Mál nr. 15/2014

Á fundi úrskurðarnefndar fæðingar- og foreldraorlofsmála þann 7. október 2014 var tekið fyrir mál nr. 15/2014:

Kæra A

á ákvörðun

Tryggingastofnunar ríkisins

og kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R:

B hdl. hefur f.h. A með kæru, dags. 25. júní 2014, skotið til úrskurðarnefndar fæðingar- og foreldraorlofsmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlegra fatlaðra barna (foreldragreiðslur), dags. 27. mars 2014.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sonur kæranda fæddist í september 2011 eftir rúmlega 35 vikna meðgöngu. Hann hefur frá fæðingu búið við bága heilsu og ekki þyngst eða þroskast eðlilega. Þá hefur hann glímt við veikindi, meðal annars blæðingu í meltingarvegi. Fyrir liggur greining dr. D á Landspítala frá 10. febrúar 2014 þar sem hann greinir drenginn með fjögur aðskilin vandamál, þ.e. líkamlegan seinþroska, blæðingu í ristli, ótilgreind sál-félagsleg vandamál og vandamál í kjölfar aðgerðar.

Með umsókn, dags. 20. mars 2014, sótti kærandi um foreldragreiðslur hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna sonar síns. Umsókn kæranda var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. mars 2014, á þeirri forsendu að sonur hennar félli ekki undir 1. og 2. sjúkdóms- og fötlunarstig sem tilgreind væru í 26. og 27. gr. laga um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna, nr. 22/2006. Kærandi kærði ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins til úrskurðarnefndar fæðingar- og foreldraorlofsmála með kæru, dags. 25. júní 2014. Með bréfi, dags. 2. júlí 2014, óskaði úrskurðarnefnd fæðingar- og foreldraorlofsmála eftir greinargerð Tryggingastofnunar ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 10. júlí 2014. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júlí 2014, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Viðbótargögn bárust frá kæranda 19. ágúst 2014, meðal annars yfirlit Landspítala yfir komur drengsins þangað, og voru þau kynnt Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. ágúst 2014. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að sonur hennar sé tæplega þriggja ára gamall og hafi verið greindur með líkamlegan seinþroska, blæðingu í ristli sem ekki hafi tekist að stöðva, vandamál tengd ótilgreindum sál-félagslegum aðstæðum og vandamál í kjölfar aðgerðar. Kærandi hafi ekki getað verið á vinnumarkaði frá fæðingu sonar síns vegna mikillar umönnunar og yfirsetu. Sonur kæranda sé mjög verkjaður, nærist afar illa og þurfi á sjúkraþjálfun að halda. Hann hafi verið greindur með þroskafrávik og möguleg einkenni á einhverfurófi auk svonefndra CP-einkenna. Vandi sonar kæranda sé fjölþættur og ljóst að ekki sé hægt að fella hann eingöngu undir meltingarfærasjúkdóm. Líkamlegur seinþroski, andleg þroskafrávik og vannæring um langt skeið hafi valdið því að hann þurfi nær stöðuga yfirsetu. Þeir sjúkdómar sem taldir séu upp í 2. sjúkdómsstigi 26. gr. laga nr. 22/2006 séu aðeins nefndir sem dæmi um aðstæður sem uppfyllt gætu höfuðskilyrði ákvæðisins, þ.e. að barn þurfi tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegs og langvinns sjúkdóms.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er sjúkdómsástandi sonar kæranda lýst og vísað til læknisfræðilegra greininga hans. Kveðið sé á um heimild til almennrar fjárhagsaðstoðar til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna í 19. gr. laga nr. 22/2006. Í ákvæðinu sé talað um að veikindi barns þurfi að falla undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig til þess að foreldri geti átt rétt á greiðslum. Í 26. gr. laganna sé skilgreining á sjúkdómsstigum. Þar komi fram að börn sem þurfi langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis börn með illkynja sjúkdóma, miðist við 1. sjúkdómsstig. Börn með tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis alvarlegra hjartasjúkdóma og alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjist ónæmisbælingar miðist við 2. sjúkdómsstig.

Í 27. gr. laganna sé skilgreining á fötlunarstigum. Þar komi fram að börn sem vegna alvarlegrar fötlunar séu algjörlega háð öðrum um hreyfifærni eða flestar athafnir daglegs lífs miðist við 1. fötlunarstig. Börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi mjög víðtæka aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar þroskahömlunar eða alvarlegrar einhverfu, miðist við 2. sjúkdómsstig. Af framansögðu og fyrirliggjandi gögnum sé ljóst að sonur kæranda þurfi umönnun, eftirlit og stuðning sem kærandi veiti honum. Hins vegar telji Tryggingastofnun að ekki sé um að ræða svo alvarlegan sjúkdóm eða fötlun að unnt sé að fella erfiðleika drengsins undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig og því sé ekki til staðar réttur til almennrar fjárhagsaðstoðar skv. 19. gr. laga nr. 22/2006.

IV. Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um foreldragreiðslur á grundvelli laga um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlegra fatlaðra barna, nr. 22/2006.

Í IV. kafla laga nr. 22/2006 er mælt fyrir um almenna fjárhagsaðstoð til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna. Í 2. mgr. 19. gr. laganna er nánar mælt fyrir um þau skilyrði sem þarf að uppfylla til þess að foreldri geti átt rétt á grunngreiðslum samkvæmt ákvæðinu. Skilyrði greiðslnanna er að barn hafi greinst með mjög alvarlegan og langvinnan sjúkdóm eða mjög alvarlega fötlun sem fellur undir 1. og 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig skv. 26. og 27. gr. laganna, samkvæmt vottorði sérfræðings þeirrar sérhæfðu greiningar- og meðferðarstofnunar sem veitir barninu þjónustu, barn þarfnist sérstakrar umönnunar foreldris, svo sem vegna innlagnar á sjúkrahús og/eða meðferðar í heimahúsi, enda verði ekki annarri vistunarþjónustu á vegum opinberra aðila við komið, foreldri geti hvorki sinnt störfum utan heimilis né námi vegna verulegrar umönnunar barnsins og foreldri og barn eigi lögheimili hér á landi þann tíma sem greiðslur séu inntar af hendi. Þessi skilyrði eru í senn ströng og óundanþæg og miða í raun við að foreldri sé að fullu bundið yfir barni.

Í 1. mgr. 27. gr. laganna um fötlunarstig segir að undir 1. stig falli börn sem vegna alvarlegrar fötlunar eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni eða flestar athafnir daglegs lífs og undir 2. stig falli börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa mjög víðtæka aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar þroskahömlunar eða alvarlegrar einhverfu. Það er mat nefndarinnar að fötlun sonar kæranda ein og sér, samkvæmt fyrirliggjandi vottorðum, sé ekki svo mikil að hann falli undir þessi ákvæði. Þannig virðist fötlunin til dæmis ekki hindra að hann sé á leikskóla með stuðningi.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna um sjúkdómsstig segir að undir 1. sjúkdómsstig falli börn sem þurfi langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis börn með illkynja sjúkdóma, og undir 2. sjúkdómsstig falli börn sem þurfi tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis alvarlegra hjartasjúkdóma og alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjist ónæmisbælandi meðferðar. Undir 3. stig falla hins vegar börn sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.

Skilsmunurinn á 2. og 3. sjúkdómsstigi, samkvæmt lagaákvæðinu, liggur því einkum í því að annars vegar er um að ræða börn sem þurfa „tíðar“ sjúkrahúsinnlagnir vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, en hins vegar börn sem þurfa sjúkrahúsinnlagnir vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma án þess að slíkar innlagnir séu tíðar. Í ofangreindu ákvæði eru auk þess nefndir ákveðnir sjúkdómar í dæmaskyni, en nefndin lítur svo á að þau dæmi veiti ákveðna leiðsögn um hve tíðar sjúkrahúsinnlagnir þurfi að vera og um alvarleika sjúkdóms til að um geti verið að ræða 2. stigs sjúkdóm.

Hér þykir rétt að taka tillit til yfirlits yfir komur drengsins á sjúkrahús, frá fæðingu og þar til hin kærða ákvörðun var tekin, en áréttað skal að Tryggingastofnun hafði þessi gögn ekki undir höndum við vinnslu málsins þar. Samkvæmt umræddu yfirliti hefur drengurinn verið inniliggjandi á sjúkrahúsi í samtals 49 daga á tæplega tveimur og hálfu ári. Komur á sjúkrahús virðast hafa aukist vorið 2013, en frá aprílmánuði það ár er hann skráður inniliggjandi á sjúkrahúsi í meira en mánuð á því tæpa ári sem þá leið fram að ákvörðun Tryggingastofnunar. Þá verður ekki litið fram hjá því við matið á tíðni „sjúkrahúsinnlagna“ að skráðar komur drengsins á sjúkrahús á þessu tímabili, utan við þessar innlagnir, eru a.m.k. 13 talsins.

Þegar þessi atvik eru metin heildstætt er það mat nefndarinnar að sjúkdómur sonar kæranda falli með réttu undir 3. stig skv. 26. gr. laganna. Þar sem sjúkdómar barns kæranda falla ekki innan 1. eða 2. sjúkdómsstigs skv. 2. mgr. 26. gr. laganna er ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði til greiðslna samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna. Verður því ekki hjá því komist að staðfesta hina kærðu ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A um greiðslur til foreldra langveikra og alvarlegra fatlaðra barna er staðfest.

Haukur Guðmundsson formaður

Heiða Gestsdóttir

Gunnlaugur Sigurjónsson