Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 405/2020

Miðvikudaginn 20. janúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með ódagsettri kæru kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. ágúst 2020 um að fallast ekki að fullu á umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. maí 2020, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra greiðslna fyrir árið 2019 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 2.004.370 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Með umsóknum til stofnunarinnar, dagsettum 5. og 8. júní 2020, sótti kærandi um niðurfellingu ofgreiðslukröfu vegna erfiðra fjárhagsaðstæðna. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2020, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins að fella niður 20% af eftirstöðvum krafna vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna og eftirstöðvum kröfunnar var dreift á 60 mánuði. Undir rekstri málsins tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun í málinu og felldi niður 50% eftirstöðva krafna, eða 1.002.185 kr., vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna og eftirstöðvum kröfunnar var dreift á 60 mánuði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 24. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst með bréfi, dags. 30. september 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Af meðfylgjandi ákvörðun með kæru má ráða að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar um að fallast ekki að fullu leyti á niðurfellingu ofgreiðslukröfu.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu sem hafi myndast í kjölfar uppgjörs tekjuársins 2019.

Athygli sé vakin á því að við vinnslu kærunnar og yfirferð gagna málsins hafi það verið niðurstaða Tryggingastofnunar að ástæða hafi verið til þess að taka málið aftur upp og breyta fyrri ákvörðun stofnunarinnar frá 12. ágúst 2020. Þar sem ekki hafi verið að fullu komið til móts við kæranda hafi verið talið rétt að senda efnislega greinargerð í málinu. Telji úrskurðarnefnd ástæðu til þess að vísa málinu frá þar sem um sé að ræða nýja ákvörðun, muni Tryggingastofnun ekki gera athugasemdir við þá afgreiðslu.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar, sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkörfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndist við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.”

Krafa sú sem deilt sé um í þessu máli sé tilkomin vegna uppgjörs tekjuársins 2019. Kærandi hafi sent inn ódagsetta tekjuáætlun þann 7. júní 2019 vegna umsóknar um örorkulífeyri. Í þeirri áætlun hafi ekki verið gert ráð fyrir neinum tekjum. Á grundvelli þeirrar áætlunar hafi Tryggingastofnun gert tillögu að tekjuáætlun þar sem miðað hafi verið við að kærandi myndi eingöngu hafa óverulegar fjármagnstekjur á árinu 2019. Kæranda hafi verið kynnt þessi tekjuáætlun með bréfi, dags. 8. júlí 2019, en engar athugasemdir hafi borist. Á grundvelli þessarar tekjuáætlunar hafi kærandi fengið greitt frá 1. janúar 2019 til 31. október 2019. 

Við endurnýjun örorkumats í október 2019 hafi komið í ljós misræmi á milli tekjuáætlunar kæranda og upplýsinga úr staðgreiðsluskrá. Tryggingastofnun hafi útbúið nýja tillögu að tekjuáætlun á grundvelli upplýsinga úr staðgreiðsluskrá og með bréfi, dags. 11. október 2019, hafi kæranda verið tilkynnt um hina nýju tillögu að tekjuáætlun. Samkvæmt henni hafi verið gert ráð fyrir óbreyttum fjármagnstekjum en gert hafi verið ráð fyrir að launatekjur á árinu yrðu 388.120 kr.. Ekki hafi verið gert ráð fyrir öðrum tekjum, en tekið hafi verið tillit til iðgjalda í lífeyrissjóð til frádráttar að fjárhæð 15.525 kr. Kærandi hafi ekki gert athugasemdir við þessa tekjuáætlun og hafi fengið greitt í samræmi við hana á tímabilinu 1. nóvember 2019 til 31. desember 2019.

Við bótauppgjör ársins 2019 hafi komið í ljós að endanlegar tekjur kæranda á tímabilinu á árinu 2019 hafi verið 77.624 kr. í launatekjur, 4.664.120 kr. í lífeyrissjóðstekjur og 131 kr. í vexti og verðbætur sameiginlegar með maka.

Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra bóta ársins 2019 hafi verið sú að kærandi hafi verið ofgreidd í bótaflokkunum framfærsluuppbót, tekjutryggingu, uppbótum og orlofs- og desemberuppbót. Kærandi hafi fengið 3.320.677 kr. greiddar á árinu en hefði með réttu átt að fá 1.224.094 kr. Þessi mismunur hafi leitt til ofgreiðslu að fjárhæð 2.004.370 kr. að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu.

Tryggingastofnun hafi þann 5. júní 2020 borist umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfum vegna ársins 2019. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna hafi tekið málið fyrir á fundi og með bréfi, dags. 12. ágúst 2020, hafi kærandi verið upplýst um að umsóknin hefði verið samþykkt að hluta (20%) og að eftirstöðvum hafi verið dreift.

Þann 24. ágúst 2020 hafi Tryggingastofnun borist kæra í málinu. Við meðferð kærunnar hafi öll fyrirliggjandi gögn verið yfirfarin á nýjan leik og einnig hafi verið skoðuð gögn sem hafi borist eftir ákvörðun frá 12. ágúst 2020. Við þá meðferð hafi stofnunin talið rétt að taka málið til nýrrar meðferðar á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Málið hafi verið tekið fyrir á fundi á nýjan leik og hafi umsóknin verið samþykkt að hluta (50%) og eftirstöðvum dreift. Þar sem Tryggingastofnun hafi breytt fyrri ákvörðun, muni hér eingöngu verða færð rök fyrir þeirri niðurstöðu sem kæranda hafi verið tilkynnt um með bréfi, dags. 30. september 2020.

Við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu hafi, ásamt fyrirliggjandi gögnum, meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu.

Í 55. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað um innheimtu ofgreiddra bóta. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umrædd krafa hafi orðið til við endurreikning ársins 2019. Krafan sé réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Eins og meðfylgjandi gögn beri með sér sé ljóst að ástæða ofgreiðslunnar hafi verið röng tekjuáætlun. Fyrst og fremst sé um að ræða lífeyrissjóðstekjur sem ekki hafi verið gert ráð fyrir, en einnig launatekjur. Þessar tekjur hafi ekki komið fram á tekjuáætlun kæranda. Lífeyrisþegi beri ábyrgð á því að tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. laganna.

Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verði að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Ljóst sé að kærandi hafi ekki gefið Tryggingastofnun upp tekjur sínar á árinu 2019 og verði því að telja að skilyrði reglugerðarinnar um góða trú teljist ekki uppfyllt.

Við meðferð málsins hafi verið óskað eftir frekari gögnum um mánaðarlega greiðslubyrði til þess að hægt væri að meta fjárhagsstöðu kæranda. Kærandi hafi sent inn ljósmynd af húsaleigusamningi og ljósmynd af kvittunum úr ýmsum verslunum, en frekari upplýsingar hafi ekki borist.

Samráðsnefnd hafi metið fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli innsendra gagna sem og upplýsinga sem stofnunin hafi aðgang að. Við skoðun þeirra hafi það verið mat nefndarinnar að ekki væri tilefni til að fella niður kröfuna að fullu. Við það mat hafi verið horft til lífeyrissjóðstekna kæranda á árinu 2019 og þeirrar staðreyndar að hún hefði aldrei gefið stofnuninni upp þessar tekjur. Einnig hafi verið horft til þess að kærandi hafi verið tiltölulega nýlega byrjuð á greiðslum hjá Tryggingastofnun og þrátt fyrir að kærandi hafi ekki skilað nema litlum hluta af þeim upplýsingum sem óskað hafi verið eftir, hafi verið talið ljóst að fjárhagslegar og félagslegar aðstæður væru erfiðar.  

Komið hafi verið til móts við kæranda með því að fella niður 50% kröfunnar og með því að dreifa eftirstöðvum á 60 mánuði í stað þeirra 12 sem að jafnaði sé gert ráð fyrir. Stofnunin telji ekki hægt að koma frekar til móts við kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2019.

Samkvæmt 39. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri og tengdar greiðslur árið 2019. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2019 með bréfi, dags. 22. maí 2020. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 2.004.370 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi fyrst og fremst rekja til þess að lífeyrissjóðstekjur kæranda voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni beri að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur fellt niður 50% kröfunnar með vísan til erfiðra fjárhagslegra aðstæðna og dreift eftirstöðvum á 60 mánuði.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að því að Tryggingastofnun samþykkti ekki að fullu beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2019.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að örorkulífeyrir og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. júlí 2019, vegna afgreiðslu á umsókn kæranda um örorkulífeyri, kemur fram að skattskyldar tekjur geti skert greiðslur og að láta þurfi vita ef tekjubreytingar verði innan ársins frá gildandi tekjuáætlun. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hefði mátt vera kunnugt um að lífeyrissjóðstekjur gætu haft áhrif á bótagreiðslur og því hafi henni borið að upplýsa um þær. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar séu erfiðar fjárhagslegar kringumstæður. Meðaltekjur kæranda á árinu 2019 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 488.326 kr. á mánuði og fyrstu 11 mánuði ársins 2020 voru þær 376.479 kr. á mánuði. Þá verður ráðið af gögnum málsins að skuldir séu eingöngu við Tryggingastofnun. Úrskurðarnefndin horfir til þess að Tryggingastofnun hefur nú þegar fallist á að fella niður helming skuldarinnar og dreift eftirstöðvum kröfunnar á 60 mánuði, greiðslubyrðin er því 15.812 kr. á mánuði, í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum eins og meginregla 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar kveður á um. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til frekari niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. september 2020 um að fella niður helming endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella niður 50% endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir