Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 221/2022

Miðvikudaginn 31. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 22. apríl 2022, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. mars 2022 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi var með samþykkta 75% örorku fyrir tímabilið 1. október 2008 til 31. janúar 2022. Kærandi sótti um endurmat á örorku með umsókn, dags. 4. nóvember 2021, sem var synjað með örorkumati, dags. 1. febrúar 2022, en samþykktur var örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. febrúar 2022 til 29. febrúar 2024. Kærandi sótti á ný um endurmat á örorku með umsóknum, dags. 8. febrúar 2022 og 10. mars 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. mars 2022, var kæranda tilkynnt að framlögð gögn breyttu ekki fyrra örorkumati. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvubréfi 23. mars 2022 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. mars 2022. Kærandi sótti enn á ný um endurmat á örorku með umsóknum, dags. 30. mars 2022 og 28. apríl 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. apríl 2022, tilkynnti stofnunin kæranda að þar sem honum hafi ítrekað verið synjað um endurupptöku á örorkumati væri umsókn hans vísað frá.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. apríl 2022. Með bréfi, dags. 3. maí 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. júní 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. júní 2022. Athugasemdir kæranda bárust úrskurðarnefndinni 4. júlí 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst með bréfi, dags. 8. ágúst 2022, og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. ágúst 2022. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um 75% örorkumat. Kærandi hafi verið á 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. október 2008 vegna slæmrar félagsfælni, kvíða, aðsóknarpersónuleikaröskunar og þunglyndis. Gildistími síðasta 75% örorkumats hafi runnið út 31. janúar 2022. Í rökstuðningi vegna örorkumats, dags. 28. mars 2022, sé rökstuðningur frá 3. mars 2022 ítrekaður. Þar komi fram að umsækjandi hafi fengið núll stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins og sex til sjö stig í andlega hlutanum. Í öllum læknisvottorðum kæranda sé skýrt tekið fram að ástand kæranda sé svipað og áður. Í þeim sé staðfest að kærandi þjáist af mikilli félagsfælni, auk sjúkdómsgreininganna „Paranoid personality disorder (F60.0)“ og „Depressive disorder nos (F32.9)“. Þá segi að ástand hans sé óbreytt og hafi verið til fjölda ára. Kærandi hafi verið með öllu óvinnufær frá árinu 2000 og sé með örorkumat frá árinu 2008, en ekki frá árinu 2000 eða 2003, eins og fram komi í skýrslu skoðunarlæknis. Kærandi hafi reynt að fara aftur í vinnu á bílaverkstæði, sem sé hans sérgrein, en það hafi ekki gengið. Í læknisvottorði, dags. 3. nóvember 2021, sé tekið fram að það sé ekki að sjá að hann komist á vinnumarkað aftur. Í öllum læknisvottorðum sé merkt við að ekki sé búist við að færni hans muni aukast. Kærandi hafi verið í endurhæfingu fyrir örorkumat og fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði.

Kærandi hafi reynt að leita sér aðstoðar vegna félagsfælni sinnar á C og hafi verið kominn í samband við meðferðaraðila. Vegna Covid heimsfaraldursins og mikilla takmarkana á C hafi kærandi þurft að hætta meðferðinni sem þá hafi verið nýhafin. Í febrúar 2022 hafi samkomutakmörkunum verið aflétt á C og hafi kærandi ætlað að hefja aftur meðferð vegna félagsfælni. Sökum þess að 75% örorkumat kæranda hafi ekki verið endurnýjað frá 1. febrúar 2022 hafi kærandi misst sjúkratryggingu sína á C, en 75% örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins sé forsenda þess að vera með S1 og sjúkratryggingu á C.

Eins og fram komi í læknisvottorði, dags. 3. október 2019, og „informe clinico“, dags. 8. febrúar 2022, fái kærandi lyfin Sertral og Quetiapine á C. Kærandi þurfi að sækja læknisþjónustu á einkarekinni læknastofu og greiða mun hærri fjárhæðir fyrir heilbrigðisþjónustu og lyf, sem og heimsóknir til læknis til að fá lyfseðil, eftir að sjúkratrygging hans hafi runnið út 31. janúar 2022. Þessi staða ásamt tekjufalli, en örorkustyrkurinn sé 39.809 kr., hafi gert það að verkum að kærandi hafi ekki lengur efni á að leysa út lyfin eða leita sér læknisaðstoðar.

Kærandi gerir athugasemdir við skoðun skoðunarlæknis. Samkvæmt niðurstöðu skoðunarlæknis í skýrslu, dags. 11. febrúar 2022, sé kærandi með núll stig í líkamlega hlutanum og sex stig í andlega hlutanum. Samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé „örorkumat unnið á grundvelli svara umsækjenda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá skoðunaryfirlækni og öðrum gögnum sem skoðunaryfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.“ Kærandi árétti að skoðunarlæknir hafi einungis spurt hann um þau atriði sem komi fram í líkamlega hluta staðalsins. Rökstuðningur skoðunarlæknis fyrir stigagjöf í síðari hlutanum um andlega færni byggi ekki á svörum kæranda. Varðandi lið 1.1 hvort umsækjandi geti séð um sig sjálfur sé rökstuðningur skoðunarlæknis: „Umsækjandi telur sig færan um það.“ Kærandi tekur fram að hann sé háður aðstoð maka til að sinna athöfnum daglegs lífs utan heimilis vegna mikillar og slæmrar félagsfælni. Kærandi fari ekki einn út úr húsi og hafi ekki gert síðustu áratugi. Varðandi lið 1.3 um hvort geðræn vandamál valdi umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra sé rökstuðningur skoðunarlæknis: „Ekki í erfiðleikum með tjáskipti.“ Kærandi tekur fram að viðtalið við skoðunarlækni hafi farið fram í gegnum fjarfundabúnað og kærandi því verið á heimili sínu. Auk þess hafi eiginkona kæranda verið á staðnum. Í læknisvottorðum komi fram að kærandi sé með mikla félagsfælni. Í skýrslu skoðunarlæknis segi að kærandi hafi sögu um slæma félagsfælni og að engin breyting hafi orðið á hans ástandi. Félagsfælni hafi talsverð áhrif á samskipti og þar með tjáskipti við annað fólk vegna mikils ótta við félagsleg samskipti eða félagslegar aðstæður almennt. Kvíði kæranda aukist mikið þurfi hann að eiga í tjáskiptum við einhvern sem hann þekki ekki.

Klínískar upplýsingar í ICD-10 fyrir félagsfælni (2022 ICD-10-CM Diagnosis Code F40.1):

„An anxiety disorder characterized by an intense, irrational fear of one or more social or performance situations in which the individual believes that he or she will be scrutinized by others. Exposure to social situations immediately provokes an anxiety response. In adults, the social phobia is recognized as excessive or unreasonable. Extreme apprehension or fear of social interaction or social situations in general. Compare social anxiety“.

Liður 1.6 í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé svohljóðandi: „Hræðist að fara út án fylgdar.“ Í skýrslu skoðunarlæknis hafi þessum lið verið breytt í: „Er umsækjandi of hræddur til að fara einn út“ og rökstuðningur skoðunarlæknis verið: „Fer einn út.“ Í gögnunum komi ekki fram að kærandi fari einn út, einungis að hann treysti sér fari einhver með honum. Kærandi fari ekki einn út, einungis með fylgd. Kærandi treysti sér auk þess ekki til að fara þar sem sé fjölmenni, sbr. læknisvottorð, dags. 3. nóvember 2021.

Varðandi lið 2.2 hvort umsækjandi sé oft hræddur eða felmtraður, án tilefnis, komi fram í rökstuðningi skoðunarlæknis: „Hefur sögu um kvíðakast og einhver ár á milli.“ Kærandi glími við stöðugan kvíða og fari ekki út úr húsi nema með fylgd. Kvíði og félagsfælni hamli honum í daglega lífinu, sbr. læknisvottorð, dags. 3. október 2018. Kærandi eigi erfitt með að sofna vegna kvíða sé eitthvað planað fyrir næsta dag. Kærandi fái reglulega kvíðaköst og fái lyf sem hafi náð að minnka kvíðann.

Varðandi lið 2.4 um hvort umsækjandi ráði við breytingar á daglegum venjum sé rökstuðningur skoðunarlæknis: „Dagar mismunandi.“ Kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Í skýrslu skoðunarlæknis undir dæmigerður dagur: „Væri til í að gera hluti en ef hann planar eitthvað þá eins og slökknar á honum.“ Kærandi eigi erfitt með að sofna sé eitthvað planað næsta dag, hugsanir um hvernig hann komist undan því að gera það sem planað sé fyrir næsta dag haldi fyrir honum vöku. Þoli illa breytingar. Í læknisvottorði, dags. 3. október 2018, komi fram að kvíði og félagsfælni hamli honum í daglega lífinu.

Varðandi lið 2.5 hvort umsækjanda finnist hann oft hafa svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis sé rökstuðningur skoðunarlæknis: „Getur dreift og hefur yfirsýn.“ Kærandi finni fyrir þessu oft í viku. Eins og fram komi í læknisvottorðum sé kærandi einnig með þunglyndi. Þreytutilfinning, framtaksleysi og verkkvíði sé meðal einkenna þunglyndis.

Varðandi lið 3.3 hvort geðsveiflur valdi umsækjanda óþægindum einhvern hluta dagsins. Rökstuðningur skoðunarlæknis sé: „Er svipaður yfir daginn og ekki geðsveiflur.“ Kærandi þoli illa breytingar og að plana gera eitthvað. Varðandi lið 3.5 um hvort svefnvandamál hafi áhrif á daglegt líf. Rökstuðningur skoðunarlæknis sé: „Vaknar yfirleitt úthvíldur ef hann er ekki með mikið plan fyrir næsta dag. Það þarf þó ekki mikið til að breyta þessu.“ Kærandi vísi í skýrslu skoðunarlæknis: „Ef ekkert er planað næsta dag þá gengur það að sofna ef plan þá erfitt að sofna og að velta sér upp úr því hvernig hann kemst undan því að gera það sem var planað.“ Í bréfi frá lækni kæranda á C, dags. 8. [febrúar] 2022, komi meðal annars fram að kærandi eigi í erfiðleikum með svefn. Kærandi sofi lítið og vakni oft með kvíðahnút.

Varðandi lið 4.1 hvort umsækjandi geti svarað í síma og ábyrgst skilaboð sé rökstuðningur skoðunarlæknis: „Svaraði í síma og kom til viðtals á tilsettum stað og tíma.“ Viðtalið hafi verið gert í gegnum Kara Connect og á heimili kæranda. Eiginkona kæranda hafi einnig verið á staðnum. Kærandi hafi ekki þurft að fara út úr húsi til að mæta á ákveðinn stað. Kærandi kvíði mikið að svara í síma þekki hann ekki þann sem hann þurfi að tala við.

Varðandi lið 4.3 hvort umsækjandi geti einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt sé rökstuðningur skoðunarlæknis: „Skoðar og les fréttamiðla.“ Kærandi taki fram að hann hafi ekki þá einbeitingu sem þurfi til að lesa tímaritsgrein. Hann fari inn á „visir.is“ og skoði fréttir, en lesi annars ekkert annað.

Í málinu sé ákvörðun um örorkumat kærð. Í málinu komi til skoðunar ákvæði 76. gr. stjórnarskrárinnar um rétt til aðstoðar, sbr. jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrárinnar. Í 76. gr. stjórnarskrárinnar segi:

„Öllum, sem þess þurfa, skal tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika.“

Í 65. gr. stjórnarskrárinnar segi jafnframt:

„Allir skulu vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.“

Einnig reyni á 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi og 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks, sbr. 12. gr. Félagssáttmála Evrópu. Jafnframt reyni á ýmsar réttarheimildir í málinu, til að mynda lög um almannatryggingar, stjórnsýslulög nr. 37/1993 og almennar reglur stjórnsýsluréttarins, einkum lögmætis- og réttmætisreglu.

Reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé ekki beitt á réttmætan hátt í málinu, sbr. skoðunarskýrslu læknis, dags. 11. febrúar 2022. Í máli þessu reyni á rétt einstaklings til framfærslu sem sé stjórnarskrárbundinn réttur allra einstaklinga, sbr. 76. gr. hennar. Í lögum um almannatryggingar sé að finna útfærslu löggjafans á þessum rétti. Hæstiréttur hafi ítrekað bent á að skýra verði réttinn til samræmis við alþjóðlegar skuldbindingar ríkisins, sjá til dæmis dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000 í svokölluðum Öryrkjabandalagsdómi. Í því samhengi megi horfa til þess að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga með ítarlegri hætti en nú sé gert í stjórnsýslunni þegar teknar séu ákvarðanir, sjá álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9937/2018. Það eigi ekki síst við um úrskurðarnefnd velferðarmála, einkum í ljósi sérstaks eðlis félagsmálaréttar. Önnur álit umboðsmanns Alþingis fjalli einnig um hið félagslega eðli, til dæmis í máli nr. 4747/2006 sem segi til um að ekki sé hægt að beita þrengjandi lögskýringum í félagsmálarétti og álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 2796/1999 sem segi skýrt að opinberir aðilar skuli leita leiða til að markmið laganna náist, til dæmis skuli leitast við að finna þá leið sem best samræmist markmiðum laganna við val á lögskýringarkostum. Markmið laga um almannatryggingar sé meðal annars að sjá til þess að allir þeir sem þurfi á stuðningi að halda vegna örorku njóti slíks stuðnings. Í máli þessu sé augljóslega verið að vinna gegn markmiði laganna, sjá atvik máls og úrvinnslu Tryggingastofnunar í málinu.

Af öllu framangreindu megi ráða að kærandi uppfylli skilyrði örorkumatsstaðalsins. Telji úrskurðarnefndin svo ekki vera þá verði hún að horfa til 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þar komi fram að meta megi einstakling með 75% örorku ef sýnt þyki að einstaklingurinn hafi hlotið örorku. Af gögnum málsins megi ráða að augljóst sé að kærandi sé ekki vinnufær. Í þessu samhengi sé úrskurðarnefndin minnt á að henni sé ekki heimilt að skýra þetta ákvæði með þrengjandi skýringu, sbr. grundvallaraðferðarfræði félagsmálaréttarins, sem megi ráða af þeim álitum umboðsmanns sem séu nefnd hér að ofan.

Málið sé einfalt. Tryggingastofnun hafi í áratugi metið ástand kæranda þannig að hann uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar. Ástand kæranda hafi versnað á þeim tíma. Breytingin sé ekki byggð á sérstökum gögnum nema þeim sem ættu að leiða til réttrar niðurstöðu í málinu, það sé að ástand kæranda hafi ekki breyst frá þeim tíma sem hann hafi verið talinn uppfylla skilyrði laganna þar til nú. Öll gögn málsins styðji áframhaldandi 75% örorkumat.

Í athugasemdum kæranda, dags. 4. júlí 2022, segir að í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að kærandi hafi verið með 75% örorkumat frá 1. október 2008. Skoðunarlæknir nefni í skoðunarskýrslu að færni kæranda hafi verið svipuð í mörg ár og að kærandi hafi verið með örorku síðan 2003. Kærandi skilji ekki hvað hafi breyst frá því að hann hafi fengið metna 75% örorku ef mat skoðunarlæknis sé það sama og áður. Kærandi hafi reynt að fara út á vinnumarkaðinn, án árangurs. Í skoðunarskýrslu taki skoðunarlæknir ekki afstöðu til þess hvað hafi breyst svo að hann eigi afturkvæmt á vinnumarkað. Í þeim læknisvottorðum sem fram hafi komið í málinu komi skýrt fram að kærandi sé óvinnufær og ekki megi búast við að færni aukist. Mat skoðunarlæknis orki því tvímælis og því telji kærandi að Tryggingastofnun sé óheimilt að byggja niðurstöðu sína á matinu.

Í læknisvottorði D, dags. 10. mars 2022, segi: „Hann er að fljúga sérstaklega frá C til að fá þetta vottorð. Hann hefur gersamlega verið óvinnufær um nokkurt skeið og það er alls ekki að sjá að hann komist á vinnumarkað aftur. Treystir sér alls ekki til þess. Mikil fælni í honum.“ Einnig segi í læknisskoðun að hann sé „Lítill í sér. Feiminn. Talar lítið. Lækkaður affect.“ Tryggingastofnun hafi þrátt fyrir þetta ekki talið ástæðu til að endurskoða gildandi ákvörðun og synjað kæranda um nýtt örorkumat þann 22. mars 2022.

Í læknisvottorði E, dags. 28. apríl 2022, komi fram að „Í samtali gegnum síma kemur fram aukinn talþrýstingur og óróleiki. Skoðaður hér 10.03.22 þegar hann leitaði á heilsugæsluna og var skoðaður af kollega kemur fram lækkaður affect, vonleysishugsanir, lítið tal og heldur slæmu augnsambandi.“ Það veki athygli að í tölvupóstsamskiptum, dags. 19. apríl 2022, sem hafi fylgt greinargerð Tryggingastofnunar hafi kærandi spurt lögfræðinga Tryggingastofnunar hvort hann geti farið til læknis á Íslandi og fengið nýtt vottorð og hvað þurfi þá að koma fram í því vottorði til að sannfæra Tryggingastofnun um að samþykkja umsókn hans um örorkulífeyri. Lögfræðingar Tryggingastofnunar hafi svarað 22. apríl 2022 að „Nýtt læknisvottorð frá lækni sem þú hefur ekki verið í meðhöndlun hjá myndi engu breyta um örorkumat þitt.“ Í svari Tryggingastofnunar megi draga þá ályktun að stofnunin líti ekki til framlagðra gagna í málinu sem vart geti talist góðir stjórnsýsluhættir.

Kæranda hafi verið synjað um endurmat á örorkulífeyri í september 2018, meðal annars á þeim forsendum að óvissa hafi ríkt um starfsgetu hans þar sem hann væri fluttur úr landi, að ekki væri að finna upplýsingar um meðferð við kvíðaröskun kæranda og að hann hafi ekki fengið ávísuð lyf á Íslandi. Þessi rök hafi verið hrakin í læknisvottorði  D, dags. 3. október 2018, þar sem fram komi í viðtali við kæranda að hann fái þau lyf sem hann þurfi á að halda á C þar sem hann hafi verið búsettur síðan 2017.

Varðandi lið 1.1 segi Tryggingastofnun í athugasemdum sínum að liðurinn taki aðeins til þess hvort kærandi sé fær um að tjá sig sjálfan innan heimilisins eða sé háður aðstoð annarra á heimilinu. Tryggingastofnun taki fram að liðurinn eigi ekki við um athafnir daglegs lífs utan heimilis. Kærandi geri athugasemdir við þær fullyrðingar stofnunarinnar um að liðurinn eigi ekki við um athafnir daglegs lífs þar sem ekki sé að finna neitt um þær í örorkustaðlinum sem fylgi reglugerðinni. Þá geri kærandi jafnframt athugasemdir við ófagleg vinnubrögð Tryggingastofnunar þar sem stofnunin vísi meðal annars til samskipta kæranda við vini sína, sem sé liðnum algjörlega óviðkomandi, en liðurinn eigi að varpa ljósi á það hvort kærandi geti séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra sem hann geti ekki.

Varðandi lið 1.3 segi í athugasemdum Tryggingastofnunar að ekki sé endilega verið að spyrja um erfiðleika í tjáskiptum vegna kvíða. Forsenda þess að kærandi hafi verið með örorkumat í yfir áratug sé meðal annars vegna þess að hann sé með kvíða. Forsenda þess að kærandi hafi aftur sótt um örorkumat sé sú að hann sé óvinnufær, meðal annars vegna kvíða. Jafnframt segi í athugasemdum Tryggingastofnunar að kærandi eigi ekki í erfiðleikum í tjáskiptum við maka sinn. Kærandi geti þess í kæru að kvíði aukist þurfi hann að eiga í tjáskiptum við þá sem hann þekki ekki. Þá komi skýrt fram í læknisvottorðum að kærandi sé með mikla félagsfælni sem hafi talsverð áhrif á samskipti. Félagsfælni sé sjúkdómur sem tengist kvíða. Félagsfælni einkennist af miklum kvíðatilfinningum eða vanlíðan við félagslegar aðstæður.

Varðandi lið 1.6 segi Tryggingastofnun að fyrirliggjandi gögn gefi ekki til kynna að kærandi geti ekki farið einn út úr húsi og vísi til læknisvottorðs, dags. 4. júlí 2012, sem segi að kærandi hafi verið með þrjá hunda og farið svolítið með þá í gönguferðir. Í kærunni sé vísað í læknisvottorð F, dags. 3. nóvember 2021, þar sem fram komi að kærandi treysti sér ekki til að fara þar sem sé fjölmenni. Einnig komi fram í læknisvottorði E, dags. 28. apríl 2022, að kærandi „hafi árum saman átt við mikla social phobiu að stríða á því stigi sem það hamlar hann í daglegu lífi, kemst ekki út í búð nema í fylgd með konu og getur ekki farið á fjölmenna staði.“ Læknisvottorðin, sem vísað sé til hér að ofan, gefi sterklega til kynna að kærandi sé of hræddur til að fara út.

Varðandi lið 2.2 segi Tryggingastofnun í athugasemdum ef „lyf virka til að bæta líðan umsækjanda getur það haft áhrif á stigagjöf við örorkumat.“ Þau lyf sem kærandi taki séu honum nauðsynleg. Sertral sé notað við meðferð á þunglyndi og félagslegri kvíðaröskun og til að fyrirbyggja endurkomu þunglyndis ásamt fleiri þáttum. Quetiapin sé geðrofslyf. Eins og fram komi í tölvupóstsamskiptum Tryggingastofnunar við kæranda hafi hann ekki haft efni á að leysa út lyfin sín vegna fjárhagsörðugleika þar sem hann fái litla sem enga framfærslu frá Tryggingastofnun. Kærandi sé mun veikari en hann hafi verið áður en honum hafi verið synjað um örorkumat. Einnig megi benda á það að einstaklingur verði ekki hræddur eða felmtraður án tilefnis nema vera með undirliggjandi sjúkdóma. Spurt er hver sé tilgangur spurningarinnar ef ekki sé ætlað að spyrja um kvíða. Kærandi sé alltaf hræddur eða felmtraður, hvort sem það sé tilefni til eða ekki. Fyrirliggjandi læknisvottorð staðfesti það.

Varðandi lið 2.4 vísi Tryggingastofnun til þess í athugasemdum sínum að þarna sé einungis verið að spyrja hvort dagar megi ekki vera breytilegir. Ekki fáist séð hvaðan sú útskýring komi þar sem spurt sé um hvort kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum. Eins og kærandi komi inn á þá verði hann að stjórna deginum, ekki megi mikið út af bregða. Kærandi sé ekki einhverfur og þoli því minniháttar breytingar á því hvort kaffibollinn sé drukkinn klukkan átta eða klukkan níu á morgnanna. Innihaldi dagurinn of miklar breytingar þá höndli hann slíkar breytingar ekki.

Varðandi lið 2.5 vísi Tryggingastofnun til þess að ekki nægi almenn tilvísun um að kærandi þjáist af þunglyndi til að hægt sé að taka afstöðu til stigagjafar í þessum lið. Bent skuli á að í fyrirliggjandi læknisvottorðum komi fram að kærandi sé með þunglyndi og það sé bæði ótækt og ófaglegt að tala um almenna tilvísun. Kærandi ætti því að uppfylla skilyrði fyrir því að fá stig í þessum lið út frá röksemdum kæranda og fyrirliggjandi læknisvottorðum.

Varðandi lið 3.3 bendi Tryggingastofnun á í athugasemdum að liðnum sé ætlað að spyrja hvort geðsveiflur valdi óþægindum einhvern hluta dags en ekki um áhrif breytinga á skipulag dagsins. Geðsveiflur hamli kæranda og valdi honum óþægindum, bæði einhvern hluta dags og verði breytingar á skipulagi.

Varðandi lið 3.5 liggi ekki fyrir upplýsingar samkvæmt Tryggingastofnun sem gefi tilefni til að telja að kærandi eigi að fá stig í þessum lið. Fram komi í skýrslu skoðunarlæknis að hann eigi erfitt með að sofna. Einnig komi fram í læknisvottorði frá 8. febrúar 2022 að kærandi hafi upplýst um svefnvandamál. Þar segi að hann sé með kviðverki, eigi í vandræðum með svefn og sé með einkenni streitu. Eðli málsins samkvæmt hafi svefnvandamál áhrif á getu til að sinna daglegum störfum eða athöfnum.

Varðandi lið 4.1 bendi Tryggingastofnun á að liðurinn feli það ekki í sér hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að tala við einhvern ókunnugan í síma, heldur hvort hann sé fær um að svara í síma eða ábyrgjast skilaboð. Jafnframt fullyrði Tryggingastofnun að sé kærandi fær um að tala við maka sinn eða vin í síma og taka við skilaboðum sé ekki tilefni til að telja að kærandi eigi rétt á stigi úr liðnum. Það fáist ekki séð hvernig Tryggingastofnun geti lagt þetta að jöfnu. Kærandi kvíði símtölum við ókunnuga. Það að kærandi hafi svarað í síma og komið til viðtals við skoðunarlækni, sem hann verði að gera vegna hagsmuna sinna, verði ekki fellt undir það að hann geti það alla jafna. Það gefi augaleið að þar sem kærandi kvíði símtölum við ókunnuga að þá sé hann ólíklegur til að geta ábyrgst skilaboð, sé hann almennt að svara símtölum sem hann viti ekki hvaðan koma. Kærandi vísi til liðs 1.3 þessu til frekari stuðnings.

Varðandi lið 4.3 bendi Tryggingastofnun á að engin gögn liggi fyrir sem gefi til kynna að kærandi þjáist af einbeitingarskorti og vísi í samskipti sín við kæranda. Fyrir liggi að kærandi sé með þunglyndi, kvíða, félagsfælni og svefnvanda. Þessu fylgi einbeitingarskortur. Af þessari athugasemd í greinargerðinni megi skilja sem svo að Tryggingastofnun nýti sér veikindi kæranda, það er að kærandi hafi getu til að eiga í sífelldum samskiptum við starfsfólk stofnunarinnar, þrátt fyrir að hann þjáist af einbeitingarskorti. Kærandi geri alvarlega athugasemd við þessi vinnubrögð stofnunarinnar.

Varðandi lið 4.8 taki kærandi samkvæmt læknisvottorðum lyf að staðaldri. Kærandi geri athugasemdir við það að Tryggingastofnun hafi tekið sér tvo mánuði til að senda úrskurðarnefnd velferðarmála greinargerð í máli kæranda sem hafi haft miklar afleiðingar fyrir kæranda og brjóti gegn 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá bendi kærandi á að undir greinargerðina skrifi Tryggingastofnun, sem sé þvert á álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 10652/2020, en í álitinu beini umboðsmaður því til Tryggingastofnunar að slík framkvæmd stjórnsýsluákvarðana sé ekki í samræmi við þær kröfur sem gera verði til forms og framsetningar stjórnvaldsákvarðana í ljósi sjónarmiða um réttaröryggi og vandaða stjórnsýsluhætti. Starfsfólk Tryggingastofnunar taki ákvarðanir sem varði mikilsverð réttindi og lífsviðurværi fólks og því verði að gera ríkar kröfur til stofnunarinnar um réttláta og faglega meðferð mála. Það eigi ekki síst við vegna þess hversu margir skjólstæðingar stofnunarinnar séu í viðkvæmri stöðu.

Þá geri kærandi athugasemdir við það að Tryggingastofnun, sem sé stjórnvald, byggi ákvarðanir sínar og mat á upplýsingum sem séu teknar af Facebook síðu kæranda. Tryggingastofnun hafi heimild til að afla gagna og upplýsinga frá stofnunum sem séu taldar upp í 43. gr. laga um almannatryggingar. Skorti Tryggingastofnun upplýsingar skuli stofnunin samkvæmt 41. gr. laga um almannatryggingar tafarlaust gera viðkomandi viðvart ef til frestunar komi, skora á hann að veita nauðsynlegar upplýsingar og gera honum grein fyrir afleiðingum þess ef áskorun um að veita upplýsingar sé ekki sinnt. Það sé ekki að sjá í fyrirliggjandi gögnum að Tryggingastofnun hafi skorað á kæranda að veita frekari upplýsingar. Jafnframt sé bent á rannsóknarskyldu Tryggingastofnunar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga, sem virðist ábótavant í máli kæranda.

Kærandi vísi til þeirra lagaraka sem fram komi í kærunni ásamt tilvitnuðum álitum umboðsmanns Alþingis og dóms Hæstaréttar.

Varðandi undanþágureglu 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé fullyrt að hún eigi ekki við í tilviki kæranda. Þar sem örorka kæranda hafi nokkrum sinnum verið endurmetin án skoðunar hafi þótt ástæða til að endurmeta örorkumat hans þar sem skoðun færi fram. Jafnframt segi Tryggingastofnun að innsend læknisvottorð hafi ekki borið það með sér að vottorðsgefandi læknir hafi annast eða skoðað kæranda. Auk þess hafi ekki borist upplýsingar um að kærandi hafi verið í annarri meðferð hjá læknum á C fyrir utan það að honum hafi verið ávísað lyfjum.

Þann 3. október 2018 hafi kærandi farið til D, læknis á Heilbrigðisstofnun H, þar sem vísað sé til fyrri vottorða I sem hafi verið með kæranda í stífu eftirliti. Jafnframt sé í sama læknisvottorði tekið fram að ekki sé búist við því að færni aukist. Staðan hjá kæranda sé sú að heimilislæknirinn hans hafi hætt störfum um áramótin 2017-2018. Um það leyti hafi kærandi flutt til C og hafi næstum enga möguleika á að fá fastan lækni. Þeir læknar sem kærandi hafi leitað til treysti læknisvottorðum frá heimilislækninum þar sem hann hafi haft kæranda undir sínu eftirliti og hafi haft mesta yfirsýn yfir veikindi hans. Allir þeir læknar sem kærandi hafi leitað til hafi metið veikindi hans og það sem fram komi í fyrirliggjandi læknisvottorðum þannig að kærandi sé með öllu óvinnufær út lífið og það sé óumdeilanlegt.

Það að Tryggingastofnun hafi ekki upplýsingar um að kærandi hafi verið í annarri meðferð hjá læknum á C og sé meðal annars talin forsenda fyrir því að kærandi uppfylli ekki skilyrði 4. gr. reglugerðar um örorkumat, geti hvorki talist góð vinnubrögð né góðir stjórnsýsluhættir. Tryggingastofnun beri að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en tekin sé ákvörðun í því, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Engu að síður hafi kærandi ekki verið upplýstur um þær skyldur að hann þurfi að vera í læknisfræðilegri meðferð til þess að uppfylla fyrrgreind skilyrði eða önnur skilyrði vegna örorkumats. Að þessu sögðu vísast til ríkrar leiðbeiningarskyldu Tryggingastofnunar gagnvart skjólstæðingum sínum, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga. Þá óski kærandi eftir því að Tryggingastofnun geri grein fyrir þeim kröfum um að einstaklingur með örorkumat þurfi að vera í virkri læknisfræðilegri meðferð og hvar þær kröfur eigi sér lagastoð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á 75% örorkumati við endurmat. Örorkustyrkur hafi verið samþykktur.

Örorkulífeyrir greiðist þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem fái metna að minnsta kosti 50% örorku.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, með síðari breytingum. Í 37. gr. almannatryggingalaga sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um endurmat á örorku með umsókn, dags. 4. nóvember 2021. Með örorkumati, dags. 2. febrúar 2022, hafi kæranda verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðalsins væru ekki uppfyllt. Samþykkt hafi verið 50% örorkumat og örorkustyrkur veittur fyrir tímabilið 1. febrúar 2022 til 29. febrúar 2024.

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilin 1. apríl 2007 til 30. september 2007, 1. október 2007 til 31. mars 2008, 1. apríl 2008 til 30. september 2008 og örorkulífeyri fyrir tímabilin 1. október 2008 til 30. september 2009, 1. október 2009 til 30. september 2010, 1. október 2010 til 30. september 2012, 1. október 2012 til 30. september 2015, 1. október 2015 til 30. september 2018, 1. október 2018 til 30. september 2020 og 1. október 2020 til 31. janúar 2022.

Kærandi hafi verið búsettur á C frá 5. október X. Við örorkumat þann 1. febrúar 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 4. nóvember 2021, læknisvottorð F, dags. 3. nóvember 2021, læknisvottorð X læknisins J, dags. 4. nóvember 2021, og skoðunarskýrsla, móttekin 1. febrúar 2022. Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir þeim upplýsingum sem fram koma í framangreindum gögnum.

Athygli skuli vakin á því að framlögð læknisvottorð gefi ekki nægilega góðar vísbendingar um aðstæður kæranda. Í íslensku læknisvottorði sé tekið fram að vottorðsgefandi læknir hafi aldrei séð kæranda áður en hann hafi gefið læknisvottorð á grundvelli símtals og leggi það í hendur Tryggingastofnunar að taka afstöðu til þess hvort vottorðið verði samþykkt þar sem hann hafi aldrei séð kæranda áður, þekki hann ekki og geti ekki lagt mat á annað en það sem kærandi segi honum. Í X læknisvottorði komi eingöngu fram hverjar séu sjúkdómsgreiningar kæranda og hvaða lyf hann taki, en hvorki komi fram hvort vottorðsgefandi læknir hafi annast kæranda eða hvort læknisskoðun hafi farið fram. Skoðunarskýrslan sé í fullu samræmi við þær upplýsingar sem fram komi í læknisvottorðunum.

I sé sá læknir sem virðist hafa þekkt til kæranda og skrifað eldri læknisvottorð vegna hans. Hann hafi hætt störfum um áramótin 2017/2018, það er stuttu eftir að kærandi hafi flutt til C þann X. Læknisvottorð hans vegna endurmats á örorku kæranda, dags. 29. ágúst 2009 og 4. júlí 2012, gefi til kynna að hann hafi þekkt til aðstæðna kæranda.

Læknisvottorð, sem hafi borist vegna endurmats á örorku kæranda eftir það, beri með sér að þeir læknar sem hafi gefið þau út þekki ekki nægilega til aðstæðna hans. Í læknisvottorði G, dags. 23. apríl 2018, komi til dæmis fram að hann hafi séð kæranda fyrst á stofu 7. júlí 2005 en hann hafi annars verið hjá I heimilislækni. Þar komi einnig fram að læknisskoðun hafi ekki farið fram en viðtal hafi farið fram í síma.

Með bréfi, dags. 21. september 2018, hafi kæranda verið synjað um endurmat á örorkulífeyri. Bréfið sé skráð sem synjun á grundvelli þess að örorkumat sé í gildi en í bréfinu sjálfu komi meðal annars fram að óvissa ríki um starfsgetu umsækjanda þar sem hann sé fluttur úr landi, ekki sé um að ræða upplýsingar um meðferð við kvíðaröskun umsækjanda, hann hafi ekki fengið ávísuð lyf hér á landi, gera megi ráð fyrir að umsækjandi þurfi að leita til læknis í búsetulandi sínu og því sé nauðsynlegt að umsækjandi fái læknisskoðun með tilliti til starfshæfni í heimalandi sínu. Einnig sé mögulegt að umsækjandi fari til matslæknis Tryggingastofnunar hér á landi.

Eftir það hafi borist læknisvottorð D, dags. 3. október 2018, og með örorkumati, dags. 4. október 2018, hafi verið samþykkt endurmat örorkulífeyris fyrir tímabilið 1. október 2018 til 30. september 2020. Eftir að Tryggingastofnun hafi borist læknisvottorð D, dags. 15. júlí 2020, hafi með örorkumati, dags. 7. september 2020, verið samþykkt endurmat örorkulífeyris fyrir tímabilið 1. október 2020 til 31. janúar 2022. Læknisvottorð þetta hafi verið samhljóða læknisvottorði, dags. 3. október 2018, að því undanskildu að ekki komi fram hvort skoðun hafi farið fram.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir stuttu örorkumatstímabili 29. september 2020 og X læknisvottorð K, dags. 9. mars 2020, hafi fylgt með sem sé samhljóða X læknisvottorði, dags. 4. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 2. október 2020, hafi rökstuðningsbeiðni kæranda verið svarað þannig að læknisfræðilegar upplýsingar gefi ekki tilefni til lengra mats og læknisvottorðið sem sé vísað til breyti ekki þeirri niðurstöðu.

Bent skuli á að vegna heimsfaraldurs Covid-19 hafi á árinu 2020 verið gerðar minni kröfur en ella til umsókna um framlengingu á örorkumati, sérstaklega ef um búsetu erlendis væri um að ræða. Væntanlega sé það ástæða þess að framlenging örorkumats kæranda hafi verið samþykkt á þessum tíma, þrátt fyrir að innsend gögn hafi í raun ekki gefið tilefni til þess.

Eins og þegar hafi komið fram hafi kæranda með örorkumati, dags. 1. febrúar 2022, verið synjað um áframhaldandi 75% örorkumat en veittur örorkustyrkur. Eftir það hafi borist fjölmörg erindi frá kæranda. Hann hafi skilað inn nýjum umsóknum og læknisvottorðum, sent ítrekað tölvupósta þar sem hann lýsi óánægju sinni með synjunina þar sem fram komi mjög ljótar ávirðingar í garð skoðunarlæknis Tryggingastofnunar.

Með tölvupósti, dags. 2. febrúar 2022, hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi fyrir breyttu örorkumati og hafi rökstuðningur verið veittur með bréfi, dags. 3. febrúar 2022. Með tölvupósti, dags. 7. febrúar 2022, hafi kærandi óskað að nýju eftir rökstuðningi og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 10. febrúar 2022.

Þann 11. febrúar 2022 hafi borist umsókn frá kæranda, dags. 8. febrúar 2022, og læknisvottorð L, dagsett sama dag, þar sem fram komi upplýsingar um hvaða sjúkdóma kærandi hafi verið greindur með, hvaða lyf hann sé að taka og upplýsingar um dreifða kviðverki, svefnerfiðleika og stöðuga streitu. Þann 10. mars 2022 hafi borist umsókn og nýtt læknisvottorð D sem hafi ekki gefið ástæðu til að endurskoða gildandi ákvörðun. Með örorkumati, dags. 22. mars 2022, hafi kæranda verið synjað um nýtt örorkumat.

Með bréfi, dags. 28. mars 2022, hafi í kjölfar ítrekaðra erinda frá kæranda með beiðnum um endurupptöku á örorkumatinu verið farið yfir það að rökstuðningur hafi þegar verið veittur með bréfum, dags. 3. febrúar 2022 og 22. mars 2022. Jafnframt hafi sérstaklega verið tekið fram að kærandi gæti kært ákvörðun um örorkumat til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þann 30. mars 2022 hafi borist umsókn og meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð sem hafði áður borist, dags. 10. mars 2022. Þann 7. apríl 2022 hafi borist athugasemdir kæranda við andlega hluta skoðunarskýrslunnar en sjálfsmat hans þar varði ekki endilega það sem spurt hafi verið um í viðkomandi liðum og hann segi jafnvel að stig sem hann hafi fengið í viðkomandi lið eigi ekki við. Í kæru sé einnig byggt á þessu sjálfsmati kæranda.

Í kaflanum „Samskipti við aðra“ segi í lið 1.1.: „Getur ekki séð um sig (án aðstoðar annarra).“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þar segi í sjálfsmati kæranda að eins og hann hafi áður sagt geti hann ekki gert neitt án aðstoðar maka. Í kæru sé gerð sú athugasemd að kærandi sé háður aðstoð maka til að sinna athöfnum dagslegs lífs utan heimilis vegna mikillar og slæmrar félagsfælni. Bent skuli á að þarna sé ekki verið að spyrja um það hvort kærandi geti sinnt athöfnum daglegs lífs utan heimilis. Þarna hafi á hinn bóginn verið spurt hvort kærandi væri fær um að sjá um sig sjálfan innan heimilisins eða hvort hann væri háður aðstoð annarra á heimilinu. Í fyrirliggjandi gögnum komi til dæmis ekkert fram um að hann geti ekki átt í samskiptum við maka sinni. Einnig skuli bent á það að í erindum sem hafi borist frá kæranda vísi hann gjarnan í samskipti við vini sína og einnig álit vina sinna á afgreiðslu umsóknar sinnar hjá Tryggingastofnun.

Varðandi lið 1.2: „Leiðir hugaræsing vegna hversdagslegra atburða til óviðeigandi/truflandi hegðunar.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þar segi kærandi í sjálfsmati sínu að hann æsi sig mikið og oft við ættingja og vini. Í kæru sé ekki fjallað um þennan lið. Bent skuli á að þessi athugasemd kæranda sé hvorki í samræmi við sjúkdómslýsingar sem komi fram í læknisvottorðum né svar við því sem þarna sé spurt um, það er um áhrif sem hversdagslegir atburðir geti haft á hegðun hans.

Varðandi lið 1.3: „Valda geðræn vandamál umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.“ Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir þennan þátt. Þar segi í sjálfsmati kæranda að kvíði aukist þurfi hann að eiga tjáskipti við einhverja sem hann þekki ekki. Í kæru séu meðal annars gerðar athugasemdir um félagskvíða kæranda, fjarfund sem hann hafi átt við skoðunarlækni og tjáskipti við fólk sem hann þekki ekki og vísað í texta um félagsfælni. Bent skuli á að þarna sé ekki endilega verið að spyrja um erfiðleika í tjáskiptum vegna kvíða. Til dæmis hafi því ekki verið haldið fram að kærandi eigi í erfiðleikum í tjáskiptum við maka sinn.

Varðandi lið 1.4: „Ergir umsækjandi sig yfir því, sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur.“ Kærandi hafi fengið eitt stig í þessum lið í skoðunarskýrslu. Ekki sé gerð athugasemd við þennan lið, hvorki í sjálfsmati kæranda né í kæru.

Varðandi lið 1.5: „Kýs umsækjandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur.“ Kærandi hafi fengið eitt stig í þessum lið í skoðunarskýrslu. Þar segi í sjálfsmati kæranda að hann geti ekki verið einn í sex tíma, verði að vera með maka eða góðum vini. Í kæru sé ekki gerð athugasemd við þennan lið. Bent skuli á að þarna feli sjálfsmat kæranda í sér að hann eigi ekki að fá stig í lið sem hann hafi fengið stig í við skoðun.

Varðandi lið 1.6: „Er umsækjandi of hræddur til að fara einn út.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þar segi í sjálfsmati kæranda að hann hafi aldrei farið einn út. Í kæru sé gerð sú athugasemd að kærandi treysti sér ekki til að fara út nema í fylgd með einhverjum og að hann treysti sér auk þess ekki til að fara þar sem fjölmennt sé. Bent skuli á að fyrirliggjandi gögn gefi ekki til kynna að kærandi geti ekki farið einn út úr húsi. Í læknisvottorði, dags. 4. júlí 2012, komi til dæmis fram að hann hafi verið með þrjá hunda og farið svolítið með þá í gönguferðir og í skoðunarskýrslu komi fram að kærandi sé nú með tvo smáhunda og reyni að fara út í göngutúra með þá á hverjum degi.

Einnig skuli bent á að þó að mismunandi orðalag sé á milli reglugerðar nr. 379/1999 og spurningar í skoðunarskýrslu gefi það ekki tilefni til að ætla að um breytingu á spurningunni sé að ræða heldur feli mismunandi orðalag þarna í sér þá skýringu á spurningunni að svar þurfi að eiga við um báðar útgáfurnar.

Varðandi lið 2.1: „Átti andlegt álag (streita) þátt í að umsækjandi lagði niður starf.“ Kærandi hafi fengið tvö stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Ekki hafi verið gerð athugasemd við þennan lið, hvorki í sjálfsmati kæranda né í kæru.

Varðandi lið 2.2.: „Er umsækjandi oft hræddur eða felmtraður án tilefnis.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þar segi í sjálfsmati kæranda að hann fái regluleg kvíðaköst og lyf hafi hjálpað að einhverju leyti. Í kæru sé þarna fjallað um kvíða og félagsfælni og að kærandi taki lyf sem hafi náð að minnka kvíðann. Bent skuli á að þarna sé ekki eingöngu verið að spyrja um kvíða heldur hvort umsækjandi verði hræddur eða skelkaður, án þess að um tilefni sé að ræða. Einnig skuli bendt á það að ef lyf virki til að bæta líðan umsækjanda geti það haft áhrif á stigagjöf við örorkumat.

Varðandi lið 2.3: „Forðast umsækjandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi.“ Kærandi hafi fengið eitt stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þar segi í sjálfsmati kæranda að hann fresti alltaf fram á síðustu stundu. Í kæru sé ekki gerð athugasemd við þennan lið. Bent skuli á að þarna hafi kærandi fengið eitt stig í skoðun þótt athugasemd skoðunarlæknis við liðinn hafi ekki gefið tilefni til þess.

Varðandi lið 2.4: „Ræður umsækjandi við breytingar á daglegum venjum.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þar segi í sjálfsmati kæranda: „Dagar verða að vera án mikilla breytinga.“ Í kæru séu gerðar athugasemdir við þennan lið sem varði það að vegna kvíða eigi kærandi erfitt með að plana eitthvað fram í tímann. Bent skuli á að í þessum lið sé verið að spyrja um hvort kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum eins og til dæmis hvort allir dagar þurfi að fara eftir tiltekinni dagskrá um klukkan hvað farið sé á fætur á morgnanna og farið að sofa á kvöldin, klukkan hvað séu matmálstímar og svo framvegis. Í fyrirliggjandi gögnum sé ekki að finna neinar upplýsingar sem gefi tilefni til að telja að kærandi eigi að fá stig í þessum lið.

Varðandi lið 2.5: „Finnst umsækjanda oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefst upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þar segi í sjálfsmati kæranda: „Oft í viku.“ Hvað þetta varði sé í kæru vísað í að kærandi þjáist af þunglyndi og að þreytutilfinning, framtaksleysi og verkkvíði séu meðal einkenna þunglyndis. Bent skuli á að almenn tilvísun í að kærandi þjáist af þunglyndi og að einkenni þunglyndis eigi við um þennan lið nægi ekki til að hægt sé að taka afstöðu til þess hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir því að fá stig í þessum lið.

Varðandi lið 2.6: „Kvíðir umsækjandi því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna.“ Kærandi hafi fengið eitt stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Ekki hafi verið gerð athugasemd við þennan lið, hvorki í sjálfsmati kæranda né í kæru.

Varðandi lið 3.1: „Þarf að hvetja umsækjanda til að fara á fætur og klæða sig.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Hvorki hafi verið gerð athugasemd við þennan lið í sjálfsmati kæranda né í kæru.

Varðandi lið 3.2: „Drekkur umsækjandi áfengi fyrir hádegi.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Hvorki hafi verið gerð athugasemd við þennan lið í sjálfsmati kæranda né í kæru.

Varðandi lið 3.3: „Valda geðsveiflur umsækjanda óþægindum einhvern hluta dagsins.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þar segi í sjálfsmati kæranda: „Ef það þarf að gera eitthvað óvænt.“ Í kæru séu gerðar athugasemdir við þennan lið varðandi það að kærandi þoli ekki breytingar og vísað í lið 2.4. Bent skuli á að í þessum lið sé spurt hvort geðsveiflur valdi umsækjanda óþægindum einhvern hluta dags en ekki áhrif breytinga á skipulagi dagsins á andlegan líðan umsækjanda.

Varðandi lið 3.4: „Er umsækjanda annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þar segi í sjálfsmati kæranda: „Maki þarf að reka mig til að raka mig og snyrta og klæðast hreinum fötum.“ Í kæru séu ekki gerðar athugasemdir við þennan lið. Bent skuli á að í fyrirliggjandi gögnum sé ekki að finna upplýsingar um að kærandi eigi í erfiðleikum með þetta atriði og að ekki sé endilega vísbending um vandamál hvað þetta varði að kona reki á eftir manni sínum að þessu leyti.

Varðandi lið 3.5: „Hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Í sjálfsmati kæranda segi: „Vakna aldrei úthvíldur. Sef lítið og vakna oft með kvíðahnút.“ Í kæru séu gerðar athugasemdir við þennan lið um að kærandi eigi erfitt með svefn sé eitthvað planað ásamt því að vísað sé í X læknisvottorð og athugasemd kæranda í sjálfsmatinu. Í X læknisvottorði K, dags. 8. febrúar 2022, komi meðal annars fram að kærandi hafi upplýst lækninn um svefnvandamál. Bent skuli á að í þessum lið sé ekki bara verið að spyrja hvort umsækjandi eigi erfitt með svefn heldur sé verið að spyrja hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hans, það er hvort svefnvandamál hafi áhrif á getu hans til að sinna daglegum störfum. Í máli þessu liggi ekki fyrir upplýsingar sem gefi tilefni til að kærandi eigi að fá stig í þessum lið.

Varðandi lið 4.1: „Getur umsækjandi svarað í síma og ábyrgst skilaboð.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þar segi í sjálfsmati kæranda: „Kvíð mikið við símtölum ef ég þekki ekki viðkomandi.“ Í kæru séu gerðar athugasemdir sem miðist annars vegar við þann rökstuðning í skoðunarskýrslu að kærandi hafi svarað í síma og komið til viðtals á tilsettum stað og tíma og hins vegar athugasemd kæranda í sjálfsmati. Bent skuli á að þarna sé ekki verið að spyrja um það hvort umsækjandi eigi í erfiðleikum með að tala við einhvern í síma sem hann þekki ekki heldur hvort hann sé fær um að svara í síma og ábyrgjast skilaboð. Sé umsækjandi fær um að tala til dæmis við maka sinn eða vin í síma og taka við skilaboðum sé ekki tilefni til að kærandi eigi að fá stig í þessum lið.

Varðandi lið 4.2: „Situr umsækjandi oft aðgerðarlaus tímunum saman.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Þá hafi hvorki verið gerð athugasemd við þennan lið í sjálfsmati kæranda né í kæru.

Varðandi lið 4.3: „Getur umsækjandi einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslu. Þar segi í sjálfsmati kæranda: „Skoða annað slagið visir.is annars ekkert annað.“ Í kæru sé gerð sú athugasemd að kærandi hafi ekki þá einbeitingu sem þurfi til að lesa tímaritsgrein. Bent skuli á að það liggi engin gögn fyrir í máli þessu sem gefi til kynna að kærandi þjáist af slíkum einbeitingarskorti og í því sambandi skuli sérstaklega bent á að þau samskipti sem starfsfólk Tryggingastofnunar hafi haft við kæranda undanfarna mánuði séu ekki í samræmi við þessa fullyrðingu.

Varðandi lið 4.4: „Getur umsækjandi fundið númer í símaskrá.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Hvorki hafi verið gerð athugasemd við þennan lið í sjálfsmati kæranda né í kæru.

Varðandi lið 4.5: „Kemur geðrænt ástand umsækjanda í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður.“ Kærandi hafi fengið eitt stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Hvorki hafi verið gerð athugasemd við þennan lið í sjálfsmati kæranda né í kæru.

Varðandi lið 4.6: „Veldur einbeitingarskortur því að umsækjandi tekur ekki eftir – eða gleymir – hættu sem getur stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Hvorki hafi verið gerð athugasemd við þennan lið í sjálfsmati kæranda né í kæru.

Varðandi lið 4.7: „Hefur geðshræring eða gleymska valdið óhappi eða slysi á undanförnum þremur mánuðum.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Hvorki hafi verið gerð athugasemd við þennan lið í sjálfsmati kæranda né í kæru.

Varðandi lið 4.8: „Þarf umsækjandi stöðuga örvun til að halda einbeitingu.“ Kærandi hafi ekki fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslunni. Kærandi svari þessum lið í sjálfsmati sínu játandi. Bent skuli á að fullyrðing kæranda í sjálfsmatinu sé ekki rökstudd og að í fyrirliggjandi gögnum sé ekki að finna upplýsingar sem gefi tilefni til að telja að kærandi uppfylli skilyrði fyrir því að fá stig í þessum lið.

Með bréfi, dags. 13. apríl 2022, hafi umsókn kæranda verið vísað frá á grundvelli þess að innsend gögn hafi ekki falið í sér neinar nýjar upplýsingar og þegar hafi ítrekað verið synjað um endurupptöku á örorkumatinu. Einnig hafi borist umsókn, dags. 28. apríl 2022, og læknisvottorð R, dagsett sama dag. Þetta læknisvottorð sé sama læknisvottorð og læknisvottorð sem hafi borist Tryggingastofnun sem viðbótargagn frá úrskurðarnefndinni 24. maí 2022.

Kærandi hafi ítrekað sent tölvupósta þar sem hann fari fram á breytingu á örorkumati frá því að örorkumati hans hafi verið breytt þann 1. febrúar 2022. Hann hafi borið ávirðingar á skoðunarlækni stofnunarinnar, skilað inn nýjum umsóknum og læknisvottorðum þar sem ekki sé að finna upplýsingar um að viðkomandi læknir hafi skoðað hann eða annast. Einnig hafi hann ítrekað hringt í Tryggingastofnun til þess að reyna fá örorkumatinu breytt. Þá hafi kæranda ítrekað verið bent á heimild til að kæra örorkumatið til úrskurðarnefndar velferðarmála. Eftir að kæranda hafði ítrekað verið bent á að kæra örokumat sitt hafi hann að lokum látið verða af því að kæra örorkumat, dags. 22. mars 2022. Kærandi hafi kært synjun á breytingu á örorkumati þann 2. febrúar 2022.

Svör kæranda við spurningalista hafi borist 18. maí 2022 þar sem hann gefi upplýsingar um andlega færniskerðingu sem sé í samræmi við þær upplýsingar sem áður hafi komið fram í ítrekuðum erindum hans. Tölvupóstur hafi borist frá kæranda 19. maí 2022 þar sem hann hafi óskað eftir upplýsingum um umsókn sína frá 28. apríl 2022. Honum hafi verið svarað með tölvupósti, dags. 20. maí 2022, þar sem fram komi að þar sem hann væri nú búinn að kæra niðurstöðu örorkumats til úrskurðarnefndar velferðarmála yrði umsóknin og meðfylgjandi læknisvottorð áframsend til nefndarinnar sem hluti af kærumálinu. Þann 31. maí 2022 hafi borist tölvupóstur frá kæranda, sambærilegur að efni til og fyrri tölvupóstar sem hafi borist frá honum síðan í febrúar síðastliðnum. Ítrekaðir tölvupóstar með beiðnum um endurupptöku örorkumats hafi ekki gefið tilefni til að endurskoða örorkumat kæranda, dags. 1. febrúar 2022, að mati stofnunarinnar.

Tryggingastofnun hafi ekki við afgreiðslu umsókna kæranda byggt á því að á Facebook síðu í nafni kæranda komi fram upplýsingar um að kærandi […].

Hvað varði lagarök í kæru, það er tilvísanir í kæru til 65. og 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, samning Sameinuðu þjóðanna um annars vegar efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi og hins vegar réttindi fatlaðs fólks, Félagssáttmála Evrópu, lög um almannatryggingar, stjórnsýslulög, almennar grunnreglur stjórnsýsluréttar og reglugerð um örorkumat, dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000 og álit umboðsmanns Alþingis í málum nr. 9937/2018 og 4747/2006 þá sé um að ræða almennar tilvísanir, án nokkurs rökstuðnings fyrir því hvort eða hvernig þessar tilvísanir eigi að fela í sér að brotið hafi verið gegn kæranda í þessu máli.

Á það skuli bent að tilvitnuð ákvæði stjórnarskrárinnar, auk alþjóðasamninga, hafi ekki verið talin koma í veg fyrir að löggjafanum sé heimilt að setja ákvæði í lög eða reglugerð þar sem kveðið sé á um ákveðið fyrirkomulag til þess að meta rétt einstaklinga samkvæmt almannatryggingakerfinu, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í tengslum við þetta skuli bent á kærumál nr. 413/2019 og 549/2019 þar sem úrskurðarnefndin hafi komist að þeirri niðurstöðu að Tryggingastofnun hafi heimild til að meta örorku á grundvelli örorkumatsstaðals reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat og að ekkert í málunum teldist benda til annars en að mat á örorku hafi farið fram á jafnræðisgrundvelli, sbr. 65. gr. stjórnarskrárinnar og að teknu tilliti til 76. gr. stjórnarskrárinnar, auk þeirra alþjóðasamninga sem vísað sé til.

Jafnframt skuli bent á að tilvísun í 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat um undanþágureglu þess efnis að örorkumat fari fram án skoðunar þá eigi sú regla eingöngu við þegar ekki sé talin þörf á því að skoðun fari fram. Undanþágureglan eigi ekki við í tilviki kæranda þar sem, eftir að örorka hans hafði nokkrum sinnum verið endurmetin án skoðunar, sbr. undanþágureglu 4. gr. reglugerðarinnar, hafi verið talin ástæða til þess að endurskoða örorkumat hans með því að skoðun færi fram. Þar hafi skipt miklu máli að innsend læknisvottorð hafi ekki borið með sér að vottorðsgefandi læknir hefði annast eða skoðað kæranda, auk þess sem ekki hafi borist upplýsingar um að kærandi, sem sé búsettur á C, hafi verið í annarri meðferð hjá læknum þar í landi en þeirri að honum hafi verið ávísað þeim lyfjum sem hann hafi verið að taka þegar hann hafi flutt úr landi árið X.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals séu ekki uppfyllt.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. ágúst 2022, kemur fram að athugasemdir kæranda gefi ekki tilefni til breytinga á afgreiðslu Tryggingastofnunar í máli þessu. Eins og fram komi í umfjöllun um læknisvottorð í fyrri greinargerð Tryggingastofnunar telji stofnunin að íslensk læknisvottorð sem hafi borist vegna kæranda sem hafi verið búsettur á C síðan Xog sem byggist ýmist á símtölum við kæranda eða einu viðtali, gefi ekki nægilega góðar vísbendingar um aðstæður kæranda. Ekkert nýtt hafi komið fram sem gefi tilefni til að efast um þá niðurstöðu.

Hvað varði athugasemdir við einstaka liði í andlega hluta örorkumatsstaðalsins sé ítrekað það sem fram komi í fyrri greinargerð. Að auki skuli sérstök athygli vakin á því að það gefi tilefni til að efast um lýsingar kæranda á færniskerðingu sinni að kærandi hafi frá því í febrúar á þessu ári ekki aðeins sent fjölmarga tölvupósta til Tryggingastofnunar heldur einnig hringt margoft. Þeir starfsmenn sem hafi talað við hann hafi ekki orðið varir við neina erfiðleika hjá honum með að eiga samskipti við fólk sem hann þekki ekki.

Varðandi athugasemdir við að Tryggingastofnun byggi ákvarðanir og mat á upplýsingum sem teknar séu af Facebook síðu kæranda þá hafi það ekki verið gert. Það sem fram komi á Facebook síðunni sé á hinn bóginn eitt af fjölmörgum atriðum sem hafi komið í ljós eftir að ákvörðun um að synja kæranda um endurmat á örorku hafi verið tekin og gefi tilefni til að um rétta ákvörðun hafi verið um að ræða.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. mars 2022 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati sem kvað á um tímabundinn örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 3. nóvember 2021. Þar koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Social phobias                                         F.40.1

Paranoid personality disorder                   F60.0

Depressive disorder nos                            F32.9“

Um fyrra heilsufar segir:

„Vísa í fyrri læknisvottorð frá I, heimilislækni sem hætti störfum í M.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Vitna í fyrra vottorð sem var gert 2020. Sjúklingur er búsettur á C og óskar eftir endurmati á örorkumati í gegnum síma, segir að ástandið sé svipað og verið hefur.

Mikil social phobia. Ég hef aldrei hitt sjúkling áður. Það fer ekki fram nein læknisskoðun. Hann er búsettur á C eins og áður segir, hefur ekki farið í bólusetningu við COVID 19, segist bíða eftir að fá tíma hjá lækni, hann treystir sér ekki til þess að fara þar sem er fjölmenni. Vill þess vegna ekki fljúga heim til Íslands.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og ekki megi búast við að færni aukist. Þá segir í áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni:

„Óbreytt frá fyrra vottorði. Skv. því sem H hefur skrifað í fyrri vottorð sem hann hefur undir höndum þá verður hann öryrki áfram og A lýsir óbreyttu ástandi frá því að það vottorð var skrifað.

Skv. öllum fyrri vottorðum þá kemur fram að engin breyting hafi verið sl. ár. Sjálfur treystir hann sér ekki á vinnumarkað og að því sögðu þá tel ég afar litlar líkur á að hann komist á vinnumarkað úr þessu.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir að læknir leggi það í hendur Tryggingastofnunar að taka afstöðu til þess hvort þeir samþykki þetta vottorð sem sé gert í gegnum síma. Hann þekki ekki til kæranda og hafi aldrei hitt hann áður. Hann geti ekki lagt mat á það í sjálfu sér meira en það sem komi fram í símtalinu. Þar segist kærandi vera óvinnufær, meðal annars vegna félagsfælni.

Meðal gagna málsins er einnig læknisvottorð D, dags. 10. mars 2022. Það er að flestu leyti sambærilegt fyrrgreindu vottorði I. Um lýsingu á læknisskoðun 3. nóvember 2021 segir:

„Lítill í sér. Feiminn. Talar lítið. Lækkaður affect. Svolítil uppgjöf í honum vegna þess að náði ekki að hitta sinn lækni í dag. Virkar dapur.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir að kærandi sé að fljúga sérstaklega frá C til að fá þetta vottorð. Hann hafi verið óvinnufær um nokkurt skeið og það sé alls ekki að sjá að hann komist á vinnumarkað aftur. Kærandi treysti sér ekki til þess og að mikil fælni sé í honum.

Jafnframt liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 28. apríl 2022. Þar koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Paranoid personality disorder                 F60.0

Social phobias                                           F40.1“

Um fyrra heilsufar segir:

„Félagskvíða og paranoid hugsanir/ranghugmyndir hafa hrjáð honum árum saman. Fór í starfsendurhæfingu 2006 og metinn öryrki 2008. Var þá í stífu eftirliti hjá  I, (hættur) heimilislækni í M, vitna einnig í mat I sem barst til TR 2010 þar sem metið er að hann verður ekki kanditat í starfsendurhæfingu og mun þurfa að vera á örorku æfilangt.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Vitna öll fyrri vottorð sem votta það að sjúklingur sem nú er búsettur á C hefur árum saman átt við mikla social phobiu að stríða á því stigi sem það hamlar hann í daglegu lífi, kemst ekki út í búð nema í fylgd konu og getur ekki farið á fjölmenna staði. Gegnum Covid tímabilið hafa einkenni aðeins versnað og kemst varla út úr húsi. Kom til Íslands í Mars sérstaka ferð til að fá endurmat á örorku sem hafði þá verið skert að því sem Asegir eftir mat tryggingalæknis á líkamleg veikindi sem hrjáir A ekki. Núna í miklum fjármagns erfiðleikum og kemst ekki til Íslands í nýtt mat.“

Um lýsingu læknisskoðunar sem fór fram 10. mars 2022 segir:

„28.04.22- Í samtali gegnum síma kemur fram aukinn talþrýstingur og óróleiki.

Skoðaður hér 10.03.22 þegar hann leitaði á heilsugæsluna og var skoðaður af kollega kemur fram lækkaður affect, vonleysishugsanir, lítið tal og heldur slæmu augnsambandi.“

Í vottorðinu kemur fram að læknir telji kæranda óvinnufæran og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum í vottorðinu segir að óskað sé eftir að mál kæranda verði tekið upp þar sem hann hafi verið öryrki með versnandi andlega heilsu síðustu 14 ár. Sá sem fylgi máli hans núna nýlega eftir sjái ekki rökstuðning bak við skerðingu miðað við heilsufar skjólstæðings.

Í gögnum málsins eru einnig læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda um örorku. Jafnframt liggja fyrir X læknisvottorð.

Skýrsla N skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar þann 11. janúar 2022. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Varðandi andlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann að vinna. Þá merkir skoðunarlæknir við að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir félagssögu kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Sambúð og býr í leiguhúsnæði, Flutti á C fyrir X árum.  Maki lenti í bílslysi og verið slæm í baki og höndum eftir slys og líður betur í hita.  Tvær stelpur  X og  X sem búa einnig hjá honum á C. Grunnskólamenntun.“

Atvinnusögu kæranda er lýst þannig:

„Unnið mest í fiski áður. Byrjaði í O og síðan á P. Hætti í vinnu í kringum 2000. forðaðist umgengni við aðra. Leið illa í vinnu og yfirleitt .  Talaði ekki við neinn. Ekki verið að vinna eftir 2000. Verið á örorku frá 2003 . Var áður á styrk hjá félagsþjónustunni.“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Vaknar og kominn á fætur kl 10-11. Er meira nætur manneskja. Fer seint í rúmið á kvöldin. Sest út á verönd. Reynir að verasla fyrir hvern dag í einu til að fara eitthvað á hverjum degi.  Kynnst fullt af fólki. Er með tvo smáhunda og reynir að fara í göngutúra með þá á hverjum degi. Fer þá í ca 10-80 mín.Hefur alla tíð verið  að hreyfa sig. Ekkert reglubundið Vinir verið að reyna að draga hann í tækjasal en það hefur ekki orðið neitt af því .  Væri til í að gera hluti en ef hann planar eitthvað þá eins og slökknar á honum. Les lítið. Horfir á sjónvarp. Eftir 20 ára aldur þá hvarf áhugi á að lesa. Verið að æfa sig á hljóðfæri. (uquele) Eftir X ár á C. Áhugamál verið mest bílar. Var í mótorsporti á Íslandi.  Crossarar og það hentaði vel. Allt sem að tengist vélum og tækjum. Var kominn með ágætis þekkingu á tölvum og var að hyjálpa vinum og kunningjum. Lítið verði síðustu ár.  Vinir verið að hringja ef þeir komast í vandræði varðandi tölvur og vélar.Var mikill áhuga að geta stundað þetta.  Gat á sínum tíma ekki farið í bíó en gerði það með núverandi maka og náð að hjálpa honum að gera hluti sem að áður voru ógerlegt að gera.  Finnst margt sem að hann ætti að gera.  Erfitt að koma sér út úr húsi. Vini sem að hann hittir. þrenn hjón sem að hittist reglulega. Ef hann er búinn að kynnast . Finnst erfitt að fara einn útí horni. Spjallar við vinu á Íslandi. Hefur prófað að fara að vinna á bílaverkstæði hjá vini sínum en það gekk ekki.  Svaf ekki á nóðttu vegna kvíða og kom sér ekki í vinnu. Það fer allt í steik. Kvíði varðandi endurnýjanir hjá TR.  Fer að sofa um kl 2 um nóttina. Ef ekkert planað næsta dag þá gengur það bærilega en ef plan þá erfitt að sofna og að velta sér upp úr því hvernig hann kemstu undan þvi að gera það sem að var planað.“

Geðheilsu kæranda er lýst með eftirfarandi hætti:

„Þegar að hann fór fyrst á örorku 2000 þá gat hann ekki farið í búðina en getur það ef einhver fer með honum. Fór áður ekki út úr húsi.Saga um slæma félagsfælni. Treystir sér illa vegna félagsfælni að fara til Íslands. Verið á örorku en engin breyting verið á hans ástandi. Finnst útilokað að gera vissa hluti. Áður verið í eftirliti hjá I heimilislækni í M. Heilsugæslan á H hefur verið að halda í hans mál. Fælni verið alla tíð eða allt frá barnæsku.“

Varðandi atferli kæranda í viðtali við skoðunarlækni segir:

„kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Ágætur kontakt og lundafar gott. Ekki vonleysi og neitar dauðahugsunum.“

Um líkamsskoðun segir:

„Skoðun fer fram með fjarfundarbúnaði. Kveðst vera 178 cm að hæð og 87 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp og án óþæginda að því að virðist. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum auðveldlega aftur fyrir hnakka. Eðlilegt göngulag og gönguhraði i skoðun. Nær í og handfjatlar penna með hægri og vinstri hendi án vandkvæða“

Í skoðunarskýrslu kemur einnig fram að eðlilegt sé að endurmeta ástand kæranda eftir þrjú til fimm ár. Færni kæranda hafi verið svipuð í mörg ár og endurhæfing sé fullreynd. Í athugasemdum læknis segir að ekki hafi verið mikið reynt á endurhæfingu í gegnum tíðina. Ekki verið haft samband við VIRK, enda hafi kærandi verið kominn á örorku áður en VIRK hafi orðið til. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri áður en hann hafi farið á örorku og hans heimilislæknir hafi verið í áætlun með kæranda.

Eftir örorkumatið skilaði kærandi inn svörum sínum við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með kvíða og félagsfælni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og segist vera bæði með félagsfælni og kvíða. Hann komist ekki út úr húsi án maka, geti ekki verið í fjölmenni og kvíði verulega þurfi hann að eiga samskipti við einhvern sem hann þekki ekki. Hann fái mikil kvíðaköst, svefnlaus flestar nætur vegna kvíða, æsi sig mikið við vini og fjölskyldu og geti ekki höndlað breytingar. Hann gæti ekki lifað án maka, eigi lítið af vinum og vegna æsings og kasta sem hann fái finnist honum hann vera kominn út í horn. Fáir skilji að þetta hái kæranda verulega, hann fresti öllu sem hann geti frestað og sé þreyttur alla daga vegna svefnleysis. Í athugasemdum kæranda kemur fram að hann þurfi að vera á lyfjum til að halda sér þokkalega stöðugum og eftir að Tryggingastofnun hafi tekið framfærslu kæranda hafi honum versnað töluvert því að hann hafi ekki efni á lyfjunum lengur. Framtíð hans sé hrunin og hann hafi engin tök á því að hætta vera félagsfælinn og með kvíða þó að matslæknir Tryggingastofnunar telji það lítið mál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem hefði ekki angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt skoðunarskýrslu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemdir við skoðunarskýrslu sem lá til grundvallar örorkumati Tryggingastofnunar. Þá byggir kærandi á því að við beitingu reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þurfi að horfa til 76. gr. og 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944. Einnig er byggt á því að horfa þurfi til 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi, 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 12. gr. Félagsmálasáttmála Evrópu.

Í 65. gr. stjórnarskárinnar segir að allir skuli vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþátta, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti. Þá segir í 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar að öllum sem þess þurfa skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Úrskurðarnefndin telur að framangreind ákvæði stjórnarskrárinnar, auk alþjóðasamninga, komi ekki í veg fyrir að löggjafanum sé heimilt að setja ákvæði í lög eða reglugerð þar sem kveðið sé á um ákveðið fyrirkomulag til þess að meta  rétt einstaklinga til örorkulífeyris samkvæmt almannatryggingakerfinu. Í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar kemur skýrt fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Þá er kveðið á um að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn. Fyrir liggur að örorka kæranda var metin samkvæmt staðlinum sem kveðið er á um í reglugerð nr. 379/1999. Úrskurðarnefndin telur að ekkert bendi til annars en að mat á örorku hafi farið fram á jafnræðisgrundvelli, sbr. 65. gr. stjórnarskrárinnar og að teknu tilliti til 76. gr. stjórnarskrárinnar, auk þeirra alþjóðasamninga sem vísað er til.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá árinu 2008 og hefur kærandi verið með 75% örorkumat tímabilið 1. október 2008 til 31. janúar 2022 vegna andlegra veikinda. Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun hefur kærandi einungis einu sinni gengist undir mat hjá skoðunarlækni, þ.e. þann 11. janúar 2022. Ákvarðanir vegna örorku kæranda hafa allar verið ákvarðaðar í skamman tíma í senn og hefur kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til 1. febrúar 2022 en þá hafi kærandi uppfyllt skilyrði örorkustyrks. Af læknisfræðilegum gögnum málsins verður ráðið að ástand kæranda hafi lítið breyst.

Fyrir liggur að Tryggingastofnun hefur reglulega endurmetið örorku kæranda, án læknisskoðunar. Í kjölfar umsóknar kæranda 4. nóvember 2021 um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar sem úrskurðarnefndinni þykir eðlilegt í ljósi gagna málsins. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. mars 2022 um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi örorkumati, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir