Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 577/2020

Þriðjudaginn 9. febrúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. nóvember 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á þríhjóli.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. ágúst 2020, var sótt um styrk til kaupa á þríhjóli með fótstigi fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 1. september 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku og Sjúkratryggingar Íslands veiti ekki styrk til kaupa á rafknúnu þríhjóli. Óskað var eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni frá Sjúkratryggingum Íslands með tölvupósti 7. september 2020. Rökstuðningur var veittur með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 9. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. nóvember 2020, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2020. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 4. desember 2020, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 8. desember 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um styrk til kaupa á rafknúnu þríhjóli verði snúið við og umsóknin samþykkt án frekari eftirmála.

Í kæru segir að kærandi […]. Hún sé í stöðugri þjálfun og endurhæfingu og hafi gengið vel og leggi hún mikinn metnað í að geta orðið sem mest sjálfbjarga. Kærandi hafi sótt um styrk til Sjúkratrygginga Íslands um kaup á þríhjóli, en þeirri umsókn hafi verið hafnað 1. september 2020. Kærandi telji að sú synjun standist ekki lög og reglugerðir og að Sjúkratryggingar Íslands séu að brjóta gegn rétti hennar með þeirri synjun. Kærandi fari því þess á leit við úrskurðarnefnd velferðarmála að framangreindri synjun verði snúið og hún fái að njóta réttar síns eins og kveðið sé á um í lögum, reglugerðum og vinnureglum.

Kærandi hafi sótt um styrk til kaupa á þríhjóli eins og hún eigi rétt á samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja. Í 2. gr. reglugerðarinnar megi finna skilgreiningu á hjálpartæki og þeim skilyrðum sem þurfi að uppfylla. Samkvæmt þeim heilbrigðisstarfsmönnum sem sinni umönnun kæranda uppfylli þríhjólið sem um ræðir þau skilyrði, ella hefðu þeir varla lagt nafn sitt við umsóknina. Einnig hafi verið vísað til greinar 1218 fylgiskjals við ofangreinda reglugerð. Þar komi fram að þríhjól séu greidd fyrir fjölfatlaða sem ekki geti notast við tvíhjól með stuðningshjólum. Grein 121806 segi enn fremur að þríhjól með fótstigi njóti 100% styrkja. Þess er getið að kærandi hafi prófað hjól af þessari gerð og eigi í engum vandræðum með að hjóla á því. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. september 2020, hafi umsókn kæranda verið hafnað á þeim forsendum að hún væri ekki fær um að fara á eða af hjólinu án aðstoðar og uppfyllti þannig ekki skilyrði fyrir styrk fyrir slíku hjóli.

Þegar óskað hafi verið eftir frekari rökstuðningi, en hvergi komi fram að einstaklingur þurfi að vera fær um að fara á og af slíku tæki hjálparlaust í ofangreindri reglugerð, hafi verið vísað í innri vinnuhandbók hjálpartækjamiðstöðvar varðandi reglur um hjálpartæki. Eftir ítrekaðar beiðnir hafi kærandi loks fengið að líta þessar greinar vinnuhandbókarinnar sem vísað sé til í synjun Sjúkratrygginga Íslands. Sé rýnt í fyrrgreinda vinnuhandbók sé hvergi minnst á getu einstaklinga til að fara á eða af slíku hjóli og því ekki hægt að bera það fyrir sig til að hafna þeim styrk sem sótt sé um. Kærandi uppfylli öll þau skilyrði sem sett séu fram í ofangreindri vinnuhandbók sem send hafi verið til rökstuðnings og hafi þeir heilbrigðisstarfsmenn sem vinni með kæranda staðfest það. Vinnuhandbókin segi að til að hljóta styrk þurfi einstaklingur að geta:

• Setið hjól með eða án bolstuðnings.
• Stigið hjól með eða án fótafestinga.
• Séð að sér og skynjað hættu.
• Greint fólk og hluti í umhverfi sínu.
• Haft fjarlægðarskyn.
• Ratað um.
• Hjólað án stýrisstangar.

Aldrei sé minnst á getu einstaklings til að fara á eða af þríhjóli, það sé skilyrði sem hvergi sé að finna og því ekki hægt að beita slíku fyrir sig til höfnunar. Sjúkratryggingum Íslands sé ekki stætt á að hafna umsóknum af handahófi og geðþótta, um sé að ræða opinbera stofnun sem beri skylda til að starfa eftir föstu og gegnsæju verklagi í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga. Starfsfólk Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki heimild til að víkka út þessa skilgreiningu eða bæta við skilyrðum eftir eigin hentisemi. Stofnunni beri að vinna innan þess ramma sem settur sé samkvæmt lögum og reglugerðum. Það sé því ljóst að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli eigi sér enga stoð, hvorki í reglugerð né innanhúss vinnureglum stofnunarinnar. Svo virðist sem um sé að ræða eins konar íþyngjandi geðþóttaákvörðun sem standist engan veginn jafnræðisreglu né meðalhófsreglu stjórnsýslulaga. Öll rök, gögn og reglur staðfesti rétt kæranda  til að fá styrk til kaupa á þríhjóli og því sé ekki tækt að starfsfólk Sjúkratrygginga Íslands telji sig geta breytt reglum eða bætt við skilyrðum eftir hentugleik.

Þá er þess getið að í grein 121821 fylgiskjals við reglugerð nr. 1155/2013 sé tekið fram að aukahlutir á borð við sérstaka hnakka, fótabönd o.fl. njóti 100% styrkja. Það sé nokkuð ljóst að fjölfatlaður einstaklingur, sem þurfi sérstök fótabönd til að festa sig við fótstigin, geti ekki farið einn á og af tækinu, en njóti samt sem áður óskertra réttinda til að fá styrk fyrir slíku tæki og slíkum viðbótarbúnaði. Það sé því erfitt að sjá hvernig rök Sjúkratrygginga Íslands um höfnun standist þegar þau séu í beinni þversögn við fyrrgreindar reglur sem stofnuninni beri að fara eftir.

Þess megi einnig geta að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands sé mjög ábótavant. Svo virðist sem einstaka mál fái ekki málsnúmer sem geri alla rakningu ferils máls mun erfiðari, erfiðlega hafi gengið að fá að sjá þær reglur og gögn sem vísað sé í og svörun sé bæði hæg og óregluleg.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í greinargerð sinni fjalli Sjúkratryggingar Íslands að megninu til um rökstuðning og ástæður fyrir höfnun á umsókn, dagsettri 19. júní 2020. Þeirri umsókn hafi vissulega verið hafnað 23. júní 2020 og það hafi verið endanleg lok þess máls. Það mál sem þessi kæra fjalli um sé einfaldlega allt annað mál, önnur umsókn, annað tæki sem sótt sé um og önnur rök fyrir umsókn og höfnun. Það sé sú umsókn og rök fyrir höfnun hennar sem þetta mál snúist um, ekki eldri umsókn. Kærandi geri sér þó grein fyrir að hugsanlega sé erfitt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að henda reiður á hvaða kæra sé hvað þar sem málum virðist ekki vera úthlutað málsnúmerum við meðferð mála hjá stofnuninni og utanumhald um gögn, svör og upplýsingar virðist vera ábótavant eins og kærandi hafi áður bent á, en það sé ekki efni þessarar greinargerðar.

Ítrekað er að umsókn kæranda um þríhjól, dags. 14. ágúst 2020, hafi verið hafnað á þeim grundvelli að kærandi kæmist ekki á eða af hjólinu án aðstoðar. Engin gögn, reglur, lög eða vinnureglur stjórnvalds kveði á um að einstaklingur þurfi að komast af eða á hjálpartæki án aðstoðar til að eiga rétt á því. Kærandi hafi ítrekað kallað eftir einhverjum gögnum, tilvísunum í reglur, lög eða reglugerðir þar sem slíkt skilyrði kæmi fram en starfsfólk Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki getað vísað í neitt slíkt máli sínu til stuðnings. Þrátt fyrir það hafi starfsfólk Sjúkratrygginga Íslands haldið fast við sinn keip og hafnað umsókninni á þessum grundvelli, þ.e. að kærandi ætti ekki rétt á að fá styrk fyrir þríhjóli því að hún væri ekki fær um að fara á eða af því. Umsókninni hafi því verið hafnað á grundvelli reglu sem starfsfólk Sjúkratrygginga Íslands virðist hafa ákveðið á eigin spýtur.

Það sé þá sennilegast ástæða þess að í greinargerð sinni kjósi Sjúkratryggingar Íslands að minnast varla einu orði á hvers vegna umsókninni hafi verið hafnað en þess í stað fjalla um aðra umsókn sem komi þessari kæru ekkert við. Í raun sé megnið af greinargerð Sjúkratrygginga Íslands þessu máli algjörlega óviðkomandi þar sem fjallað sé um allt aðra umsókn og allt annað mál og allt aðrar málsástæður. Svo virðist sem Sjúkratryggingar Íslands séu að reyna að rugla úrskurðarnefnd velferðarmála í ríminu með því að blanda saman tveimur málum, en þessi kæra fjalli eingöngu um eina umsókn og eina höfnun og því sé illskiljanlegt hvers vegna verið sé að fjalla um grundvöll höfnunar á umsókn sem ekki sé verið að kæra.

Þá segir að það sé þó ein málsgrein í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sem fjalli um það mál sem sé viðfangsefni þessarar kæru og færi rök fyrir höfnun umsóknarinnar. Það sé þó lítið fjallað um hvort kærandi sé fær um að fara á eða af hjólinu án aðstoðar sem hafi þó verið megingrundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar. Samkvæmt greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafi þríhjólið engan tilgang fyrir kæranda þar sem hún geti ekki tekið hjólastól eða göngugrind með sér á hjólið og af þeim sökum ekki komist í heimsóknir eða í verslanir eða annað þess háttar. Kæranda þyki þetta merkilegur málflutningur þar sem af þessu megi leiða að enginn eigi rétt á þríhjóli nema viðkomandi sé fullfær um að ganga sjálfur sem sé augljós þversögn þar sem þeir einstaklingar sem geti gengið sjálfir eigi lítið erindi með að sækja um styrk til kaupa á þríhjóli. Staðreyndin sé sú að kærandi þurfi vissulega aðstoð við að komast á og af hjólinu en hún geti gengið með aðstoð og stuðningi og setið ein og óstudd í góðum stól. Með ofangreint í huga þyki kæranda staðhæfing Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi geti því ekki farið í heimahús eða annað illskiljanleg því gera megi ráð fyrir því að þangað sem hún sé að fara sé fólk fyrir sem geti aðstoðað hana við að komast af hjólinu og í stól og svo aftur á hjólið að heimsókn lokinni. Það sé ekki erfitt að sjá fyrir sér hvernig það að geta komist ein síns liðs á milli staða bæti líf hennar og líðan og dragi úr fötlun hennar og geri henni kleift að takast á við umhverfi sitt, auka og viðhalda færni og sjálfsbjargargetu, eins og segi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og 2. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 um hjálpartæki.

Þá er bent á að í grein 121821 fylgiskjals við reglugerð nr. 1155/2013 sé tekið fram að aukahlutir á borð við sérstaka hnakka, fótabönd o.fl. njóti 100% styrkja. Það sé nokkuð ljóst að fjölfatlaður einstaklingur, sem þurfi á sérstökum fótaböndum til að festa sig við fótstigin, geti ekki farið einn á og af tækinu og hvað þá farið einn og óstuddur inn í heimahús eða verslanir en njóti samt sem áður óskertra réttinda til að fá styrk fyrir slíku tæki og slíkum viðbótarbúnaði. Það sé því erfitt að sjá hvernig rök Sjúkratrygginga Íslands um höfnun standist þegar þau séu í beinni þversögn við fyrrgreindar reglur sem stofnuninni beri að fara eftir. Þá er þess getið að kærandi þurfi ekki á slíkum aukabúnaði að halda, hún vilji einfaldlega benda á þessa grein til að undirstrika þá rökleysu sem fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands.

Það sé ekki líðandi að ríkisstofnun, sem hafi það hlutverk að aðstoða okkar minnstu meðborgara, geti hafnað fólki um styrki sem það eigi rétt á með handahófskenndum ákvörðunum án nokkurs grundvallar í lögum, reglum eða reglugerðum. Stofnunin virðist gefa í skyn að sé einstaklingur ekki fullfær um að fara um fótgangandi þá eigi hann lítið sem ekkert erindi utandyra þar sem viðkomandi sé svo ósjálfbjarga. Það skjóti sannarlega skökku við þar sem Sjúkratryggingar Íslands sé sú stofnun sem hafi það hlutverk að aðstoða fólk við að verða meira sjálfbjarga. Það tæki, sem sótt sé um styrk til kaupa á, hafi einmitt þann tilgang, þ.e. að gera kæranda kleift að verða meira sjálfbjarga og auka sjálfstæði hennar og draga úr þörf á umönnun.

Loks segir að umsókn kæranda eigi fyllilega rétt á sér, ástæður höfnunar standist ekki neina skoðun og þau rök sem Sjúkratryggingar Íslands beiti helst fyrir sig nú í kæruferlinu séu fyrst og fremst rök og málsástæður sem eigi við um annað mál. Þau komi þessari kæru og þessari málsmeðferð ekkert við og slíkur málflutningur opinberrar stofnunnar brjóti í bága við málsmeðferðarreglur laga um opinbera stjórnsýslu, sbr. 1. mgr. 22. gr. laga nr. 37/1993 um opinbera stjórnsýslu, þar sem segir meðal annars: „Að því marki, sem ákvörðun byggist á mati, skal í rökstuðningnum greina frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið.“ Sjúkratryggingar Íslands séu ekki að því með tilvísunum sínum í annað mál og því sé málflutningur Sjúkratrygginga Íslands, sem snúi að höfnun vegna þess að tækið sé ætlað til þjálfunar og líkamsæfinga, ómarktækur í þessu máli.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á þríhjóli með tveimur umsóknum. Sú fyrri hafi verið dagsett 19. júní 2020 og verið synjað 23. júní 2020 á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands veiti ekki styrk til kaupa á rafknúnu hjóli. Seinni umsóknin hafi verið dagsett 14. ágúst 2020 og verið synjað 1. september 2020 á þeim grundvelli að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Í 2. gr. reglugerðarinnar segi: „Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Í 3. gr. sömu reglugerðar segi: „Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.“ Síðar í sömu grein segir: „Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir).“

Í tveimur umsóknum sem C, iðjuþjálfi á D, hafi sent inn komi fram að kærandi sé með […], fari að mestu um í hjólastól og sé í stöðugri endurhæfingu.

Í gátlista sem hafi borist með fyrri umsókn segi C að kærandi búi langt frá endurhæfingarstað og að þær aðstæður geti komið upp að erfitt sé að sækja þjálfun, til dæmis vegna veðurs og þess hversu tímafrekt það sé. Sú sérhæfða þjálfun og aðstoð sem þörf sé á sé takmörkuð við endurhæfingardeild og ekki sé hægt að sækja þjálfun til sérhæfðra íþróttafélaga. Með hjóli geti kærandi fjölgað æfingalotum. Seinna komi fram að gert sé ráð fyrir að sett verði upp æfingaprógramm þrisvar í viku með sjúkraþjálfara. Þá komi fram að notandi geti hjólað einsömul en að þörf sé á eftirliti.

Í rökstuðningi, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands í viðhengi með fyrri umsókn, dags. 16. júní 2020, segi C og E, sjúkraþjálfari á D, að kærandi búi við mikla hreyfihömlun eftir […] og að hún njóti mikillar aðstoðar við allar athafnir daglegs lífs. Þar sé einnig fjallað um endurhæfingu kæranda og mikilvægi hjólreiða í því samhengi, enda bæti hreyfingin bæði andlega og líkamlega heilsu og auki útivistarmöguleika. „Sú aðstoð sem A þyrfti við hjólaþjálfun myndi ekki krefjast mikillar sérþekkingar og gæti vel fallið að hlutverki NPA.“ Einnig sé bent á að hjólreiðarnar myndu bæta líkamlegt þrek kæranda og auka möguleika hennar á að verða sjálfbjarga.

Í rökstuðningi, sem hafi borist með seinni umsókninni og dagsettur sé 10. ágúst 2020, segi ofangreindir þjálfarar að kærandi þurfi á mikilli aðstoð að halda við allar athafnir daglegs lífs og sé ófær um að fara sjálf á milli staða óstudd eða án hjálpartækja og sé því alfarið háð öðrum hafi hún hug á að fara út úr húsi. Þar komi fram: „Rafmangshjólastól hefur hún ekki sótt um þar sem henni hugnast ekki sá stíll á ferlitæki.“

Í 2 gr. reglugerðar um hjálpartæki segir: „Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“ Í þessu ákvæði sé skilgreint hvað átt sé við þegar fjallað sé um hugtakið hjálpartæki í reglugerðinni. Ákvæðið feli í sér að hjálpartækinu sé ætlað að draga úr fötlun og gera hinum fatlaða kleift að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu. Í lok ákvæðisins segir að hjálpartækið verði að vera nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs fyrir hinn fatlaða.

Þá segir að það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að þríhjól muni ekki auka sjálfstæði kæranda við að sinna daglegum erindum, svo sem til að fara í heimsóknir eða í verslanir, enda komist hún ekki á hjólið eða af því án aðstoðar. Þá sé hvorki mögulegt að taka hjólastólinn né göngugrindina með á hjólið og því muni kærandi ekki geta farið inn í verslanir eða heimahús þó að hún fengi aðstoð til að komast af hjólinu og á það aftur.

Hjólið virðist fremur ætlað til þjálfunar en sem ferlihjálpartæki. Í reglugerð sé tiltekið að styrkur sé „ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Tæki til líkamsæfinga flokkast ekki undir hjálpartæki skv. þessari reglugerð.“

Undantekning á reglunni um að samþykkja þríhjól einungis sem ferlihjálpartæki sé fyrir börn undir 18 ára aldri. Þau geti fengið þríhjól sem lið í þjálfun til að geta fylgt eftir jafnöldrum sínum í leik og skóla svo sem til að fara í vettvangsferðir með skólanum, útikennslu og svo framvegis á meðan skólaskylda vari. Í kæru sé vísað til vinnureglna Sjúkratrygginga Íslands, en efst í þeirri reglu segi: „Miðað við reglugerð um hjálpartæki eru hjól skilgreind sem ferlihjálpartæki fyrir fólk með hreyfihömlun þ.e.a.s. 18 ára og eldri.“

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja þríhjól og með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á þríhjóli.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á þríhjóli með fótstigi samkvæmt lið 121806 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013. Flokkur 12 í fylgiskjalinu fjallar um ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning. Í flokki 1218 er fjallað um hjól og þar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða einungis fyrir þríhjól. Þríhjól eru greidd fyrir fjölfatlaða ef ekki er hægt að nota tvíhjól með stuðningshjólum. Að jafnaði er ekki greitt fyrir þríhjól fyrir börn yngri en tveggja ára.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á þríhjóli. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna er varða umsóknir kæranda um hjálpartæki. Í umsókn, dags. 19. júní 2020, segir að það að komast út að hjóla myndi gegna veigamiklu hlutverki til að bæta líkamlega og andlega heilsu kæranda. Það myndi gefa henni færi á að bæta þrek sitt og styrk og án mikillar fyrirhafnar auka fjölbreytileika í æfingum. Einnig er nefnt að frelsi til æfinga og hreyfingar gefi kæranda jafnframt tækifæri og hvatningu á öðrum sviðum endurhæfingar. Í umsókn, dags. 14. ágúst 2020, er því lýst að kærandi þrái meira sjálfstæði og fjölbreytileika. Hefði hún kost á að komast út á þríhjóli, sem gerði henni kleift að ferðast um í þorpinu sínu, myndi það þjóna mjög stóru hlutverki til að bæta líkamlega og andleg heilsu kæranda og gera henni kleift að komast út úr húsi og vera ekki alfarið háð öðrum. Einnig myndi það sporna gegn félagslegri einangrun því að kærandi ætti þá hægara með að fara út, hitta annað fólk og taka þátt í félagslegum viðburðum eða sinna efnissöfnun í bloggskrif sem gjarnan fylgi myndum af henni og umhverfi hennar. Í umsóknum kæranda um styrk til kaupa á hjálpartæki er færni lýst með þeim hætti að kærandi þurfi aðstoð við gang, fari að mestu um í hjólastól, þurfi á mikilli aðstoð að halda við allar athafnir daglegs lífs og sé ófær um að fara sjálf á milli staða óstudd eða án hjálpartækja. Þá kemur fram í gátlista frá iðjuþjálfa að kærandi þurfi eftirlit við notkun þríhjólsins. Ráða má af framangreindu að fyrirhuguð notkun þríhjólsins sé fyrst og fremst til þjálfunar og afþreyingar. Í ákveðnum tilvikum eru veittir styrkir vegna hjálpartækja til þjálfunar og meðferðar, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að í fylgiskjali með reglugerðinni eru í flokki 04 tilgreind þau hjálpartæki til meðferðar og þjálfunar sem greiðsluþátttaka sjúkratrygginga nær til. Þar er ekki að finna heimild til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna þríhjóls. Telur úrskurðarnefndin því að umsókn kæranda um styrk til kaupa á þríhjóli verði ekki samþykkt á þeim grundvelli að um sé að ræða hjálpartæki til þjálfunar í skilningi reglugerðarinnar.

Eins og áður hefur komið fram er styrkur ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013. Úrskurðarnefndin telur því ekki heimilt að samþykkja umsókn kæranda um styrk til kaupa á þríhjóli á þeim grundvelli að það sé til afþreyingar fyrir kæranda.

Fram kemur einnig í gögnum máls að kærandi gæti nýtt þríhjólið til að ferðast sjálf um í þorpinu þar sem hún býr. Heimilt er að greiða fyrir þríhjól sem ferlihjálpartæki samkvæmt flokki 1218 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013. Af framangreindri lýsingu á færni kæranda má ráða að hún muni geta hjólað sjálf þótt hún þurfi aðstoð við að komast á og af hjólinu og þurfi eftirlit á meðan hún hjóli. Úrskurðarnefndin telur ljóst af gögnum málsins að hjólið sé fyrst og fremst ætlað til þjálfunar og afþreyingar fyrir kæranda eins og áður segir. Þrátt fyrir að hjólið væri til þess fallið að auka sjálfstæði kæranda að einhverju leyti, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar, verður ekki ráðið af gögnum málsins að þríhjólið sé kæranda nauðsynlegt, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Nefndin horfir meðal annars til þess að kærandi þurfi samt sem áður töluverða aðstoð við notkun hjólsins, meðal annars við að komast á hjólið og af því. Úrskurðarnefndin telur því að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á þríhjóli.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á þríhjóli, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á þríhjóli, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir