Mál nr. 285/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 285/2015

Miðvikudaginn 13. apríl 2016

A
v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. október 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. júní 2015, um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna dóttur hennar, B, þar sem umönnun hennar var felld undir 3. flokk, 25%.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015, 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati, dags. 20. maí 2014, var umönnun dóttur kæranda felld undir 3. flokk, 25%, frá 1. apríl 2014 til 31. desember 2017. Tryggingastofnun barst beiðni um endurmat á umönnunarmati dóttur kæranda með bréfi, dags. 13. maí 2015, frá Fjölskylduþjónustu C. Þá barst stofnuninni læknisvottorð D, dags. 31. mars 2015, og afrit af eldri umsókn foreldra barnsins um umönnunargreiðslur, dags. 4. apríl 2014. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda með bréfi, dags. 30. júní 2015, að framlögð gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á gildandi umönnunarmati vegna dóttur kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 5. október 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 28. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 9. nóvember 2015, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 23. nóvember 2015. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 7. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 16. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. desember 2015, voru athugasemdir kæranda sendar Tryggingastofnun til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að að synjun Tryggingastofnunar um breytingu á umönnunarmati dóttur hennar verði felld úr gildi og umönnunarmat verði hækkað upp í 2. flokk, 43%.

Kærandi greinir frá því í kæru að hún eigi tvær [...] dætur. Umönnunarmat það sem kært hafi verið sé varðandi yngri dóttur hennar, en hún hafi verið felld undir mat samkvæmt 3. flokki, 25%. Eldri dóttir hennar sé einnig [...] og hún þurfi að reiða sig á [...]. Tryggingastofnun hafi metið umönnun eldri dótturinnar í maí 2013 og fellt hana undir 2. flokk, 43%. Yngri dóttir kæranda sé [...] og reiði sig á [...]. Forsenda [...] hennar og almenns þroska sé að hún sæki leikskóla og síðar grunnskóla sem sérhæfi sig í kennslu [...] barna. Leikskólinn E sérhæfi sig í kennslu [...] barna og [...]. Hann sé jafnframt eini leikskólinn á landinu sem bjóði upp á sérkennslu fyrir [...] börn. Ekki sé um aðra leikskóla að ræða t.d. í C þar sem fjölskylda kæranda búi.

Samkvæmt 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna. Tryggingastofnun skuli meta þörf fyrir slíkar greiðslur, sbr. 3. mgr. 4. gr. laganna. Mælt sé fyrir um nánari framkvæmd greinarinnar í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna. Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar sé Tryggingastofnun heimilt að veita framfæranda fatlaðra barna aðstoð ef sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Í 2. gr. reglugerðarinnar sé hugtakið fötlun skilgreint nánar en þar komi fram að með hugtakinu fötlun sé átt við barn sem vegna greindarskerðingar, geðrænna truflana eða líkamlegrar hömlunar þurfi sérstaka þjálfun, aðstoð og gæslu á uppvaxtarárum sínum.

Í reglugerðinni sé mælt fyrir um tvenns konar flokka, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna. Samkvæmt fyrrnefnda flokknum, falla undir 2. flokk börn sem þurfi aðstoð eða nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna [...] sem krefjist [...]. Í 3. flokk falli börn sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna [...] sem krefjist [...].

Við mat Tryggingastofnunar á umönnunargreiðslum hafi legið fyrir tillaga fjölskylduþjónustu C, dags. 13. maí 2015, þar sem fram komi að um sé að ræða barn sem þurfi [...] og mikinn stuðning í daglegu lífi. Hafi Fjölskylduþjónusta C farið fram á að umönnunarmat yrði samkvæmt 2. flokk, 43%, frá 1. maí 2015 til 31. desember 2018.

Í læknisvottorði D yfirlæknis E, dags. 31. mars 2015, komi fram að dóttir kæranda sé með mikla [...] og að [...]. Eins og fram hafi komið þurfi dóttir kæranda að reiða sig á [...] sem sé forsenda þess að hún geti þroskast vitsmunalega og félagslega. Hún þurfi sérstaka aðstoð á uppvaxtarárum sínum sem felist í því að hún þurfi að stunda nám við leikskóla sem sérhæfi sig í kennslu [...] barna. Leikskólinn E sé einn sinnar tegundar og því ekki um aðra valkosti að ræða. Foreldrar hennar verði fyrir aukalegum kostnaði sem hljótist af því að koma dóttur sinni til og frá leikskólanum E. Augljóst sé að [...] hafi þau áhrif að dóttir kæranda þurfi mikla gæslu þar sem hún eigi erfiðara með að [...] og erfiðara sé að [...].

Kærandi telji ákvörðun Tryggingastofnunar ekki vera rökstudda. Ekki verði ráðið af bréfi stofnunarinnar hvernig sú niðurstaða sé fengin að ákvarða mat samkvæmt 3. flokk, 25%, en ekki samkvæmt 2. flokk, 43%, líkt og gert hafi verið varðandi eldri dóttur kæranda.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 falli börn sem noti [...] undir 3. flokk. Undir 2. flokk falli börn með [...] sem krefjist [...]. Í reglugerðinni sé þannig gerður greinarmunur á [...] börnum eftir því hvort þau noti [...], sbr. 2. flokk, eða hvort [...] þeirra krefjist notkunar [...], sbr. 3. flokk. Af 5. gr. megi því ráða að sé [...] barns  þess eðlis að barnið þurfi að reiða sig á [...] þá falli umönnun þess undir 2. flokk. [...] barn geti eðli máls samkvæmt verið með [...] en engu að síður geti það þurft að reiða sig [...]. Það útiloki ekki þörf barnsins til að reiða sig á [...] þótt það noti einnig [...].

Líkt og staðfest hafi verið í læknisvottorði, dags. 31. mars 2015, sé dóttir kæranda með mikla [...] og fái [...] á leikskólanum E sem sérhæfi sig í kennslu fyrir [...] börn. Leikskólinn sé sá eini á landinu sem veiti börnum [...]. Ef [...] barnsins væri þess eðlis að hún gæti öðlast eðlilegan þroska eingöngu með notkun [...] væri hún ekki á leikskólanum E, heldur væri hún á leikskóla í C þar sem hún og fjölskylda hennar eiga lögheimili. Kærandi telji að þar sem dóttir hennar þurfi að vera á leikskóla þar sem þeir sem sjái um umönnun hennar [...], þá beri að fella umönnun hennar undir 2. flokk. Dóttir kæranda þurfi [...] og mikinn stuðning í daglegu lífi. Öll rök hnígi að því að ákvarða eigi umönnunarbætur samkvæmt 2. flokki. Samkvæmt áliti umboðsmanns Alþingis nr. 6365/2011 eigi útlagður kostnaður ekki að hafa áhrif á mat á greiðslustigi. Engu að síður megi vera ljóst að ferðakostnaður kæranda sé mun meiri þar sem dóttir hennar þurfi að vera á leikskóla fjarri lögheimili sínu.

Í viðbótarathugasemdum kæranda kemur fram að hún mótmæli þeirri ályktun, sem Tryggingastofnun virðist hafa dregið af læknisvottorði D, þar sem ýjað sé að því að dóttir kæranda þurfi ekki að reiða sig á [...] vegna fötlunar hennar. Fram komi í vottorðinu að dóttir kæranda sé mikið [...] og fái meðal annars [...] á sérhæfðum leikskóla í kennslu [...] barna. Ef [...] dóttur kæranda væri þess eðlis að hún gæti náð [...] eingöngu með [...] þá væri hún ekki á leikskólanum E, heldur á leikskóla í C nærri lögheimili þeirra. Kærandi telji ákvörðun Tryggingastofnunar um að fella umönnun dóttur hennar í 3. flokk en ekki 2. flokk, ekki rökstudda. Einnig mótmæli kærandi ákvörðun stofnunarinnar um mat á greiðslustigi, en ekki verði annað ráðið en að við mat á greiðslustigi hafi verið horft til sjónarmiða svo sem aukins kostnaðar sem fötlun barns kæranda hafi í för með sér. Kærandi áréttar í því sambandi að útlagður kostnaður hafi almennt ekki áhrif á mat á greiðslustigi, heldur skulu umönnunargreiðslur samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar taka mið af umönnunarþyngd, sértækri, daglegri endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Því eigi tilvísun stofnunarinnar um að barnið fái [...] sem fram fari í leikskóla án aukins kostnaðar fyrir foreldra ekki við rök að styðjast. Kærandi telji að umönnun dóttur hennar eigi að vera felld undir 2. flokk, 43%. Dóttir hennar sé mikið [...] og þurfi mikinn stuðning í daglegu lífi og meiri gæslu en önnur börn. Í tilviki eldri dóttur kæranda, sem einnig sé [...] og reiði sig á [...], sé hún felld undir 2. flokk, 43%. Ekki verði annað séð en að ákveðið ósamræmi sé í ákvarðanatöku Tryggingastofnunar varðandi umönnunargreiðslur út frá þessu.  

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar um breytingu á gildandi umönnunarmati dóttur kæranda.

Um sé að ræða tæplega X ára gamla stúlku sem greind sé með [...]. Þann 30. júní 2015 hafi stofnunin synjað beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati, dags. 20. maí 2014. Í gildandi mati hafi verið úrskurðað mat samkvæmt 3. flokk, 25%, fyrir tímabilið 1. apríl 2014 til 31. desember 2017.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanlega tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar barna með langvinn veikindi, tafla II. Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum miðist við 3. flokk í töflu I. Þá segir að til 2. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs og blindu. Greiðslur vegna þeirra barna sem falli undir 3. flokk geti verið 70%, 35% eða 25% af lífeyri og tengdum bótum, en 85%, 43% eða 25% af lífeyri og tengdum bótum ef börn falli undir 2. flokk. Fjárhæð greiðslna velti annars vegar á þyngd umönnunar og hins vegar á því hvort sjúkdómur eða andleg/líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld.

Gerð hafi verið tvö umönnunarmöt vegna stúlkunnar. Fyrst hafi verið gert mat samkvæmt 3. flokk, 25%, dags. 20. maí 2014, auk hins kærða umönnunarmats, dags. 30. júní 2015, þar sem synjað hafi verið um breytingu á gildandi mati.

Við umönnunarmat, dags. 20. maí 2014, sem nú sé í gildi, hafi legið fyrir umsókn foreldra, dags. 5. maí 2014, læknisvottorð D, dags. 4. apríl 2014, og tillaga sveitarfélags, dags. 5. maí 2014. Í umsókn foreldra komi fram að stúlkan sé [...] og þurfi að fara oft á G í [...] og skoðun vegna [...] auk þess að mæta í [...] reglulega. Einnig sé nefnt að það þurfi að kaupa [...]. Í læknisvottorði séu tilteknar greiningarnar töluvert mikil [...] og ættgeng [...]. Einnig hafi komið fram að [...] sé meðhöndluð með [...] og ef [...] versni ekki og [...] gangi vel eigi stúlkan að geta náð ágætum [...]. Fram komi að kostnaður vegna [...] og fleira sem þeim tengist sé foreldrum að kostnaðarlausu. Í tillögu að umönnunarmati frá Fjölskylduþjónustu C, dags. 5. maí 2014, hafi komið fram að foreldrar stúlkunnar séu [...] og því [...] og [...]. Enn fremur komi fram í tillögunni að stúlkan sé með [...] sem hafi gengið ágætlega með. Hún sé byrjuð á leikskólanum E, sem sérhæfi sig í þjónustu við [...] börn. Þar fái hún [...] auk þess að fara í [...] á næstu mánuðum. Lagt hafi verið til að umönnunarmat yrði samkvæmt 3. flokki, 35%, frá 1. maí 2014 til 31. desember 2016. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið sú að ákvarða umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 25%, frá 1. apríl 2014 til 31. desember 2017.

Við umönnunarmat, dags. 30. júní 2015, hafi legið fyrir umsókn foreldra, dags. 4. apríl 2014, tillaga sveitarfélags, dags. 13. maí 2015, og vottorð D, dags 31. mars 2015. Auk þess hafi borist greinargerð frá F hjá G, dags. 31. mars 2015. Í greinargerð frá G hafi komið fram að stúlkan væri [...] og [...] og hún þyrfti því að sækja sérhæfðan leikskóla í H en fjölskyldan búi í C. Í læknisvottorði komi fram að við læknisskoðun þann 10. mars 2015 hafi niðurstöður [...] verið svipaðar og áður. Stúlkan noti [...] og gangi sú notkun ágætlega en hún þarfnist aðstoðar vegna [...]. Einnig komi fram að stúlkan sé með mikla [...] en að [...] þar sem foreldrar séu báðir [...]. Stúlkan sé í [...] á leikskólanum E og standi G fyrir kostnaði á [...] auk þess sem stúlkan fái [...] endurgjaldslaust frá G. Í tillögu frá sveitarfélagi hafi komið fram að [...] fjölskyldunnar þar sem foreldrar séu [...]. Fram komi að stúlkan sé með [...] og hún [...], sé á leikskólanum E sem sé sérskóli fyrir [...] börn og [...] á vegum leikskólans. Óskað hafi verið eftir umönnunarmati samkvæmt 2. Flokki, 43%. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið sú að framlögð gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á gildandi umönnunarmati og hafi í ljósi þess verið synjað um breytingu á umönnunarmati.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar komi fram að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun og vegna barna með langvinn veikindi. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt þeim gögnum sem borist hafi, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að flokkun vegna barna með fötlun séu í töflu I. Þar komi fram að undir 3. flokk falli börn sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, [...].

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. flokki, enda falli þar undir börn sem séu [...]. Staðfest hafi verið í læknisvottorði að stúlkan sé [...] og gangi [...] ágætlega. Fram hafi einnig komið að [...] stúlkunnar þar sem báðir foreldrar hennar [...]. Metið hafi verið 3. greiðslustig, þ.e. 25% greiðslur fyrir tímabilið þar sem álitið sé að um sé að ræða barn sem þarfnist umtalsverðrar umönnunar. Þótt ekki liggi fyrir staðfesting á tilfinnanlegum útlögðum kostnaði og þeirri meðferð sem foreldrar hafi tekið þátt í vegna erfiðleika barnsins hafi verið ákveðið að skýra slíkan vafa foreldrum í hag. Fram hafi þó komið í gögnum að kostnaður vegna [...] falli ekki á foreldrana.

Í kæru til úrskurðarnefndar hafi verið farið fram á að núverandi umönnunarmat yrði endurskoðað og gert mat samkvæmt 2. flokki, 43%. Teymi Tryggingastofnunar í málefnum barna hafi álitið að vandi barnsins félli undir skilyrði fyrir flokkun samkvæmt 3. flokki, töflu I, í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Það mat sé byggt á því að stúlkan sé greind með [...] og [...] samkvæmt fyrirliggjandi læknisvottorðum. Ljóst sé að [...] þar sem foreldrar stúlkunnar séu [...]. Ekki sé ljóst hversu mikinn kostnað foreldrar beri af þjálfun og meðferð stúlkunnar þar sem fram hafi komið í gögnum að kostnaður vegna [...] falli ekki á foreldrana. Þó hafi verið metið að barnið þurfi umtalsverða umönnun og því hafi verið metnar greiðslur samkvæmt 3. greiðslustigi, 25%, en auk þess fylgi því umönnunarkort sem lækki kostnað vegna samstarfs við sérfræðinga innan heilbrigðiskerfisins. Ekki hafi verið talið að framlögð gögn gæfu tilefni til breytinga á gildandi mati og því hafi beiðni um breytingu á gildandi mati verið synjað.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar segir að í athugasemdum kæranda hafi komið fram að [...] útiloki ekki þörf barns á að reiða sig á [...] en það sé skilyrði þess að mat sé gert samkvæmt 2. flokki samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Fram komi í gögnum málsins að [...] barnsins þar sem foreldrar séu [...]. Við umönnunarmat sé horft til vanda barnsins sjálfs og metið út frá því en ekki út frá þeim félagslegu aðstæðum sem barnið búi við. Í athugasemdum kæranda komi einnig fram ósk um að greiðslur verði metnar samkvæmt 2. greiðslustigi. Byggt sé á því að barnið þurfi [...] og mikinn stuðning í daglegu lífi. Í gögnum komi fram að [...] fari fram á leikskóla barnsins án aukins kostnaðar fyrir foreldra. Í tillögu sveitarfélags, dags. 13. maí 2015, komi fram að barnið þurfi mikinn stuðning í daglegu lífi en engin rök séu því til grundvallar eða lýsing á þeim stuðningi sem barnið þurfi umfram það sem eðlilegt geti talist. Metið hafi verið svo, út frá vanda barnsins, að það þyrfti talsverða umönnun og mat hafi því verið fellt undir 3. greiðslustig. Þannig hafi verið komið til móts við foreldrana vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar/meðferðar barns. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. júní 2015 um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 20. maí 2014 vegna dóttur kæranda. Í gildandi mati var umönnun stúlkunnar metin til 3. flokks, 25%, frá 1. apríl 2014 til 31. desember 2017.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. og 3. flokk:

 „fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.“

Í læknisvottorði D, dags. 31. mars 2015, segir meðal annars svo:

„Læknisskoðun var gerð 10.mars 2015 og sýndi þá [...]. [...] niðurstöður eru svipaðar og áður, [...]. […] notar [...] og gengur sú notkun ágætlega.

Þarf aðstoð vegna [...].“

Í málinu liggur einnig fyrir eldra læknisvottorð D, dags. 30. mars 2014, en þar segir meðal annars svo:

„Við skoðun í dag er [...]. [...] sýnir [...], þannig að um er að ræða töluverða til mikla [...]. [...] er meðhöndluð [...] og ef [...] versnar ekki og tækjanotkun gengur vel ætti hún að geta náð ágætum [...]. Rannsóknir hafa sýnt stökkbreytingu á [...] geni sem að veldur truflun á [...].

Í athugasemdum vottorðsins kemur fram:

„.[…] er dóttir [...] hjóna sem eru [...]. […] [...]. Stúlkan byrjar fljótlega á Leikskólanum E sem að er sérskóli fyrir [...] börn og þar mun hún bæði [...].

Kostnaður vegna [...] og fleira sem þeim tengist er foreldrum algjörlega að kostnaðarlausu. Einhver kostnaður mun falla í þeirra hlut vegna [...]. En [...] mun hefjast á næstu vikum eða mánuðum.“

Kærandi óskar eftir að umönnun stúlkunnar verði felld undir 2. flokk, 43%, í töflu I. Af 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 má ráða að undir 2. flokk, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, falli börn með [...] sem krefjist [...] og undir 3. flokk falli börn með [...] sem krefjist [...]. Í framangreindum læknisvottorðum D kemur fram að dóttir kæranda sé töluvert mikið [...]. [...] sé meðhöndluð með [...] og ef hún versni ekki og [...] gangi vel ætti stúlkan að geta náð ágætum [...]. Stúlkan muni nota [...] á leikskólanum og fá [...]. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af framangreindu að stúlkan þurfi að [...]. Hins vegar gefa gögnin til kynna að hún geti mögulega náð valdi á [...] með tímanum. Úrskurðarnefndin telur að við úrlausn málsins beri að líta til núverandi ástands stúlkunnar. Umönnunarmatið er tímabundið og við endurmat er hægt að kanna hvort stúlkan hafi náð framförum [...]. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefndin að fella beri umönnun dóttur kæranda undir 2. flokk.

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka meðal annars mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í fjögur greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 2. greiðslustig (43%) falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Undir 3. greiðslustig (25%) falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkru sjálfbjarga. Undir 4. greiðslustig (0%) falla vistuð börn. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að 3. greiðslustig hafi verið ákvarðað í tilviki dóttur kæranda þar sem álitið sé að stúlkan þurfi umtalsverðrar umönnunar. Þótt ekki hafi legið fyrir fyrir staðfesting á tilfinnanlegum útlögðum kostnaði og þeirri meðferð sem foreldrar hafi tekið þátt í vegna erfiðleika barnsins hafi Tryggingastofnun ákveðið að skýra slíkan vafa foreldrum í hag. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af 5. gr. reglugerðarinnar að umönnunargreiðslur taki mið af umönnunarþyngd, sértækri, daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Því hafi útlagður kostnaður almennt ekki áhrif á mat á greiðslustigi. Þó er rétt að benda á að í gögnum málsins er greint frá auknum ferðakostnaði vegna dóttur kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst eðli máls samkvæmt að sökum [...] þurfi dóttir kæranda meiri gæslu en önnur börn, t.d. [...] og erfiðara er að [...]. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að fella skuli umönnun dóttur kæranda undir 2. flokk, 3. greiðslustig 25% .

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er synjun Tryggingastofnunar um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna dóttur kæranda felld úr gildi. Umönnun stúlkunnar er metin til 2. flokks, 25%, fyrir tímabilið frá 1. apríl 2014 til 31. desember 2017.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. júní 2015, um að synja A um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna dóttur hennar, B, er felld úr gildi. Umönnun stúlkunnar er metin til 2. flokks, 25%, fyrir tímabilið frá 1. apríl 2014 til 31. desember 2017.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir