Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 492/2020

Þriðjudaginn 9. febrúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 7. október 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. júlí 2020 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 9. maí 2017, vegna fylgikvilla meðferðar sem fór fram á Landspítala þann 3. nóvember 2016.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. júlí 2020, var fallist á bótaskyldu á þeirri forsendu að kærandi hefði orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar sem fór fram á Landspítala þann 3. nóvember 2016. Atvikið var talið eiga undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og bótaskylda viðurkennd. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn 22. desember 2017. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 4. febrúar til 22. desember 2017, veik án þess að vera rúmliggjandi, samtals 322 dagar. Varanlegur miski var metinn 9 stig, að teknu tilliti til hlutfallsreglu, og varanleg örorka engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. október 2020. Með bréfi, dags. 8. október 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. nóvember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. nóvember 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á mati Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins 3. nóvember 2016 samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi gengist undir liðskiptaaðgerð á hægra hné þann 3. nóvember 2016 á Landspítala. Daginn eftir aðgerðina hafi kærandi vaknað og ekki getað hreyft fótlegginn. Í dagál þann dag komi fram að kærandi væri með drop fót hægra megin, hún væri með einkenni um lömun í dálkstaug (peronesu paresis) og um blandaða mynd væri að ræða, þ.e. bæði skyntruflanir og lömun. Í framhaldinu hafi verið pöntuð spelka og ákveðið að bíða og sjá hver staðan yrði við endurkomu. Kærandi þurfi enn í dag að nota spelku. Hún hafi verið flutt frá Landspítala á Heilbrigðisstofnun C daginn eftir aðgerð þar sem kærandi hafi byrjað í sjúkraþjálfun. Við útskrift af Heilbrigðisstofnun C hafi kærandi enn verið illa haldin, með drop fót hægra megin og lömun í dálkstaug. Hún hafi útskrifast með spelku og háa göngugrind til að fara á milli herbergja. Ellefu dögum eftir aðgerð hafi svo verið komin ígerð í fótinn og kærandi þurft að taka sýklalyf. Kærandi hafi verið í endurhæfingu á D á tímabilinu 4. desember til 22. desember 2017 og sú endurhæfing hafi aukið göngugetu og styrk að einhverju leyti. Sjúkraskrárgögn sýni að kærandi hafi ítrekað leitað sér læknishjálpar vegna alvarlegra eftirkasta aðgerðarinnar sem lýsi sér í taugalömun og miklum taugaverkjum. Kærandi hafi fengið taugalyfið Gabapentin vegna mikilla verkja en með takmörkuðum árangri.

Í göngudeildarskrá Landspítala, dags. 22. febrúar 2017, komi fram að ekkert gangi með dálkstaugarlömunina. Kærandi hafi kvartað yfir verkjum, bæði innanfótar yfir hnénu og eins utanvert. Í framhaldinu, eða þann 15. mars 2017, hafi taugaleiðnipróf verið framkvæmt á kæranda sem staðfesti lömun á dálkstaug. Í göngudeildarskrá Landspítala þann 3. janúar 2018 komi fram að kærandi sé með verki í fæti sem komi og fari. Hún væri með einkenni lömunar á dálkstaug. Kæranda hafi verið tjáð að það tæki hana sex mánuði að jafna sig eftir aðgerðina en ljóst sé að afleiðingarnar séu varanlegur taugaskaði.

Kærandi þurfi að notast við hækjur og spelkur, enda leiði taugalömunin það af sér að hún misstígi sig auðveldlega. Kærandi hafi dottið í hálku þann 12. mars 2018 og tognað við fallið. Ljóst sé að fylgikvilli þess að vera með svokallaðan drop fót sé sá að kærandi misstígi sig ítrekað vegna skerðingar á tilfinningum í fætinum. Þetta hafi þær afleiðingar að fóturinn bólgni upp með tilheyrandi verkjum og kærandi hafi tognað vegna þessa og beri sjúkraskrárgögn þess vitni.

Í göngudeildarskrá Landspítala þann 17. apríl 2019 komi fram að kærandi hafi aldrei náð sér í hægri fæti eftir aðgerðina þann 3. nóvember 2016. Kærandi fái krampa allar nætur og lömunin hafi aldrei gengið alveg til baka. Þá komi fram að ekki sé þess að vænta að hún nái frekari bata úr þessu. Taugarit hafi verið framkvæmt þann 16. ágúst 2019 og í umsögn um rannsóknina komi fram að í hægri fótlegg hafi ekki fengist skynsvar við grunnlægu dálkstaug en gott svar vinstra megin. Það hafi bent til þess að hin hægri grunnlæga dálkstaug hafi orðið fyrir áverka. Einnig sé skráð koma á göngudeild Landspítala þann 2. október 2019 þar sem kærandi hafi kvartað yfir auknum verkjum í fæti.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. júlí 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt bótaskyldu og afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins verið metnar. Kærandi sé ósátt við mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska en hann hafi verið metinn til 9 stiga.

Mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska kæranda hafi byggst á sérfræðiáliti matslæknis út frá fyrirliggjandi gögnum. Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands hvað þennan bótalið varði segi meðal annars:

„Af fyrirliggjandi gögnum er ljóst að tjónþoli bjó við talsverðan forskaða fyrir sjúklingatryggingaratburð. Í þremur tilvikum hefur hún fengið metinn miska, þ.e. í kjölfar umferðarslysa 2003 og 2008 og sjúklingatryggingaratburðar 2003. Þar sem þegar hefur verið tekið tillit til umferðarslysanna tveggja, við mat á miska vegna sjúklingatryggingaratburðar árið 2003, verður við beitingu hlutfallsreglu aðeins litið til miskamats vegna sjúklingatryggingaratburðarins árið 2003 (10 stig).

Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar þann 3.11.2016, þ.e. röskun á dálkstaug. Samkvæmt gögnum málsins og upplýsingum frá tjónþola, býr hún við tilfinningaleysi og verki í hægri fæti. Varðandi einkenni vegna röskunar á dálkstaug er liður VII. B.d. í miskatöflu örorkunefndar hafður til hliðsjónar og er það mat SÍ að varanlegur miski verði hæfilega metinn 5 stig. Vegna einkenna frá hægra hné eftir liðskipti, sem talin eru umfram það sem almennt má búast við eftir liðskiptiaðgerð, er liður VII. B.d. miskatöflu örorkunefndar hafður til hliðsjónar og er það mat SÍ að varanlegur miski verði hæfilega metinn 5 stig.

Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 9 stig að teknu tilliti til hlutfallsreglu.“

Kærandi telur að varanlegur miski hafi verið vanmetinn. Þegar ákvörðun um fjárhæð bóta fyrir varanlegan miska sé tekin skuli litið til þess hversu miklar afleiðingar tjóns eru frá læknisfræðilegu sjónarmiði, hvers eðlis tjónið hafi verið og til þeirra erfiðleika sem tjón valdi í lífi tjónþola. Mat á varanlegum miska sé tvíþætt. Annars vegar sé það almennt, þ.e. metið sé frá læknisfræðilegu sjónarmiði hvers eðlis tjón sé og hins vegar hversu miklar afleiðingar tjóns séu. Í þessu mati sé ekki tekið tillit til sértækra þátta eins og starfs, menntunar og búsetu, heldur sé gert ráð fyrir því að afleiðingar miska séu hinar sömu fyrir alla, enda þótt svigrúm sé til frávika þegar sérstakar aðstæður séu fyrir hendi.

Í lið VII. B.d. í miskatöflu örorkunefndar segir að miskastig vegna lömunar að hluta á dálkstaug séu 5–10 stig. Sjúkratryggingar Íslands telji að varanlegur miski sé hæfilega metinn 5 stig í tilviki kæranda. Í lið VII. B.b. í miskatöflu örorkunefndar segi að miskastig vegna óstöðugs hnés með einkennum liggi á bilinu 5–20 stig. Sjúkratryggingar Íslands telji í ákvörðun sinni að varanlegur miski vegna einkenna frá hægra hné eftir liðskipti sé hæfilega metinn 5 stig.

Kærandi telji að varanlegur miski hennar sé vanmetinn og ekki hafi verið tekið fullnægjandi tillit til þeirra takmarkana sem sjúklingatryggingaratvikið hafi haft á daglegt líf kæranda til framtíðar. Kærandi búi við mikla og hamlandi taugaverki sem hafi reynst erfitt að meðhöndla með lyfjum. Kærandi hafi tekið taugalyfið Gabapentin fyrst um sinn án tilætlaðs árangurs og þurft önnur lyf, svo sem sterk verkjalyf og Baklofen sem hún taki að staðaldri. Kærandi hafi bæði skyntruflun og eftir hnéaðgerðina vöðvalömun, sbr. nótu E læknis. Þá sé hún gjörn á að detta og misstíga sig með þeim afleiðingum sem því fylgi en það sé þekktur fylgikvilli þess áverka sem hún hafi hlotið. Hún hafi staðbundinn hvíldarverk í utanverðum ökkla hægra megin óháð hreyfingu og þá verði hún afar verkjuð við það eitt að fara í stuttan göngutúr.

Allt framangreint hafi reynst kæranda afar íþyngjandi og trufli daglegt líf hennar verulega. Hún sé hrædd við að detta og að missa hægri fót undan sér og einangri sig félagslega vegna þessa. Kærandi finni fyrir miklum sársauka í hné eftir hreyfingu og hnéð verði bólgið og þrútið. Hún þurfi aðstoð við sturtuferðir vegna hræðslu við að detta. Þá trufli skyntruflun hennar daglega líf eins og til að mynda stuttar göngur og annað hefðbundið sem teljist til eðlilegra athafna daglegs lífs.

Kærandi telji að um vanmat sé að ræða á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins með takmörkun á getu til daglegs lífs svo sem skertrar hreyfigetu og óski eftir að miskastig verði endurskoðað og hækkað í ljósi framangreinds.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera samkvæmt 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Við mat á heilsutjóni hafi verið leitað ráðgjafar F, sérfræðilæknis í tauga- og endurhæfingarlækningum, sem hafi hitt kæranda 25. maí 2020 og við gerð ákvörðunar hafi verið stuðst við álit hennar, dags. 28. júní 2020. Varðandi umfjöllun um forsendur niðurstöðu vísist í hina kærðu ákvörðun og þau gögn sem ákvörðunin byggi á.

Af kæru verði ráðið að í málinu sé einungis uppi ágreiningur um mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskatöflu örorkunefndar og hliðsjónarritum hennar. Í töflu þessari sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla sem hafi leitt til varanlegs taugaskaða. Við mat á varanlegum miska í tilviki kæranda hafi verið stuðst við þá skoðun sem hafi verið lýst í sérfræðiáliti F. Varanleg röskun á dálkstaug hafi verið hæfilega metin til 5 miska stiga, sbr. lið VII. B.d. í miskatöflu örorkunefndar og einkenni frá hné, metin til 5 miska stiga, sbr. lið VII.B.b. í miskatöflu örorkunefndar. Samanlagður heildarmiski kæranda hafi því verið metinn 10 stig, en 9 stig að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi réttilega verið metið til varanlegs miska í hinni kærðu ákvörðun. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun, enda hafi ný matsgerð ekki verið lögð fram.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um mat á varanlegum miska kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala þann 3. nóvember 2016.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Af fyrirliggjandi gögnum er ljóst að tjónþoli bjó við talsverðan forskaða fyrir sjúklingatryggingaratburð, í þremur tilvikum hefur hún fengið metinn miska, þ.e. í kjölfar umferðarslysa 2003 og 2008 og sjúklingatryggingaratburðar 2003. Þar sem þegar hefur verið tekið tillit til umferðarslysanna tveggja, við mat á miska vegna sjúklingatryggingaratburðar árið 2003. Þar sem þegar hefur verið tekið tillit til umferðarslysanna tveggja, við mat á miska vegna sjúklingatryggingaratburðar árið 2003, verður við beitingu hlutfallsreglu aðeins litið til miskamats vegna sjúklingatryggingaratburðarinns árið 2003 (10 stig).

Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varnlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar þann 3.11.2016, þ.e. röskun á dálkstaug. Samkvæmt gögnum málsins og upplýsingum frá tjónþola, býr hún við tilfinningaleysi og verki í hægri fæti. Varðandi einkenni vegna röskunar á dálkstaug er liður VII. B.d. í miskatöflu örorkunefndar hafður til hliðsjónar og er það mat SÍ að varanlegur miski verði hæfilega metinn 5 stig. Vegna einkenna frá hægra hné eftir liðskipti, sem talin eru umfram það sem almennt má búsast við eftir liðskiptiaðgerð, er liður VII. B.d. miskatöflu örorkunefndar hafður til hliðsjónar og er það mat SÍ að varanlegur miski verði hæfilega metinn 5 stig.

Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 9 stig, að teknu tilliti til hlutfallsreglu.“

Í álitsgerð F læknis, dags. 28. júní 2020, segir um mat á varanlegum miska:

„Við matið skal bæði meta og sundurliða þann miska sem rakinn verður til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar og þann miska sem rakinn verður til grunnsjúkdóms sem sú meðferð beindist að sem leiddi til sjúklingatryggingaratburðar og tjónsins ef eitthvert er.

Sjúklingatrygg[ing]aratburður nær eingöngu til röskunar á dálkstaug. Með hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar frá júní 2019 lið VII. B.d. er varanlegur miski hæfilega metinn 5 stig. Vegna einkenna frá hægra hné eftir liðskipti, lið VII.B.b. er miski metin 5 stig. Heildarmiski vegna einkenna frá hægra hné og fótlegg er 10%.“

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint mat og telur að varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratviksins hafi verið vanmetinn. Kærandi telur að ekki hafi verið tekið fullnægjandi tillit til þeirra takmarkana sem sjúklingatryggingaratvikið hafi á daglegt líf kæranda til framtíðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi hlaut í við hnjáskiptiaðgerðina hlutalömun á dálktaug með truflandi kraftminnkun, umtalsverðum verkjum og skyntruflun. Þá er sársauki í hné eftir hreyfingu og það verður bólgið.

Varðandi einkenni vegna röskunar á dálkstaug er liður VII. B.d. í miskatöflu örorkunefndar hafður til hliðsjónar sem meta má á bilinu 5 til 10 stig. Til hliðsjónar er áverkinn í dönsku miskatöflunni, lið D.2.10.4., sem lítur að dálkstaug "D. 2.10.4.1. Let eller partiel lammelse“ metinn til 8 stiga. Gögn málsins bera ekki með sér, í ljósi verkja, að skaðinn á dálkstaug hafi á sér vægustu birtingarmynd. Þykir því raunhæft að meta miska vegna þessa þáttar til 8 stiga. Vegna einkenna frá hægra hné eftir liðskipti, sem talin eru umfram það sem almennt má búast við eftir liðskiptaaðgerð, er liður VII. B.d. miskatöflu örorkunefndar hafður til hliðsjónar og er varanlegur miski hæfilega metinn 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9 stiga varanlegan miska, að teknu tilliti til hlutfallsreglu, er felld úr gildi. Varanlegur miski er ákveðinn 11 stig, að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9 stiga varanlegan miska vegna tjóns A samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Varanlegur miski er ákveðinn 11 stig.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                                Kári Gunndórsson