Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 138/2024

Þriðjudaginn 30. apríl 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 19. mars 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. mars 2023 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á B og C í kjölfar slyss þann X en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi, dags. 30. mars 2023, þar sem ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum ætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. mars 2024. Með bréfi, dags. 20. mars 2024, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 4. apríl 2024 bárust athugasemdir frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru kveðst kærandi mjög ósátt við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands þar sem fram komi að umræddur áverki hafi alltaf legið fyrir. Kærandi hafi ekki vitað af því að það hafi verið sprunga inni í liðnum fyrr en D hafi bent á það X og taki það fram í sama bréfi að því sé hvergi lýst að sprunga sé í liðnum en Sjúkratryggingar Íslands segi að þetta hafi alltaf legið fyrir.

Allan tímann í bataferlinu hafi kærandi verið sagt að þetta væru eðlilegir verkir og jafnframt í læknabréfi, dags. X, hafi komið fram að það hafi verið haldinn fundur út af henni og þar hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að kærandi væri að þróa með sér „complex regional pain syndrome“ eða „villuskilaboð frá taugum“. Einnig hafi sjúkraþjálfari hennar fengið upplýsingar um að þetta sé venjulegt brot en hún hafi verið svo kvalin að hún hafi varla nokkuð þorað að gera því það hafi verið hræðilega vont að hreyfa fingurinn.

Kærandi hafi orðið fyrir miklum vonbrigðum með hvernig þetta hafi verið afgreitt því hún hafi ekki vitað sjálf fyrr en hún hafi loksins fengið viðurkenningu að hún væri ekki að ímynda sér þetta X þegar D hafi séð þetta og sagt sér að verkina væri hægt að útskýra. Hún væri mjög þakklát ef þetta yrði skoðað nánar. Kærand hafi allan þennan tíma liðið eins og hún væri ekki með réttu ráði og væri orðin ímyndunarveik. Hún væri sennilega í betri stöðu hefði hún verið upplýst um að liðurinn væri sprunginn og spurning að vera að láta sig nota höndina eins mikið og ætlast hafi verið til af henni þrátt fyrir að liðurinn væri klofinn. Finnst henni einhvern veginn rökrétt að halda það að sé eitthvað sprungið eða brotið ætti ekki mikið að hreyfa það vegna þess að það hljóti að geta brotnað meira.

Í athugasemdum kæranda vísar hún til 5. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga þar sem fram komi hvaða upplýsingum sjúklingur eigi rétt á. Hún kveðst ekki hafa verið upplýst um annað en að þetta væri „basic“ brot. Hún sé að eðlisfari mjög hraust og hörð af sér. Hún hafi verið með svo mikla verki frá brotinu eftir að það hafi verið sett saman að það hafi ekki verið eðlilegt. Kærandi spyrji, þar sem Sjúkratryggingar Íslands rökstyðji ákvörðun sína með því að vitað hafi verið allan tímann frá því að aðgerðin hafi verið framkvæmd að það væri sprunga í gegnum lið, af hverju hún hafi ekki verið upplýst um það sem og þeir meðferðaraðilar sem hafi verið að hugsa um hana líkt og sjúkraþjálfari hennar, sem hafi sagt að þetta væru óeðlilegir verkir.

Hún hafi einnig engar upplýsingar fengið um að það væri sprunga upp í gegnum liðinn heldur komi fram í tilvísun að það væri brot á fyrsta miðhandarbeini. Í fyrsta tímanum hafi hún varla nokkuð gert og hún hafi ekkert þorað að hreyfa við fingrinum því það hafi varla mátt snerta hann því verkirnir frá liðnum hafi verið óbærilegir. Henni hafi síðan verið sagt að það væri eðlilegt að hún hafi verið kvalin því verkir frá klofnum lið séu mjög slæmir. Henni hafi verið talin trú um að þetta væri bara allt í hausnum á henni líkt og komi síðan fram í tilvísun frá lækninum á Akureyri að hún væri að gera sér upp verki og að þetta væru ímyndaðir taugaverkir sem hún ætti bara að taka verkjatöflur við. Þá veltir kærandi fyrir sér að hafi læknarnir á C vitað að liðurinn væri með sprungu af hverju það hafi ekki verið sagt og hvort meðferð hefði ekki verið öðruvísi, af hverju þeir séu að segja að hún sé að gera sér upp einhverja verki og eigi að hreyfa fingurinn eins mikið og langt og hún geti, helst 1.000 sinnum á dag eins og standi í læknabréfi, dags. X, ef þeir hafi vitað að verkirnir væru af eðlilegum orsökum frá sprungnum lið. Þarna hafi kæranda verið farið að líða þannig að hún væri ekki í lagi því henni hafi verið og sé enn mjög illt. Það sé enn viðvarandi seiðingur og óþægindi frá liðnum og skipti engu máli hvað hún geri þar sem ekki sé hægt að láta það hætta.

Þá kemur fram að kærandi hafi aldrei fengið upplýsingar og enginn sem hafi komið að hennar málum. Hún hafi meira að segja farið til D að beiðni tryggingalæknis því tryggingalæknirinn hafi talið verki, sem enn hafi verið í hendinni ári eftir slys, vera mjög óeðlilega miðað við lýsingar á brotinu og hann hafi ekki viljað meta sig fyrr en hann fengi að vita að ekkert væri óeðlilegt. D hafi horft á fingurinn á henni, athugað með hreyfigetu og sagt að svona væri þetta bara ef maður brotni, það sé vont. Kærandi hafi síðan verið send aftur til hans þar sem hún hafi viljað fá einhverjar betri útskýringar og hafi hann þá sent hana í röntgenmyndatöku. Þegar hún hafi verið að klára þar hafi hún verið send upp aftur því þá hafi hann verið að skoða myndir úr aðgerðinni og séð greinilega að liðurinn væri með sprungu. Þá hafi komið skýring á þessum verkjum sem allir hafi verið búnir að segja henni að taka verkjatöflur við. D hafi ekki látið mynda hana eða neitt þegar hún hafi fyrst komið til hans en í seinna skiptið sem hún hafi farið til hans hafi hann greinilega séð sprunguna og tekið það fram að þess sé hvergi getið í sjúkraskrám hennar að sprunga sé í liðnum. D taki það einnig fram í læknabréfi að það sjáist bersýnilega á myndum úr aðgerð X að það sé sprunga sem gangi inn í liðinn og brotið sé því flóknara en virðist á öðrum myndum og þessu sé hvergi lýst. Hann hafi verið fyrstur til að sjá þetta tveimur árum seinna.

Kærandi spyrji sig hvernig bati og batahorfur eigi að vera markvissar séu upplýsingar sem skipta mjög miklu máli ekki veittar þeim sem standi að málum, hvort það hafi einungis verið af því að D hafi verið fyrstur til að sjá þetta löngu seinna. Kæranda finnist virkilega brotið á sér og upplifun hennar af þessu öllu saman með því að segja að þetta hafi verið kallað röngu nafni á einum stað og þetta hafi alltaf verið vitað. Það sé einfaldlega ekki satt og eins langt frá sannleikanum og hægt sé. Ráðleggingarnar sem hún hafi fengið allan þennan tíma hafi eingöngu verið allar tegundir af verkjalyfjum. Hún hafi reynt að segja að þær hafi ekki virkað og hún hafi ekki viljað vera að taka þær því hana hafi ekkert sérstaklega langað það þar sem þær hafi ekki virkað. Hún hafi meira að segja verið sett á taugalyf því verkirnir sem hún hafi fundið hafi verið taugaverkir.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. mars 2023 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Fram kemur í 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, með síðari breytingum, að niðurstöðu megi skjóta til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun, nema á annan veg sé mælt í lögum sem hin kærða ákvörðun byggist á.

Samkvæmt gögnum málsins liðu ellefu mánuðir og nítján dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. mars 2023, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. mars 2024. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 30. mars 2023 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. mars 2024, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Athugasemdir bárust frá kæranda 4. apríl 2024, þar sem gerð var grein fyrir sjúklingatryggingaratburðinum en engar skýringar veittar varðandi kærufrestinn. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson