Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 440/2018

Miðvikudaginn 27. febrúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. desember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. desember 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 13. nóvember 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. desember 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. desember 2018. Með bréfi, dags. 14. desember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. janúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. janúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi og að fallist verði á umsókn hennar um örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi byrjað í starfsendurhæfingu hjá VIRK í X 2017 eftir að hafa verið í atvinnuleit og fengið atvinnuleysisbætur. Kærandi hafi fengið sjúkradagpeninga hjá stéttarfélagi frá X til X 2017 í kjölfar þess að heimilislæknir hennar hafi gefið út veikindavottorð og sent inn beiðni til VIRK. Þrátt fyrir að hafa á vegum VIRK farið í X sálfræðiviðtöl á tímabilinu X til X og X sinnum til sjúkraþjálfara á tímabilinu X til X hafi árangurinn látið á sér standa. Í X 2017 hafi VIRK vísað kæranda í sérhæft mat hjá sjúkraþjálfara og sálfræðingi til að fá betri sýn á stöðuna og meta árangursríkari leiðir í starfsendurhæfingu fyrir hana.

Samkvæmt matinu hafi sálfræðingur metið það svo að kærandi búi við samsettan vanda. Um sé að ræða brjóstbaksverki og samsett kvíðaeinkenni, langa sögu um kvíða og undirliggjandi lágt sjálfsmat með tilhneigingu til félagskvíða, líkamlega streitu, magabólgur og magasár, vöðvabólgur og verki. Samkvæmt mati sjúkraþjálfara sé kærandi með vaxandi stoðkerfisverki í baki og öxlum og einnig í mjöðmum, reynd hafi verið sterameðferð og sjúkraþjálfun með litlum árangri. Niðurstöður matsins hafi verið að þörf væri á frekari sjúkraþjálfun og fræðslu varðandi líkamsbeitingu og -vitund í þeim tilgangi að minnka verki, auka styrk, liðleika og þol. Einnig til að læra að ná betri slökun, efla sjálfstraust með tilliti til endurkomu til vinnu og læra aðferðir til að draga úr félagskvíða. Mælt hafi verið með þverfaglegri starfsendurhæfingu hjá B.

Upphaf þátttöku kæranda hjá B hafi verið í X 2017. Lagt hafi verið upp með þátttöku í dagskrá stöðvarinnar auk sálfræðiviðtala, sjúkraþjálfunar í C og viðtala við tengilið stöðvarinnar og ráðgjafa VIRK. Kærandi sé búsett í C en dagskrá B fari fram á D. Hún hafi átt erfitt með að keyra þarna á milli vegna verkja og orkuleysis. Þar sem kærandi sé mjög samviskusöm að upplagi hafi það valdið auknum kvíða hjá henni að ráða illa við aksturinn í endurhæfinguna til að taka þátt í þeirri dagskrá sem lagt hafi verið upp með.

Kærandi hafi treyst sér til að keyra einu sinni í viku á D. Þá daga hafi hún hitt sálfræðing og tengiliði, auk þess þá hafi hún hitt ráðgjafa VIRK reglulega. Sjúkraþjálfun hafi farið fram í C sem og önnur hreyfing.

Í X 2018 hafi verið ákveðið að vísa kæranda í mat hjá VIRK til að meta starfsgetu hennar þar sem lítill árangur hafi náðst þrátt fyrir þverfaglega endurhæfingu og vegna þess að hún hafi ekki treyst sér til atvinnuþátttöku. Niðurstaða matsins hafi verið að starfsendurhæfing hjá VIRK væri fullreynd og heilsubrestur til staðar sem valdi óvinnufærni en hins vegar hafi verið bent á að þverfagleg endurhæfing á E gæti verið gagnleg. F heimilislæknir hafi sótt um á E fyrir kæranda.

Kærandi vilji og hafi alltaf viljað komast út á vinnumarkaðinn á ný. Hún sé búin að vera í endurhæfingu síðan í X 2017 án þess að ná aukinni færni eða færast nær vinnumarkaði. Kærandi eigi umsókn á E en hún viti ekki hvenær hún komist þar að. G bæklunarlæknir hafi boðað kæranda í skurðaðgerð á [...] þann X 2019.

Mat fagaðila sé að grunnendurhæfing á E geti verið kæranda gagnleg. Kærandi vilji ekkert frekar en að komast á vinnumarkaðinn á ný en líkamlegir þættir hafi ekki farið batnandi síðustu X mánuðina sem hún hafi verið í endurhæfingu.

Í bréfi Tryggingastofnunar segir að í læknisvottorði komi fram að einkenni kæranda séu með þeim hætti að viðmið örorkumatsstaðals séu uppfyllt og að starfsendurhæfing sé fullreynd í bili. Að mati kæranda séu það nægar ástæður til að snúa úrskurði stofnunarinnar við.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 13. nóvember 2018, læknisvottorði G, dags. X 2018, starfsgetumati VIRK, dags. X 2018, og spurningalista, mótteknum X 2018. 

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá X 2017. Samþykkt hafi verið þann X 2018 að greiða henni áfram endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið X 2018 til X 2019 (endurhæfingartímabil frá upphafi í samtals X mánuði) á grundvelli greinargerðar þjónustuaðila og þátttökusamnings/endurhæfingaráætlunar frá B, dags. X 2018. Einnig liggi fyrir upplýsingar um að kærandi sé á biðlista eftir að komast í endurhæfingu á E. 

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og að í gildi sé ákvörðun um endurhæfingarlífeyri út X 2019. Örorkumat sé því ótímabært.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. desember 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. X 2018. Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda „spondylarthrosis lumbalis“. Í vottorðinu kemur fram að ekki megi búast við að færni kæranda muni aukast eftir læknismeðferð, endurhæfingu eða með tímanum.

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Verið slæm af verk í bakinu [...] sem gerir hana óvinnufæra. Vann við [...] í X ár en varð að hætta. Vann áður sem [...] en varð að hætta vegna [...].“

Um niðurstöður rannsókna segir:

„Óbreyttur status frá fyrri rannsókn 2017 með annulus rofi foraminalt vinstra megin L3-L4 og L4-L5, óbreytt frá fyrri rannsókn. Nýtilkomnar breytingar greinast ekki skv. só mjóbak frá H 2018“

Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2018, kemur fram að ástæða óvinnufærni kæranda séu stoðkerfisverkir og hamlandi einkenni kvíða, einnig segir að starfsendurhæfing hjá þeim sé fullreynd. Í rökstuðningi fyrir niðurstöðu matsins og tillögum að næstu skrefum segir:

„Halda áfram endurhæfingu á eigi vegum og ítreka beiðni á E ásamt því að sækja um hjá I ef það skildi henta þegar röðin kæmi að henni. Ræða við heimilislækni varðandi framfærslu í formi tímabundinnar örorku.“

Í greinargerð B við lok þjónustu, dags. X 2018, segir meðal annars um markmið og framvindu:

„[Kærandi] kemur vel fyrir og vill fá hjálp en hefur ekki treyst sér að taka þau skref í átt að vinnuprófun sem lagt var upp með. Hún upplifir mikla verki og orkuleysi og finnur að útahaldið leyfir henni takmarkað í einu.

[…]

Heilsuleysi [kæranda] er á margan hátt óútskýrt og frekari greiningar á hennar vanda þörf til að starfsendurhæfing nýtist sem best. Hún hefur lítið færst nær vinnumarkaði þann tíma sem hún hefur verið í endurhæfingu hjá B en hefur áhugakvöt og vilja til að halda áfram.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir dagslegs lífs vegna verkja í stoðkerfi. Þá greinir kærandi frá kvíða og svefnleysi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing verið álitin raunhæfur möguleiki. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af fyrirliggjandi starfsgetumati frá VIRK, dags. X 2018, megi ráða að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af starfsgetumati VIRK að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi, enda kemur fram í matinu að sótt hafi verið um á E fyrir kæranda og jafnvel mælt með að sækja um hjá I. Fyrir liggur að kærandi hefur verið í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Einnig liggur fyrir að kærandi var með gilt endurhæfingarmat til X 2019 þegar hún sótti um örorkumat. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna frekar á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. desember 2018, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. desember 2018, um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir