Mál nr. 297/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 297/2015

Miðvikudaginn 13. apríl 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. október 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. ágúst 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 10. ágúst 2015, synjaði stofnunin umsókn kæranda um slysabætur. Í bréfinu kemur fram að varanleg slysaörorka kæranda hafi verið metin 8% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 16. október 2015. Með bréfi, dags. 20. október 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. október 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 7. ágúst 2015.

Í kæru er greint frá því að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að […] og orðið fyrir meiðslum á vinstri handlegg og fengið höfuðáverka. Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt niðurstöðu um 8% varanlega læknisfræðilega örorku samkvæmt 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á tillögu D læknis, dags. 22. júlí 2015. Í þeirri tillögu hafi verið miðað við töflur örorkunefndar, grein VII.A.c.1., þ.e. daglegan áreynsluverk í úlnlið með vægri hreyfiskerðingu 5% og daglegan áreynsluverk með miðlungs hreyfiskerðingu og nokkurri skekkju 8%.

Fram kemur að C læknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 10% í matsgerð, dags. 7. ágúst 2015, sem sé ítarleg og vel rökstudd. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi í slysinu hlotið væga hreyfiskerðingu í úlnlið og skyntruflun. Hann hafi álitið að afleiðingar slyssins ættu sök á núverandi einkennum kæranda í vinstri handlegg og hendi. Við mat á afleiðingum úlnliðsbrots hafi Skúli vísað til greina VII.A.c. og VII.A.e. í töflum örorkunefndar og tekið tillit til þess að með tímanum geti orðið aukið slit í liðnum sem geri slysið alvarlegra.

Kærandi telur niðurstöðu matsgerðar tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands ranga og að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin. Telur hann að miða beri við þær forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerð C læknis. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki einungis mið af hreyfiskerðingu, en ekkert sé litið til þess við matið að veruleg hætta sé á snemmbærum slitbreytingum í liðnum og láti hann því hjá líða að meta kæranda læknisfræðilega örorku vegna þessa, þ.e. vegna mögulegra taugaáverka, sbr. lið VII.A.e. Hann heimfæri því afleiðingar kæranda einungis undir lið VII.A.c. í miskatöflum örorkunefndar þegar telja megi ljóst að afleiðingarnar eigi einnig heima undir lið VII.A.e., sem gefi niðurstöðu um 10% örorku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi búi við nokkra hreyfiskerðingu í úlnliðnum í öllum hreyfiferlum. Þá hafi hann orðið fyrir vægri vöðvarýrnun og matsmaður telji að um verki getið verið að ræða við álag. Liðflötur hafi skaddast ásamt því að einhver hliðrun hafi orðið sem muni leiða til aukinna einkenna síðar. Bæklunarlæknir telji að einkenni svari til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með vísan til þess að einkenni muni líklega aukast en skoðun hafi ekki leitt í ljós svo mikil einkenni á matsfundi. Óverulegur og óljós dofi á lófabungu og á litlafingri vinstri handar hafi verið felld undir lið VII.A.c.1. og talið leiða til 8% varanlegar læknisfræðilegrar örorku. 

Sjúkratryggingar Íslands telja að ákvörðun stofnunarinnar taki fullt tillit til þeirra einkenna sem kærandi hafi eftir slysið þann X. Varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin af D, sérfræðingi í bæklunarskurðlækningum, sem sé reyndur og sérhæfður í mati líkamstjóns og skoðun hans því vel marktæk. D hafi ekki yfirsést neitt í skoðun og flest í lýsingu hans á einkennum fari saman við það sem fram komi í matsgerð C en nálgunin sé ólík.

Þá segir að niðurstaða D fari betur saman við það sem Sjúkratryggingar Íslands telji vera rétt mat á einkennum. Því verði ekki fallist á að matsgerð C sé réttari en ákvörðun byggð á mati D þó að niðurstaða C leiði til hærra hlutfalls læknisfræðilegrar örorku. Samkvæmt gögnum séu afleiðingar til komnar vegna kurlaðs brots á vinstri framhandlegg (vinstri radius). Sá taugaskaði sem kærandi heimfæri undir lið VII.A.e. sé ekki skýrður nánar en D lýsi óljósum einkennum við skoðun. Sá skaði þurfi að vera nokkur, enda leiði dofi eftir slys ekki sjálfkrafa til hækkunar á prósentum læknisfræðilegrar örorku samkvæmt miskatöflunum. Ekki verði séð hvernig allt framantalið leiði til þess að kæranda skuli metin allt að 10% læknisfræðileg örorka eftir slysið.

Loks er bent á ríkur réttur sé tryggður til endurupptöku málsins komi einkenni fram síðar vegna hugsanlegs taugasakaða eða vanmats á óframkomnum einkennum.  

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 8% og greiddu ekki örorkubætur þar sem örorkan var minni en 10%.

Í læknisvottorði E, læknis á Heilsugæslustöð F, dags. 18. ágúst 2014, segir svo um slysið þann X:

„A varð fyrir slysi […] í gær og er vísað frá G vegna kurlaðs intraarticular brots á vi. radius. Aðrir áverkar sem afleiðing af áðurnefndu slysi er skurður á enni, hrufl á nefi og höku og sár í hæ. lófa. Sárin eru hreinsuð og búið um. Fyllt er út aðgerðarskrá þar sem planað er að rétta vi. úlnlið í aðgerð þann 22.05. Hann fær sýklalyf, Keflex 1 tbl. x3 á dag, einnig lyfseðil fyrir Parkódín Forte 30 stk. 1-2 x3 á dag eftir þörfum.“

Í örorkumatstillögu D bæklunarskurðlæknis, dags. 22. júlí 2015, segir um skoðun á kæranda þann 15. júlí 2015:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg. Rétthentur. Skoðun snýst nú um hendur. Það er sjáanlegt 10 cm ör sem liggur yfir palmaris longus sin volart á vinstri framhandlegg. Það er ekki að sjá skekkjur á handleggjum og ekki að sjá bólgur. Mældir eru hreyfiferlar og eru þeir þannig: Lófabeygja hægri 80, vinstri 70. Bakfetta (extension) hægri 80, vinstri 70. Hliðrun til ölnar hægri 30, vinstri 20. Hliðrun til geislungs hægri 20, vinstri 10. Það er góður styrkur í höndum við lófagrip og hægri eins og vinstri. Það er óljós dofi á ölnurur lófabungunni og á litla fingri vinstri handar en hreyfiferlar eru eðlilegir og styrkur góður. Við þreifingu undir skurðaðgerð og á skurðaðgerðaröri og á fjærenda geislungs er ekki að finna fyrirferðir eða eymsli. Snúningshreyfingar á framhandlegg eru eins og ótruflaðar hægri og vinstri. Mæld eru ummál um úlnlið á stílhyrnu geislungs hægri 17, vinstri 17,5. 15 cm upp á upphandlegg hægri 27, vinstri 25,5. Það eru illa greinanleg ör á nefbrú og á hægri augnbrún.“

Niðurstaða matsins er 5% og í útskýringu segir svo:

„Undirritaður vísar hér í töflur Örorkunefndar, kafli VII., A., c., 1.tl. – daglegur áreynsluverkur í úlnlið með vægri hreyfiskerðingu 5%. Daglegur áreynsluverkur með miðlungshreyfiskerðingu og nokkurri skekkju 8%. Við skoðun á A er um að ræða hreyfiskerðingu í úlnlið í öllum hreyfiferlum. A kvartar ekki mikið en undirritaður telur ljóst að um er að ræða verki við álag. Það er um að ræða væga rýrnun á framhandleggsvöðvum ofan úlnliðar. Þegar röntgenmyndir eru skoðaðar sést að liðflötur á fjærenda geislungs er ekki heill og það er aðeins hliðrun og telur undirritaður líklegt að þegar frá líður muni einkenni aukast. Því telur undirritaður 8% hæfi áverka A til frambúðar þó að hann nái þeirri tölu ekki í dag.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. 7. ágúst 2015, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 6. ágúst 2015 segir svo í matsgerðinni:

„A kemur vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um óþægindasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á vinstri úlnlið og hönd. Jafnframt nefnir hann ör yfir hægri augabrún og á nefi.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. A er um X cm og hann kveðst vega X kg. Hann er rétthentur. Miðlægt yfir hægri augabrún er 4 cm lítt áberandi ör eftir vel gróið sár. Framan á nefi er lítilsháttar inndregið ör um 5 mm að lengd. Ekki er mislitun í örunum.

Skoðun beinist að griplimum. Lófamegin á vinstri úlnlið er 11.5 cm langlægt ör upp eftir framhandlegg. Úlnliðir mælast 18 cm að ummáli, hægri framhandleggur 28 cm þar sem hann er sverastur en sá vinstri 26.5 cm. Hreyfigeta í fingrum er eðlileg og sambærileg á milli handa. Í úlnliðum eru sambærilegar hreyfingar hvað varðar sveigju í átt til þumals og litlafingurs beggja vegna sem og beygja en rétta vinstri úlnliðs er 10° minni en hægra megin. Hann lýsir dofakennd í litlafingri og ölnarmegin á baugfingri vinstri handar en snertiskyn er eðlilegt á fingrunum sem og tveggja punkta aðgreining á fingurgómum. Húðhiti og háræðafylling eru innan eðlilegra marka sem og púlsar. Gripkraftur og fráfærsla fingra vinstri handar eru minni en hægra megin.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 10%. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„A hafði verið heilsuhraustur hvað stoðkerfi varðar en hefur sögu um flogaveiki og hefur gengist undir aðgerð vegna hennar fyrir slysið sem hér er til umfjöllunar. Vinnuslysið X varð með þeim hætti að […] á leið til vinnu. Hlaut hann sár í andliti og víðar og brot vinstri sveifar við úlnlið. Sár í andliti greru án áberandi öra en hann gekkst undir aðgerð með innri festingum á framhandleggsbrotinu og býr við væga hreyfiskerðingu í úlnlið og skyntruflun á eftir. Brotið náði inn í úlnlið og má ætla að ótímabærar slitbreytingar verði í liðnum. Þá býr hann við kraftminnkun í vinstri hendi og væga skyntruflun.

Það er álit undirritaðs að afleiðingar slyssins sem hér er til umfjöllunar eigi sök á núverandi einkennum tjónþola hvað vinstri handlegg og hendi varðar. Telur undirritaður tímabært að leggja mat á varanlegar afleiðingar slyssins. […]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við töflu Örorkunefndar um miskastig. Ör í andliti eru lítt áberandi og leiða ekki til örorku. Við mat á afleiðingum úlnliðsbrots er litið til greina VIIAc og VIIAe. Er í matinu tekið tillit til þess að með tímanum geti orðið aukið slit í liðnum. Varanleg læknisfræðileg örorka er metin 10%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins féll kærandi […] þann X og hlaut kurlað framhandleggsbrot vinstra megin. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 22. júlí 2015, er kærandi með hreyfiskerðingu í úlnlið í öllum hreyfiferlum, verki við álag, væga rýrnun á framhandleggsvöðvum ofan úlnliðar og liðflötur á fjærenda geislungs er ekki heill og aðeins hliðrun. Telur D líklegt að einkenni muni aukast þegar frá líður. Í örorkumati C læknis, dags. 7. ágúst 2015, kemur fram að kærandi búi við væga hreyfiskerðingu í úlnlið og skyntruflun á eftir og megi ætla að ótímabærar slitbreytingar verði í liðnum. Kærandi búi einnig við kraftminnkun í vinstri hendi og væga skyntruflun en ör í andliti séu lítt áberandi og leiði ekki til örorku. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og handlegg og c. liður í kafla A fjallar um áverka á úlnlið og hönd. Samkvæmt lið VII.A.c.1 leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% örorku. Samkvæmt lið VII.A.c.2 leiðir daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju til 8% örorku.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála gæti liður VII.A.c.1 átt við um kæranda svo langt sem hann nær en þá er ekki tekið tillit til skekkju í liðfleti sveifar. Úrskurðarnefndin telur því að liður VII.A.c.2 eigi betur við um ástand kæranda því að þá er bæði tekið tillit til skekkjunnar í liðfletinum og þess að verkir gætu aukist með tímanum komi til slits í liðnum. Í örorkumati C læknis, dags. 7. ágúst 2015, er einnig vísað til liðar VII.A.e. í töflum örorkunefndar. Liður VII.A.e.2 fjallar um taugaáverka á olnboga, framhandlegg, úlnlið eða hendi. Ef skyn í ölnartaug er horfið leiðir það til minna en 5% örorku samkvæmt lið VII.A.e.2. Þau einkenni sem báðir skoðunarlæknar lýsa benda til vægrar truflunar á ölnartaug en skyn er ekki horfið á ítaugunarsvæði hennar. Því er ekki fallist á að liður VII.A.e.2 eigi við um afleiðingar slyss kæranda.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 8%, með hliðsjón af lið VII.A.c.2 í miskatöflum örorkunefndar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir