Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 43/2020

Miðvikudaginn 13. maí 2020

A         

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. janúar 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. desember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 29. janúar 2018. Með örorkumati, dags. 14. maí 2018, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. ágúst 2018 til 31. janúar 2021. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 27. nóvember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. desember 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. janúar 2020. Með bréfi, dags. 23. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. febrúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé greindur með væga þroskahömlun og þurfi því stuðning og stýringu í daglegu lífi, námi og í starfi. Kærandi sé í hlutastarfi með skóla þar sem hann sé að læra X en hann þurfi að taka námið á sínum hraða. Kærandi glími við námserfiðleika og hafi alla tíð þurft stuðning í námi. Kærandi fari hægt yfir en hann hafi verið í X […]. Kærandi búi með móður sinni […]. Kærandi sé […] í yfirþyngd, hann þurfi stýringu varðandi mataræði og þurfi einhvern með sér í viðtöl og útréttingar því að hann skilji ekki allt sem sagt sé við hann. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat en honum hafi verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing/hæfing hafi ekki verið fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 10. desember 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 27. nóvember 2019, læknisvottorð og læknabréf B, dags. 22. nóvember 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 27. nóvember 2019.

Kæranda hafi verið metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. ágúst 2018 til 31. janúar 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 22. nóvember 2019, og læknabréfi B, dags. 22. nóvember 2019. Einnig er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing/hæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. desember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 22. nóvember 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Obesity (BMI >=30)

Astmi

Mild mental retardation

Congenital pes planus

Flogaveiki]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„ÓSKAST ENDURMAT M.T.T. AUKNINGAR Á MATI Á FÆRNISKERÐINGU

[…] [Kærandi] er X ára og ljóst að hann á við ramman reip að draga m.t.t. þátttöku á hinum almenna vinnumarkaði sökum meðfæddra takmarkana á getu. Hann fór gegnum ítarlega greiningu hjá Greiningarstöð og mælist þar með vitsmunaleg þroskafrávik. Hann hefur átt við mjög mikla ofþyngd að stríða […]. Grunnskólanám í X en er núna í X á sérnámsbraut. […] Vinnur hlutastarf í X með skólanum og þannig dugnaður og áhugahvöt í þessum unga manni. […]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„[…] Umtalsverð þroskafrávik með greindarskerðingu og víðtækum takmörkunum á starfsgetu er reynir á vitræna úrvinnslu, samskiptafærni osfrv. Hann er þungur á sér sökum offitu og þannig með líkamlegar takmarkanir sökum þess. Hann hefur verið á sérnámsbraut í X og […] en sóst námið hægt.“

Samkvæmt vottorðinu er mat læknis að kærandi sé óvinnufær. Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Hef trú á því að [kærandi] haldi áfram að taka þátt í atvinnulífinu skv hans bestu getu en grunnörorka hans er ótvíræð og varanleg.“

Framangreint vottorð er að mestu samhljóða eldra læknisvottorði B, dags. 27. febrúar 2018, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkumat. Einnig liggur fyrir læknabréf B til Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. nóvember 2019, þar sem segir:

„[Kærandi] er ungur maður með þroskahömlun og offitu. Duglegur þó og er að reyna fyrir sér í [námi] en sækist hægt. Lengi undir verndarvæng Greiningarstöðvar og C á yngri árum og svo í offituteymi barna […]. Hann er með verulegar takmarkanir og vísa í vottorð mitt frá febrúar 2018 og svo nú nýju vottorði lítið eitt betrumbættu sem sendi inn rafrænt í dag.

Hann fékk metna 50% örorku í fyrra en það er nokk ljóst að hann er með meiri takmarkanir en þessu nemur. Þakklátur ef þið gætuð farið yfir hans mál og endurmetið og ef þurfa þykir kallað hann til viðtals hjá matslæknum ykkar en hans hamlanir eru augljósari við að hitta hann í persónu.“

Fyrir liggur spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með væga þroskahömlun og hafi alla tíð þurft stuðning og stýringu vegna þess. Hann þurfi einhvern með sér í viðtöl og útréttingar, hann teysti sér ekki í símtöl því að hann skilji ekki allt sem sagt sé við hann. Kærandi hafi alla tíð þurft námslegan stuðning og verið í X […]. Hann sé í yfirþyngd og þurfi aðhald í mataræði. […]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með tal þannig að hann skilji ekki allt sem sagt sé við hann, hann sé mjög feiminn og þurfi einhvern með sér í viðtöl og útréttingar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 3. maí 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi sé ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki séð um sig sjálfur. Að mati skoðunarlæknis valda geðræn vandamál kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir telur að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Skoðunarlæknir telur að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman og að hann þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Þroskaheftur tæplega X ára piltur. Ekki með neina geðgreiningu. Nokkuð vanvirkur en móðir hjálpar. Hann svarar spurningum samt sjálfur.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Hann greindist af hálfu Greiningarstöðvar ríkisins með þroskafrávik sem barn. Saga um flogaveiki en ekki fengið kast síðan hann var X ára. Hann hefur verið alltof þungur lengi og á vegum X. Helstu greiningar: Þroskafrávik F70 Ofþyngd E66 Asthmi J45 Saga um flogaveiki sem barn G40.9 Lyf: Hann tekur engin lyf.

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar til að bera út X milli hálfsex og sex, fer heim og leggur sig, fær sér morgunverð. Skólinn byrjar á mismunandi tímum, […]. X daga í mánuði vinnur hann í X. Helstu áhugamál eru bílar en líka að fara í bíó, […]. Er mikið einn, skólafélagar búa á víð og dreif en hann á nokkra vini í skólanum. Fer í sund vikulega þegar hann er að vinna en tvisvar á léttari vikum. Fer að sofa kl 21-22 á kvöldin.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Ólíklegt er að ástand breytist en samt er geta hans meiri en búist hafði verið við.“

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði B kemur fram að kærandi sé í námi og að hann sé óvinnufær en að læknirinn hafi trú á því að kærandi haldi áfram að taka þátt í atvinnulífinu eftir sinni bestu getu. Fyrir liggur að kærandi er mjög ungur að árum og hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Þá hefur kærandi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. desember 2019 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir