Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 148/2024

Miðvikudaginn 19. júní 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. mars 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. febrúar 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn, móttekinni 23. nóvember 2023. Þeirri umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. janúar 2024, á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsuvanda vart hafin. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 17. janúar 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. febrúar 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn, móttekinni 4. mars 2024, sem Tryggingastofnun ríkisins synjaði með bréfi, dags. 27. maí 2024, á þeim forsendum að virk starfsendurhæfing virtist vart vera í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. mars 2024. Með bréfi, dags. 11. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. maí 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. maí 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 13. maí 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. maí 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið í endurhæfingu síðan 2020 hjá VIRK, geðheilsuteymi, ráðgjafa B og lækni. Kærandi hafi alltaf sinnt öllu samviskusamlega og gert sitt besta. Tryggingastofnun hafi tekið þá ákvörðun að hafna endurhæfingaráætlun, sem kærandi hafi gert í samvinnu við lækni, á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki uppfyllt þau skilyrði sem stofnunin hafi sett fram. Hann hafi þá sótt um örorku en hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, þrátt fyrir að kærandi hafi verið í endurhæfingu frá 2020 og nýtt öll þau úrræði sem hann hefði getað nýtt sér. Kærandi sé ekki vinnufær. Tryggingastofnun hafi sent kæranda fram og til baka og allan þann tíma hafi það haft gífurleg áhrif á heilsu hans og fjárhag þar sem hann hafi verið tekjulaus frá september 2023.

Í athugasemdum kæranda frá 13. maí 2024 segir að veikindi hans hafi staðið yfir lengi og að hann hafi þurft að bíða lengi eftir svörum. Áður en kærandi hafi byrjað hjá VIRK hafi þunglyndið og kvíðinn tekið algjörlega yfir. Hann hafi verið á þeim stað að geta ekki farið út úr húsi. Yfirleitt hafi hann bara legið upp í rúmi hreyfingarlaus og móðir hans og systir hafi þurft að koma með mat til hans. Kærandi hafi misst allan lífsvilja og lífsgleði, hann hafi hætt að fara út, tala við vini og fjölskyldu, spila tölvuleiki og sinna áhugamálum. Hann hafi misst allt samband við umheiminn. Þegar kærandi hafi byrjað hjá VIRK hafi baráttan hafist en hægt og rólega hafi honum tekist að byrja brjóta einveruna, takast á við kvíðann og hræðsluna, en hafi ómögulega getið tekið þátt í hópum. Það sé enn gífurlega erfitt fyrir hann að fara út og takast á við verkefnin.

Einhverjar framfarir hafi orðið og hafi honum verið bent á að geðheilsuteymi C. Kærandi hafi útskrifast úr VIRK og þá hafi tekið við biðin að komast inn hjá geðheilsuteymi.

Kærandi hafi farið fram og til baka hjá félagsráðgjöfum, honum hafi verið sagt að mæta í D, og þess háttar hluti, sem hafi verið algjörlega ómögulegt fyrir hann.

Þegar kærandi hafi byrjað hjá geðheilsuteyminu hafi málastjóri hans þekkt málið vel og hafi sýnt honum mikinn skilning, hugulsemi og þolinmæði. Á stuttum tíma hafi hún, sálfræðingur hans og geðlæknir hætt.

Kærandi hafi aftur lent í mikilli lægð eins áður og hafi þunglyndið tekið aftur yfir. Annar starfsmaður hafi þá verið búin að taka við sem málastjóri hans. Kærandi hafi misst af tímum með henni þar sem hann hafi verið aftur verið lagstur í veikindi.

Kærandi hafi ekki verið sýndur neinn skilningur, ekkert hafi verið talað við hann. Þegar kærandi hafi svo mætt samviskusamlega á fund með málastjóra þá hafi hún sagt að þjónustu hans hjá geðheilsuteyminu væri lokið þar sem kærandi væri ekki í virkri endurhæfingu hjá þeim. Kærandi hafi alveg komið af fjöllum og aftur hafi hann lagst í mikla lægð. Kærandi hafi ákveðið að sækja um örorku þar sem greinilegt hafi verið að hvorki endurhæfingin né endurhæfingaraðilar hafi verið að skila neinu fyrir kæranda. Á þessum tíma hafi kærandi einnig verið að hitta E lækni sem hafi ætlað að taka við endurhæfingunni þar sem hann hafi skilið kæranda, veikindin og hans takmörk. Í endurhæfingaráætluninni hafi kærandi verið settur á biðlista fyrir bæði ADHD teymið og fyrir Reykjalund. Athygli sé vakin á því að kærandi hafi verið settur á biðlista, hann hafi ekki verið í neinni þjónustu hjá þeim, en samt hafi Tryggingstofnun heimtað staðfestingar frá þessum aðilum. ADHD teymið hafi verið endalaust klúður og skriffinnska þar sem kæranda hafi fyrst verið synjað vegna mistaka hjá læknum í umsóknarferli. Kærandi hafi loks verið samþykktur og sé enn á biðlista hjá ADHD teyminu.

Það sé tekið aftur fram að kærandi sé á biðlista, ekki í þjónustu og þar að auki þá viti hann ekki hvort ADHD teymið sé endurhæfingaraðili eða hvort ADHD greining hafi eitthvað með veikindi hans að gera þar sem þetta séu algjörlega mismunandi ástæður.

Kærandi vilji einnig bæta við að bæði Reykjalundur og ADHD teymið hafi komið af fjöllum þegar hann hafi hringt og óskað eftir að fá staðfestingu frá þeim og hafi þau undrað sig á því hvers vegna Tryggingastofnun væri að biðja um það, en kærandi muni senda þeim aftur póst og reyna frá staðfestinguna fyrir Tryggingastofnun.

Kærandi hafi neyðst til að […] og flytja […] vegna veikindanna sem sýni hve alvarleg þau hafi verið.

Kærandi hafi flutt í F og nokkrum mánuðum seinna hafi Reykjalundur hringt og boðið honum pláss. Þar sem Reykjalundur sé í Mosfellsbæ og í ljósi þess hvernig endurhæfing hafi verið þar hafi kærandi ákveðið að bíða með að samþykkja plássið þar sem hann hafi skráð sig í áfanga í skóla, hann hafi beðið skólann um að senda staðfestinguna á Tryggingastofnun.

Tilhugsunin um að fara á Reykjalund frá fjölskyldunni eða vera að keyra á milli hafi bara ekki verið í stöðunni hjá kæranda á þeim tíma.

Kærandi hafi á tímabili verið staðfastur í því að koma sér aftur á strik en það hafi verið augljóst að það væri ekki að fara gerast vegna veikinda hans. Kærandi hafi ákveðið að sækja um örorku. Honum hafi verið bent á að hafa samband við lífeyrissjóðina sem hafi samþykkt örorku. Þess vegna vilji kærandi endilega fá að vita hvers vegna Tryggingastofnun sé svona hörð gagnvart honum eftir öll hans veikindi, viðtöl, verki, sjúkdóma og mat frá öðrum læknum.

Til að útskýra aðeins endurhæfingaráætlunina þá hafi verið ákveðið að taka lítil skref í einu. Þar sem kærandi þekki sjálfan sig vel og viti sín mörk hafi verið ákveðið að hann myndi taka litla líkamsrækt á eigin vegum, stunda yoga, hópatíma og líkamsrækt til að brjóta einveruna, stunda sjúkraþjálfunaræfingarnar og skrá sig í sjálfboðavinnu. Kærandi geti farið út í meiri smáatriði ef þörf krefji varðandi eftirköstin og afleiðingarnar þess þegar hann hafi farið í hópatíma, námskeið og fleiri uppákomur þegar hann hafi ekki verið tilbúinn.

Til að útskýra aðeins þá hafi það verið árið 2021 sem kærandi hafi fengið taugaáfall í vinnu og hafi í kjölfarið orðið algjörlega óvinnufær. Núna sé kominn maí 2024 og þessi endalausa barátta hafi ekki gert neitt nema hafa enn meiri neikvæð áhrif á hans heilsu.

Kærandi vilji ítreka að það sé ekki bara andleg heilsa sem sé að hrjá hann. Hann sé einnig með verki allan sólarhringinn, stoðkerfisvandamál, gigt og fleira.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun örorkumats á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn samkvæmt 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi, sbr. búsetuskilyrði greinarinnar.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá segi í 2. mgr. 25. gr. að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í 2. mgr. 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Kærandi sé X ára maður sem sé greindur með blandna kvíða- og geðlægðarröskun (F41.2); felmturöskun (F41.0); gáttatif og gáttaflökt, ótilgreint (I48.9); og verk í útlim (M79.6). Kærandi hafi unnið ýmis fjölbreytt störf, til dæmis sem öryggisvörður, enskukennari, þjálfari og sendill. Hann hafi misst vinnu […] 2020, þegar Covid-19 heimsfaraldurinn hafi riðið yfir, og hafi glímt við atvinnuleysi og heilsuvanda síðan. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá janúar 2022 til september 2023, samtals í 21 mánuð. Hann hafi notið aðstoðar VIRK, þjónustulok þaðan hafi verið 20. nóvember 2022. Samkvæmt greinargerð sálfræðings sé grunur um að kærandi hrjáist af ADHD, eins og komi fram í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 20. nóvember 2022. Læknir kæranda hafi í kjölfarið sótt um þverfaglega endurhæfingu í geðheilsuteymi C og hafi kærandi stundað endurhæfingu þar.

Umsókn kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri, dags. 23. nóvember 2023, hafi verið synjað með bréfi, dags. 8. janúar 2024, á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarlega í ljósi heildarvanda umsækjanda. Í kjölfarið hafi kærandi sótt um örorkulífeyri 17. janúar 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 27. febrúar 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi sótt að nýju um endurhæfingarlífeyri 4. mars 2024 og sé sú umsókn til meðferðar. Í tengslum við þá umsókn hafi Tryggingastofnun sent kæranda bréf 2. maí 2024 þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingu frá ADHD teymi og Reykjalundi á þeim úrræðum sem áætlun í læknisvottorði hafi lagt upp með. Kærandi sé á biðlista eftir þeim endurhæfingarúrræðum.

Kærandi hafi samkvæmt upplýsingum í endurhæfingaráætlun, dags. 17. nóvember 2023, verið „öflugur og duglegur á vinnumarkaði.“ Í áætluninni hafi einnig komið fram að kærandi „stundar sjálfboðastarf […], æfir reglulega og er búin að fá ýmis tól sem aðstoða hann að byggja sig upp aftur.“ Í niðurlagi greinargerðar endurhæfingaraðila segi: „Er með mikið af plönum til framtíðar. Ég sé fram á að hann komist aftur á vinnumarkað eftir 6-12 mánaða áframhaldandi endurhæfingu[…] Einnig lýsir hann áhuga að fara aftur í nám að loknu endurhæfingartímabili sem ber að endurmeta eftir 6 mánuði, en mætti þá íhuga hlutastarf aftur sem þjálfari samhliða endurhæfingunni.“ Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 20. nóvember 2022, segi að kærandi hafi sýnt framfarir, þó að árangur hafi ekki verið eins og til hafi verið ætlast sökum sveifla í líðan. Niðurstaða þjónustulokaskýrslunnar sé þversagnakennd. Annars vegar segi í henni að starfsendurhæfing sé fullreynd og að viðkomandi sé ekki á leið aftur á vinnumarkaðinn, en hins vegar segi berum orðum að raunhæft sé talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Í læknisvottorði sem hafi fylgt umsókn um örorkulífeyri sé kærandi talinn óvinnufær frá 1. júní 2021. Í læknisvottorði sem hafi fylgt nýrri umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi kærandi hins vegar talinn óvinnufær frá 1. október 2023. Í því vottorði segi: „Síðustu mánuði höfum við farið vel yfir vandamálið og úrlausnir. Skv. lokaskýrslu [hjá] báðum endurhæfingaraðilum [er kærandi] ekki tilbúinn til að snúa aftur á almennan vinnumarkað eins og staðan er en þar sem heilsan fór upp á við var ákveðið að undirritaður, [E læknir á C], myndi taka við endurhæfingu.“ Í samskiptaseðli þverfagslegs geðheilsuteymis C segi að kærandi treysti sér ekki í vinnu eða nám eins og staðan sé í dag, en lagt sé til af G félagsráðgjafa að kærandi nyti frekari stuðnings til almennrar virkni á vegum félagsþjónustu og hafi honum litist vel á það.

Í synjun Tryggingastofnunar um örorkulífeyri hafi verið bent á upplýsingar um geðrænan vanda og að von væri að færni muni aukast eftir læknismeðferð og endurhæfingu. Þá sé tekið fram í bréfinu að synjað hafi verið um endurhæfingarlífeyri á þeim forsendum að endurhæfing, þar sem tekið væri á heilsufarsvanda, hafi vart verið í gangi. Misskilnings virðist gæta í málinu varðandi synjun um endurhæfingarlífeyri frá 8. janúar 2024, endurhæfingu hafi ekki verið synjað á þeim grundvelli að hún væri fullreynd, heldur vegna þess að endurhæfingaráætlunin hafi ekki tekið nógu markvisst og heildrænt á heilsuvanda kæranda. Endurhæfing hafi þó enn verið talin raunhæf og sú afstaða hafi ekki breyst við mat í tengslum við umsókn kæranda um örorku 17. janúar 2024, eins og hafi komið fram í kærðri ákvörðun, dags. 27. febrúar 2024.

Það sé mat lækna Tryggingastofnunar að ekki sé tímabært að meta örorku kæranda og telja endurhæfingu fullreynda þar sem kærandi sé tiltölulega ungur að árum og með hliðsjón af fyrri endurhæfing og gögnum málsins. Kærandi hafi tekið framförum og ekki sé útséð hvernig til dæmis frekari meðhöndlun á andlegum vanda muni bæta líðan hans og starfsfærni. Læknar Tryggingastofnunar leggi sjálfstætt mat á það, með hliðsjón af öllum gögnum málsins og niðurstöðum í sambærilegum málum, í samræmi við jafnræðisreglu stjórnsýslulaga.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin þannig fram á staðfestingu á ákvörðun frá 27. febrúar 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. febrúar 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 11. janúar 2024, og þar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

PANIC DISORDER [EPISODIC PAROXYSMAL ANXIETY]

ATRIAL FIBRILLATION AND ATRIAL FLUTTER, UNSPECIFIED

VERKUR Í ÚTLIM“

Um fyrra heilsufar segir:

„Félagskvíði, PTSD frá æsku, stoðkerfisverki í baki og hnjám. Sjá nánar í sjúkrasögu.

Greinist með A.fib 2023 og er í eftirfylgd hjá hjartalækni.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára maður sem er msu kvíða (félagskvíða, verk kvíði og almenn kvíðaröskun ásamt áfallastreitu), einnig verið með króníska stoðkerfisverki sem við unnum upp fyrir rúmlega ári síðan og kom ekki annað út úr því en D vít skortur og vægt slit í hnjám.

Hefur starfað ýmis fjölbreytt störf í gegnum árin en missir vinnu […] í Covid 2020. Í kjölfar þess fara áföllin úr æsku að hrynja yfir hann, kvíði fer versnandi og lendir á vegg. Var atvinnulaus þar til hann fór í VIRK 2021, útskrifaðist svo þaðan á Geðheilsuteymið sem kláraði endurhæfingu í Ágúst. Hefur síðasta árið í raun byggt hann upp og andlega heilsan komin í ágætis horfur, kominn í sjálfboðastarf og sinnir mikið af endurhæfingu heima en þegar allt program kláraðist (og skv lokaskýrslu ekki tilbúinn að ganga til starfa á þessu ári amk) þá hrynur hann aftur andlega. Fer til félagsráðgjafa sem ráðleggur honum að sækja um örorku.

Síðustu mánuði höfum við farið vel yfir vandamálið og úrlausnir. Skv. lokaskýrslu báðum endurhæfingaraðilum ekki tilbúinn til að snúa aftur á almennan vinnumarkað eins og staðan er en þarsem heilsan fór upp á við var ákveðið að u.r. myndi taka við endurhæfingu og gerði ítarlega áætlun (sjá endurhæfingarvottorð) sem var hafnað.

Neyðist því til að senda beiðni um örorkubætur þarsem hann er óvinnufær, hafnað um endurhæfingu og félagsráðgjafi bendir honum þar þarsem lítil réttindi liggja fyrir.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Eðlilegur affect og mood, segir skýrt frá allri sögu, geðslag eðlilegt, heldur rauðum þræði í samtali en vottur af athyglisvandamáli í viðtali.

Við líkamsskoðun eru lífsmörk innan marka. Væg eymsli yfir liðbil í hnéi og paravertebral í baki.“

Fram kemur í vottorðinu að umsækjandi hafi verið óvinnufær frá 1. júní 2021 og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og endurhæfingu. Í áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Óvinnufær í raun síðan 2020, en sótt er um óvinnufærð fyrsti 2021 og nú verið útskrifaður úr formlegri endurhæfingu síðan September þótt hann sé ekki tilbúinn að snúa aftur á almennan vinnumarkað.“

Í athugasemdum segir:

„X ára maður msu kvíða, þunglyndi, PTSD, stoðkerfisverki og grun um ADHD. Í raun þegar farið í sögu er einelti og vanræksla í æsku mikil orsök einkenna, en hefur starfað fjölbreytt störf gegnum fullorðinsárin og alltaf staðið sig af fullum frama. Lendir á vegg í Covid þegar hann missir vinnu 2020 og hefur gengið erfitt að byggja sig upp aftur eftir það. Lokið endurhæfingu hjá VIRK og Geðteymi C og hefur andlega hliðin sníglast í réttu áttina og var kominn á betri stað þartil öll endurhæfing lauk. Nú hefur verið höfnuð áframhaldandi endurhæfing og því sótt um örorku. Skyldi TR hafna örorku þarf að rökstyðja þá ákvörðun vel, fyrst endurhæfing var höfnuð og leggja þá til annara lausna.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 16. nóvember 2023, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði hans.

Í fyrirliggjandi samskiptaseðli G, félagsráðgjafa hjá þverfaglegu geðheilsuteymi fullorðinna, dags. 25. september 2023, segir:

„Ástæða tilvísunar í geðteymi: Tilvísun barst frá H lækni um þverfaglega geðendurhæfingu fyrir A. Í tilvísun kom fram að A væri að glíma við kvíða, þunglyndi, PTSD einkenni og grunur um AHDH.

A hafði lokið 11 mánaða endurhæfingu á vegum Virk starfsendurhæfingu en metinn í þörf fyrir frekari geðendurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins.

Gangur í geðteymi:

A fékk stuðning og hvatningu með svefn, matarræði, hreyfing og rútínu. Að sögn A upplifði hann sig léttari á tímabilum, uppgjafahugsanir voru ekki eins ágengar og fann minna fyrir dauða- eða sjálfskaðandi hugsunum. A tók [próf] sem gekk vel. A mætti einnig reglulega í ræktina og ánægður með það. A fékk kynningu og fræðslu á þeim úrræðum sem í boði eru í sveitarfélaginu o.fl t.d. Hjálpræðisherinn, Lýðháskólann á Flateyri og Keili. A leist vel á t.d. Lýðháskólann á Flateyri og Keili en treysti sér ekki í nám núna í haust.

A bauðst að fara á Batanámskeið, hann mætti í fyrsta tíma en treysti sér ekki til að sitja námskeiðið.

Ástand við útskrift úr geðteymi:

Að sögn A þá treystir hann sér ekki í vinnu eða nám eins og staðan er í dag. Býr hjá […] og aðstoðar eftir getu með […] matseld.

U-ð lagði til að A nyti frekari stuðnings til almennar virkni á vegum félagsþjónustu og leist A vel á það.

[…]“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 20. nóvember 2022, segir meðal annars um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„Niðurstöður matsins leiddu í ljós að starfsendurhæfing hjá Virk væri talin fullreynd og A beint á heilbrigðiskerfið, bæði varðandi andlegar og líkamlegar hindranir. Læknir A sótti um í geðheilsuteymi C í kjölfarið í þverfaglega endurhæfingu en ljóst er að A þarf á frekari endurhæfingu að halda til að styrkjast út á vinnumarkað. A er kominn með félagsráðgjafa hjá B sem heldur utan um endurhæfingaráætlun hans í kjölfar útskriftar Virk. A stefnir á að mæta í D, geðræktarmiðstöð […] til að efla rútínu og virkni. Útskrifast A því úr þjónustu hjá Virk eftir um 11 mánuði í þjónustu í heilbrigðskerfinu til frekari endurhæfingar.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi að hann sé með áfallastreituröskun, þunglyndi, kvíða og stoðkerfisverki. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál með að tilgreina þunglyndi, kvíða, kvíðaköst, ofsakvíðaköst, svefnleysi og áfallastreituröskun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Metið er sjálfstætt og heildstætt í hverju tilviki fyrir sig hvort endurhæfing sé fullreynd. Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Samkvæmt gögnum málsins missti kærandi vinnuna 2020 vegna Covid-19 og í kjölfarið fór að bera á andlegum vandamálum. Kærandi var hjá VIRK í 11 mánuði á árunum 2021 til 2022 og fór í kjölfarið í endurhæfingu hjá geðheilsuteymi C.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ólíklegt að frekari endurhæfing geti fært kæranda nær vinnumarkaði með hliðsjón af eðli og tímalengd veikinda hans sem og þeirri meðferð sem hann hefur nú þegar hlotið. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að frekari endurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. febrúar 2024, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir