Mál nr. 282/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 282/2015

Miðvikudaginn 13. apríl 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. september 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. júlí 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 13. febrúar 2015. Með örorkumati, dags. 2. júlí 2015, var umsókn kæranda synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur frá 1. mars 2015 til 30. júní 2017. Kærandi óskaði rökstuðnings fyrir því mati stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 10. júlí 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 2. október 2015. Með bréfi dags. 5. október 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 27. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. október 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Viðbótargögn kæranda, dags. 10. nóvember 2015, bárust úrskurðarnefndinni þann sama dag og voru þau send Tryggingastofnun með bréfi, dags. 11. nóvember 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að hún hafi fengið örorkustyrk en hún sé ekki vinnufær. Læknisvottorð hafi vantað í umsókn hennar um örorkulífeyri. Hún sé að auki ósátt með skoðun tryggingalæknis. Hún telji sig vera langt frá því að geta stundað vinnu eins og líkamlegt ástand hennar sé. Hún sé á lyfjum frá gigtarlækni og heimilislækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar, dags. 2. júlí 2015.

Þá segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Við örorkumatið hafi komið fram að kærandi stríði við stoðkerfiseinkenni og geðrænan vanda auk fleiri kvilla. Henni hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. maí 2013 til 28. febrúar 2015, en frekari endurhæfing hafi ekki þótt líkleg til að skila aukinni vinnufærni að sinni og því hafi komið til örorkumats. Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi talist vera skert að hluta og henni því metinn örorkustyrkur frá 1. mars 2015 til 30. júní 2017. Læknisvottorð B, dags. 14. september 2015, hafi ekki breytt ofangreindri niðurstöðu stofnunarinnar.  

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. júlí 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið, frá 1. mars 2015 til 30. júní 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 10. febrúar 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Arthralgia

Bakverkur

Depressio mentis

Fibromyalgia

Gastro-esophageal reflux desease

Hypothyrodism, unspecified

Impingement syndrome of shoulder

Myalgia“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Tiltölulega frísk þangað til fyrir X árum.

[…]

Kemur út af verk núna sem er meira í öllum líkamanum en áður og hún er stirð öll á morgnana með morgunstirðleika í 2-3 klukkutíma finnur til í öllum liðum og við liðina og allar hreyfingar erfiðar og tekur mikið Ibufen.

.Við skoðun þá er hún með þokkalega hreyfigetu í axlarliðnum og hálsliðum en skerta hreyfigetu í brjóst og lendhrygg. Hypomobilt svæði þar eymsli eru diffust um liðina og í öllum ytri hreyfiferlum og rétt á svæðum eins og fyrir vefjagigt. Þetta hljómar svolítið vefjagigtarlegt en þó töluverður morgunstirðleiki sem truflar það. Það eru einnig stóræðabólgur vasc í ættinni og gigt mjög víða bæði slitgigt, vefjagigt og activ bólgugigt og iktsýki.

Í nokkur ár haft verkjavandamál sem fyrst og fremst byrjaði í öxlum e hefur dreyfst um. verkir í hnjám, fingrum, mjöðmum og öxlum. Döpur og kvíðin. Einangrun kvíði og leiði með þetta erfiða verkjaástand. Blóðrannsóknir verið eðlilegar. Fæðingarþunglyndi einu sinni. Bólgnar upp í liðum og verið hjá D. Er á sterum og MTx. Fékk tilvísun á VIRK og endurhæfingarlífeyrir. Ekki dugað.“

Um skoðun á kæranda þann 10. febrúar 2015 segir svo í vottorðinu:

„.Við skoðun þá er hún með þokkalega hreyfigetu í axlarliðnum og hálsliðum en skerta hreyfigetu í brjóst og lendhrygg. Hypomobilt svæði þar eymsli eru diffust um liðina og í öllum ytri hreyfiferlum og rétt á svæðum eins og fyrir vefjagigt. Inflammantoriskur poyarthritis og Fibromyalgia með eymslum yfir liðum og fibromyalgiu punktum. Eðl. HNE hjarta og lungu og kviður er mjúkur og eymslalaus.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 13. febrúar 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með þráláta verki í hægri öxl eftir aðgerð árið 2012, auk verkja í viðbeini og sviða í vöðva. Hún hafi að auki verið með þrálátar bólgur í liðum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að sitja kyrr í lengri tíma án hreyfingar. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar svarar hún þannig að hún eigi erfitt með að skrifa á tölvu, ýta og draga, halda út frá sér, skrifa með penna, skúra, strauja og það sé vont að loka axlarlið vegna þrálátra bólgna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi erfitt með að teygja sig í hærri skápa og það fari einnig eftir aðstæðum. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera svarar hún þannig að það sé misjafnt en hún geti borið um það bil 8 kg í höndum. Hún geti lítið þyngra borið í faðminum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja neitandi.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. júní 2015. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja. Hvað varðar  andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X árs kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Er X cm, X kg, BMI X. Göngulag er eðlilegt. Hún er stirð í mjóbaki, en beygir vel í mjöðmum, og fer með hendur í gólf í frambeygju með bein hné. Er með skerta hreyfingu upp á bak í hæ. öxl, fer þar bara upp í mitti, en hærra með vi., en nær ekki upp á herðablöð. Eðlileg hreyfing og kraftar eru í öllum öðrum plönum í báðum öxlum og í höndum. Engar liðbólgur sjást. Hún er aum víða við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Segist fremur þunglynd og kvíðin á köflum og draga sig stundum í hlé. Tekur ekki þunglyndislyf og vill engin geðlyf. Sefur þokkalega vel. Í viðtali er hún í andlegu jafnvægi, er vel áttuð, gefur góðan kontakt og góða sögu. Engar ranghugmyndir.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„X árs gift kona, sem hefur ekki lokið starfsmenntun, og hefur lengst af unnið við [...], en síðasta árið sem [...]. Hún hætti vegna axlaraðgerða, og hefur ekki verið í vinnu frá 2012. Hún var með axlarklemmu og kalkanir í báðum öxlum, og slæm af verkjum og fór í aðgerðir á báðum í sept. og des. 2012, sem gengu vel og hún náði góðri hreyfingu. Hún hefur líða verið liðverki víða, er morgunstirð, og er greind með bólgugigt og vefjagigt og er á ónæmisbælandi lyfjameðferð, sterum og gigtarlyfjum. Hún hefur verið með vægt þunglyndi, og kvíða og hefur heldur dregið ur félagsvirkni. Hún var í starfsendurhæfingu hjá Virk, sem lauk í X s.l. og var metin 75% vinnufær.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðræn vandamál kæranda valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir