Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 582/2021

Miðvikudaginn 2. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. nóvember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. ágúst 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 12. október 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 15. október 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala á tímabilinu X til X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 4. ágúst 2021, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 4. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. desember 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð og að miða skuli upphaf fyrningarfrests við X en ekki X.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands miði við að fyrningarfrestur hafi hafist þann X þegar kærandi hafi verið lagður inn vegna blóðsýkingar. Kærandi hafi verið útskrifaður af sjúkrahúsi X og á útskriftardegi hafi hann fengið sjúkdómsgreininguna súrefnisþurrðarheilaskaði, ekki flokkaður annars staðar, G93.1:OBS.

Þessi greining hafi ekki komið fram fyrr í sjúkrasögu hans og telji kærandi því að upphaf fyrningarfrests á bótakröfu hans skuli miða við þá dagsetningu þegar réttri greiningu hafi verið náð, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 366/2017 þar sem nefndin hafi komist að þeirri niðurstöðu að rétt skyldi vera að miða við að kærandi hafi fengið vitneskju um tjón sitt þegar réttri greiningu var náð. 

Eins og sjá megi af gögnum málsins sé það fyrrnefndur súrefnisþurrðarheilaskaði sem hafi komið í kjölfar slæmrar meðhöndlunar á sári sem hafi leitt til blóðeitrunar og hafi valdið kæranda varanlegum skaða.

Af öllu þessu virtu sé það mat kæranda að tímamark upphafs fyrningarfrests skuli miða við X en ekki X og að Sjúkratryggingum Íslands sé skylt að taka umsókn hans til efnislegrar meðferðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 15. október 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala á tímabilinu X – X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. ágúst 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Fram kemur að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér.

Í umsókn, dags. 22. september 2020, komi meðal annars fram;

„Umsækjandi var lagður inn á öryggisgeðdeild í kjölfar sjálfsvígstilraunar. Í þeirri legu var umhirðu sárs á innanverðum úlnlið hægri handar illa sinnt, það kom drep í það og hann fékk slæma blóðeitrun sem varð til þess að hann þurfti að fara í endurhæfingu á C í kjölfarið og m.a. læra að ganga að nýju.

Hann hefur aldrei náð sér að fullu eftir þetta, telur heilastarfsemi mjög skerta og minnið er alls ekki gott. Það er m.a. ástæða þess að hann hefur ekki tilkynnt þetta áður, hann gat engan veginn munað hvenær þetta átti sér stað og þurfti lögmaður hans að leita upplýsinga f. hans hönd til að komast að því.“

Í nánari lýsingu lögmanns kæranda á framangreindri umsókn, dags. 18. nóvember 2020, komi meðal annars fram;

„Umbjóðandi minn lá inni á LSH Fossvogi, Hringbraut, Kleppi og C á tímabilinu X til X. Legan varð heldur lengri en við mátti búast þar sem sár á hægri framhandlegg var ekki meðhöndlað sem skyldi og olli því að þann X var hann kominn með alvarlega sýkingu og var fluttur með sjúkrabíl á bráðamóttöku.“

Umsókn kæranda hafi borist þann 15. október 2020 en þá hafi verið liðin rúm X ár frá því að kærandi hafi farið á bráðadeild Landspítala vegna blóðsýkingar þann X. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega.

Í kæru komi fram að kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að krafan sé fyrnd samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi telji að hann hafi ekki getað gert sér grein fyrir tjóni sínu fyrr en réttri greiningu um súrefnisþurrðarheilaskaða hafi verið náð þann X. Því til stuðnings vísi lögmaður kæranda í úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 366/2017. Sjúkratryggingar Íslands benda á að fyrrnefndur úrskurður hafi ekki þýðingu við úrlausn þess máls sem hér um ræðir. Sá úrskurður hafi varðað fyrningu vegna 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu, en þá skuli miða við hvenær sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Umrætt mál, sem hér sé til úrlausnar, varði fyrningu samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu en þar komi fram að krafa fyrnist eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi staðfest að í 2. mgr. 19. gr. felist að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár séu liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, sjá úrskurð í máli nr. 108/2015 frá 3. desember 2015 og úrskurð í máli nr. 331/2017, dags. 8. nóvember 2017.

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við það hvenær kærandi hafi fengið nákvæma greiningu um súrefnisþurrðarheilaskaða eða hvenær kærandi hafi gert sér grein fyrir eðli tjónsins og afleiðingum þess, heldur verði að miða við hversu langur tími sé liðinn frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér. Atvikið sem tilkynnt hafi verið til Sjúkratrygginga Íslands hafi átt sér stað X þegar kærandi hafi leitað til bráðamóttöku Landspítala vegna sýkingar á hægri framhandlegg. Því sé ljóst að fyrningarfrestur samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 15. október 2020.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda á Landspítala á tímabilinu X til X. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að umsóknin hefði borist þegar meira en tíu ár voru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur sam­kvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. nefndrar 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti, sbr. 3. gr. laganna, að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Í ákvæðinu felst því að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 15. október 2020. Kærandi vísar til þess að meint tjónsatvik hafi átt sér stað á tímabilinu X til X. Kærandi hafi verið útskrifaður af sjúkrahúsi X og þá hafi hann fengið greininguna súrefnisþurrðarheilaskaði og telur kærandi því að miða skuli fyrningarfrest við þá dagsetningu. Ráðið verður af gögnum málsins að meint sjúklingatryggingaratvik hafi átt sér stað þegar kærandi leitaði á bráðamóttöku Landspítala vegna sýkingar á hægri framhandlegg þann X. Þegar umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands voru því liðin rúmlega X ár frá því að hið ætlaða sjúklingatryggingaratvik átti sér stað.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem umsóknin var ekki lögð fram innan lögbundins tíu ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 2. mgr. 19. gr. laganna. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson