Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 202/2019

Miðvikudaginn 28. ágúst 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. maí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. febrúar 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 17. janúar 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. janúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 12. febrúar 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. febrúar 2019, var kæranda synjað á ný á sama grundvelli.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. maí 2019. Með bréfi, dags. 23. maí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. júní 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júní 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkumat verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi í tvígang synjað kæranda um örorkubætur þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, annars vegar 29. janúar 2019 og hins vegar 26. febrúar 2019. Í seinni ákvörðuninni hafi henni verið bent á að hún gæti gert endurhæfingaráætlun sem innihéldi nám á starfsbraut með utanumhaldi frá félagsþjónustu. Kærandi telji, ásamt sérfræðingum félagsþjónustunnar, að ekki sé hægt endurhæfa einhverfu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærðar séu synjanir á örorkumati, dags. 29. janúar og 26. febrúar 2019. Ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Mál þetta varði synjanir Tryggingastofnunar á örorkumati þar sem ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Kæranda hafi verið leiðbeint um gerð endurhæfingaráætlunar með utanumhaldi félagsþjónustunnar eða í samráði við heimilislækni.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé fædd árið X, hafi verið greind með ódæmigerða einhverfu F84,1 og væga þroskahömlun F70,0. Þá sé saga um frávik í hreyfiþroska F82,0 ásamt fjarsýni H52,0. Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins hafi framkvæmt matið þann X. Læknisvottorð B, dags. X 2019, vegna umsóknar um örorkumat styðji þá nálgun að viðbættri átröskun F50,9. Kærandi hafi fyrir 18 ára aldur verið metin í 3. umönnunargreiðsluflokk, 35% greiðslur, hjá Tryggingastofnun vegna röskunar á einhverfurófi og vægrar þroskahömlunar.

Við mat á umsókn kæranda hafi verið horft til sjúkdómsgreininga kæranda og hafi niðurstaðan hjá læknum Tryggingastofnunar verið sú að lög um endurhæfingarlífeyri gætu átt við í hennar tilviki. Af þeim sökum hafi henni verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri en kærandi hafi stundað nám með stuðningi á starfsbraut við C og D.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. X 2019, hafi læknir metið kæranda óvinnufæra að hluta frá X 2019. Þá liggi einnig fyrir að kærandi sé mjög ung að árum og hafi ekki látið reyna á endurhæfingu. Kærandi gæti því hugsanlega einnig nýtt sér endurhæfingarúrræðið ,,atvinna með stuðningi“.

Að endingu vilji stofnunin benda á fyrri úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 299/2018, nr. 29/2019 og nr. 103/2019 máli sínu til aukins stuðnings. Í þeim málum hafi úrskurðarnefnd talið að þrátt fyrir varanlega fötlun væri rétt að kærendur gengjust undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kæmi hjá Tryggingastofnun.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja henni um örorkumat og vísa í endurhæfingu hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu og sambærileg fyrri fordæmi. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. febrúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. X 2019, þar segir að kærandi sé óvinnufær að hluta frá X 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Eating disorder, unspecified

Ódæmigerð einhverfa]“

Í athugasemdum segir:

„[Kærandi] fékk synjun á umsókn frá 11.10.2019 vegna þess að endurhæfingarúrræði hafa ekki verið fullreynd. Hún er með ódæmigerða einhverfu skv greiningu frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins X. Þykir víst að hún mun ekki læknast af einhverfu með endurhæfingu. Er í starfsnámi […] alla daga til kl. X. Sem hluta af sínu námi hefur hún verið í starfsþjálfun meðal annars […] og fengið góðar umsagnir. Einnig unnið 12 tíma vaktir sem sumarstarf [...]. Hefur víða sótt um vinnu með skóla en ekki fengið neitt og leitaði því til Vinnumálstofnunar sem ráðlagði að sótt yrði um örorku á grundvelli hennar einhverfu. Starfsnám í menntaskóla með hennar jafnöldrum er vænlegri kostur en að hætta í skóla og fara í fullt endurhæfingarprógamm hjá VIRK. Ætti að geta unnið einföld störf undir handleiðslu.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. X 2019, sem lagt var fram með fyrri umsókn kæranda. Vottorð B og E eru að mestu samhljóða en þó er getið um í vottorði B, auk framangreindra sjúkdómsgreininga, að kærandi sé með sértæka þroskaröskun á hreyfisamhæfingu. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu meðal annars:

„Við mat á aðlögunarfærni kemur í ljós að færni í boðskiptum og við athafnir daglegs lífs [samrýmist] vægri þroskahömlun. Fram koma vissir styrkleikar í félagslegri aðlögun, […]. Í heildina tekið reynist hún hafa væga þroskahömlun. Að auki er grunur um átröskun. Hefur vísað áfram til meðferðar á G [...].“

Varðandi álit B á vinnufærni kæranda segir í vottorðinu:

„Mun sennilega geta fúnkerað í hlutastarfi í aðlöguðu umhverfi eða einföldu starfi með góða handleiðslu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Í fyrrgreindum læknisvottorðum er merkt við að kærandi sé óvinnufær að hluta. Fram kemur að kærandi ætti að geta unnið einföld störf undir handleiðslu. Í læknisvottorði E er greint frá sumarstarfi kæranda. Þá liggur fyrir að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. febrúar 2019 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. febrúar 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir