaaðgerðar og 588 beinuppbyggingu samfara plantaísetningu.“

Umsóknin hafi verið samþykkt þann 22. ágúst 2019 að undanskildum liðum 035 og 567T. Í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands, sem fylgi kæru, komi fram að samkvæmt skýringum með gjaldskrá nr. 305/2014 og samningum um tannlækningar barna, aldraðra og öryrkja, sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að greiða glaðloftsmeðferð fyrir börn, 17 ára og yngri, andlega þroskahamlaða og langsjúka. Gjaldliður 567T sé ekki í gjaldskrá nr. 305/2014, sem Sjúkratryggingar Íslands greiði eftir, og greiðist því ekki.

Þann X 1989 hafi kærandi lent í slysi þar sem meðal annars framtennur efri góms hafi laskast. Slysatryggingar Tryggingastofnunar ríkisins hafi samþykkt bótaskyldu þá. Meðferð nú sé nauðsynleg vegna síðbúinna afleiðinga þessa slyss.

Í 1. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga segi að bæta skuli að fullu viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Í 23. gr. laganna komi fram að ráðherra sé heimilt að kveða á um nánari framkvæmd laganna í reglugerðum.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, með síðari breytingum, segi að endurgreiðsla kostnaðar vegna tannlækninga miðist við gildandi samninga um sjúkratryggingar eða gildandi gjaldskrá. Enginn samningur sé í gildi vegna þeirra sem verði fyrir tannskaða í slysum og eru ekki börn, 17 ára eða yngri, aldraðir eða öryrkjar. Greiðslur fari því eftir gjaldskrá nr. 305/2014.

Kærandi hafi slasast árið 1989 og þarfnist meðferðar nú vegna síðbúinna afleiðinga þess slyss. Umsókn kæranda hafi verið samþykkt samkvæmt gildandi heimildum og gjaldskrá ef frá séu skildir tveir liðir sem Sjúkratryggingum Íslands sé ekki heimilt að greiða samkvæmt skýringum í svarbréfi stofnunarinnar sem fylgi umsókn.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi byggst á umsókn C munn- og kjálkaskurðlæknis, fyrir hönd kæranda, og yfirlitsröntgenmynd sem hafi fylgt umsókn. Þrátt fyrir ákvæði 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um að bæta skuli tanntjón að fullu, sé Sjúkratryggingum Íslands fullkunnugt um að bætur séu ekki í nokkru samræmi við raunkostnað þar sem gjaldskrá nr. 305/2014 byggi á grunni frá árinu 2004 og hafi lítið sem ekkert hækkað síðastliðin 15 ár. Þar sé við aðra en Sjúkratryggingar Íslands að sakast.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2019, segir að með bréfi, dags. 9. september 2019, geri kærandi athugasemdir við greinargerð stofnunarinnar, dags. 29. ágúst 2019. Kærandi segist meðal annars vera ósátt við að samþykkt Sjúkratrygginga Íslands byggi eingöngu á umsókn C tannlæknis en ætti, að mati kæranda, einnig að byggja á læknabréfi B tannlæknis.

Í umsókn, dags. 21. ágúst 2019, sem C tannlæknir, hafi sent Sjúkratryggingum Íslands, fyrir hönd kæranda, segi meðal annars: „Mér skilst að tönn 12 hafi verið meðhöndluð fyrir tæpum 30 árum vegna tannáverka. Skv. sjúkling þá hefur tilvísandi tannlæknir(B) sent greinagerð til S.Í. vegna þessa fyrri áverka. “ 

Ekki sé um það deilt að kærandi hafi lent í slysi X 1989 þar sem meðal annars framtennur efri góms hafi laskast samkvæmt áverkavottorði D tannlæknis, dags. X 1989.  Í bréfi kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. nóvember 2011, komi fram að B, tannlæknir hennar, hafi vísað henni til F tannlæknis og sérfræðings í tannholdsfræðum vegna ígerðar við framtönn efri góms. Í málinu finnist hins vegar engin frekari gögn um aðkomu B tannlæknis að máli kæranda og engin greinargerð frá honum.

Í öðru lagi segist kærandi vera „ósátt við þessa glaðloftsumfjöllun sem aldrei hefur komið til greina og hlýtur að vera misskilningur eða misritun á númeri.“ Svo sé ekki eins og sjá megi á umsókn tannlæknis kæranda þar sem gjaldnúmer 035 standi fyrir glaðloftsmeðferð.

Í þriðja lagi segist kærandi vera ósátt við að tiltekna verkþætti, sem búið sé að vinna, og verkþætti, sem augljóslega verði hluti af heildarmeðferðinni, svo sem gerð nýrrar krónu, vanti í samþykkt Sjúkratrygginga Íslands. Hér sé því til að svara að kærandi hafi hvorki sent umsókn um þessa þætti meðferðarinnar né framvísað reikningum eða bótakröfu vegna þeirra. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki tekið tillit til þeirra að svo stöddu. Hins vegar megi vera ljóst að hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt bætur vegna tannplanta í stað tannar sem tapaðist vegna slyss, muni stofnunin samþykkja bætur vegna krónu á hann. Um bætur vegna annarrar meðferðar, sem framkvæmd hafi verið, hafi kærandi ekki sótt um og því engin afstaða verið tekin til hugsanlegra bóta Sjúkratrygginga Íslands vegna hennar að svo stöddu. Það verði hins vegar að sjálfsögðu gert, berist umsókn eða bótakrafa þar að lútandi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar endurgreiðslu kostnaðar vegna tannlækninga úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss X 1989. Kærð er afgreiðsla Sjúkratrygginga frá 22. ágúst 2019 á umsókn kæranda um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar. Í athugasemdum kæranda frá 8. október 2019 kemur fram að kærandi sé sátt að svo stöddu við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Í athugasemdum kæranda frá 11. október 2019 kemur fram að reikningur hennar frá C tannlækni hljóði upp á 383.000 kr., að frádreginni endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands að upphæð 85.900 kr. Í athugasemdunum kemur fram að kærandi telji brotið á skjólstæðingum Sjúkratrygginga Íslands með því að nota 15 ára gamla gjaldskrá sem viðmið. Úrskurðarnefnd telur ljóst af framangreindu að ágreiningur málsins lúti aðeins að fjárhæð endurgreiðslu.

Í 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatryggingar er fjallað um sjúkrahjálp en þar segir meðal annars að valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða. Þá kemur fram í d-lið 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. að greiða skuli að fullu viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Greiðslu fyrir sams konar viðgerðir á lélegri tönnum megi takmarka við kostnað sem ætla megi að orðið hefði ef þær hefðu verið heilbrigðar. Þá hljóðar 2. mgr. 10. gr. laganna svo:

„Að svo miklu leyti sem samningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingarná ekki til sjúkrahjálpar skv. 1. mgr. getur ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð.“

Reglugerð nr. 541/2002, með síðari breytingum, gildir um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á tannlækniskostnaði segir svo í 3. gr. reglugerðarinnar:

„Endurgreiðsla kostnaðar vegna tannlækninga miðast við gildandi samninga um sjúkratryggingar á hverjum tíma eða gildandi gjaldskrá ráðherra, séu samningar ekki fyrir hendi.

Að fullu skal greiða viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Greiðslu fyrir sams konar viðgerðir á lélegri tönnum má takmarka við kostnað sem ætla má að orðið hefði ef þær hefðu verið heilbrigðar. Markmiðið er að bæta raunverulegt tjón slasaða af völdum slyssins.

Heimilt er að greiða styrk upp í kostnað vegna löskunar á tönnum þegar framkvæmdar hafa verið kostnaðarsamar aðgerðir á þeim sem ónýst hafa við slysið.“

Samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. ágúst 2019, var samþykkt greiðsluþátttaka samkvæmt gjaldskrá nr. 305/2014 fyrir gjaldliði 501, 557, 006, 003, 018, 588 og 567. Úrskurðarnefndin telur að ágreiningur málsins lúti aðeins að fjárhæð endurgreiðslu, þ.e. þeirri fjárhæð sem endurgreidd er fyrir hvern og einn gjaldlið. Eins og rakið er í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hefur ekki verið samið um greiðsluþáttöku stofnunarinnar vegna tannskaða annarra en barna, aldraðra og öryrkja. Því fer um greiðsluþátttöku í máli þessu eftir gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 305/2014 sem sett er með stoð í 1. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Úrskurðarnefndin hefur yfirfarið endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands og telur hana vera í samræmi við gjaldskrá nr. 305/2014. Að því virtu hefur kærandi fengið ítrustu greiðslur vegna tannlækninga samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 541/2002, sbr. d-lið 1. tölul. 1. mgr. og 2. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Engar heimildir eru fyrir hendi til frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í máli þessu.

Með vísan til framangreinds er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar vegna slyss, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir