Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 210/2021

Miðvikudaginn 8. desember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. apríl 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. janúar 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 7. maí 2019, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala X og vikurnar á eftir. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. janúar 2021, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala á tímabilinu X til X og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið þrír dagar rúmliggjandi, veik án þess að vera rúmliggjandi í 523 daga og að auki mismunur þess að vera rúmliggjandi vegna sjúklingatryggingaratburðar og veik án rúmlegu vegna grunnsjúkdóms, sex dagar, eða samtals 526 dagar. Varanlegur miski var metinn 10 stig og varanleg örorka var engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. apríl 2021. Með bréfi, dags. 26. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. maí 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. maí 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Þann 19. október 2021 barst úrskurðarnefndinni álitsgerð örorkunefndar um varanlega örorku og miskastig kæranda frá lögmanni kæranda. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. október 2021, voru viðbótargögnin send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. varanlegur miski og varanleg örorka, hafi verið of lágt metnar.

Í kæru segir að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. janúar 2021, hafi verið viðurkennt að kærandi hefði orðið fyrir sjúklingatryggingaratburði sem félli undir 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000. Kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala á tímabilinu X til X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefðu verulegar verkjakvartanir kæranda átt að gefa tilefni til röntgenmyndatöku þann X. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að það hefði mátt greina brot á þeim röntgenmyndum sem teknar hafi verið þann X. Hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður felist þar af leiðandi í of seinni greiningu og meðferð á broti í lærleggshálsi sem hafi haft þær afleiðingar að kærandi hafi hlotið lungnarek og þurft að undirgangast gerviliðsaðgerð á mjöðm. Tjónsdagsetning hafi verið ákveðin af Sjúkratryggingum Íslands X.

Í framangreindri ákvörðun hafi afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins verið metnar og hafi helstu niðurstöður með tilvísun til viðeigandi bótaliða skaðabótalaga nr. 50/1993, ásamt síðari breytingum, verið eftirfarandi:

Stöðugleikatímapunktur                                                          X

Tímabil tímabundins atvinnutjóns, skv. 2. gr. skbl.               X – X

Tímabil þjáningabóta, skv. 3. gr. skbl.                                  

a.         Veikur án rúmlegu                                                      523 dagar.

b.         Rúmliggjandi                                                              3 dagar.

c.         Að auki: mismunur þess að vera rúmliggjandi vegna sjúklingatryggingaratburðar og veik án rúmlegu vegna grunnsjúkdóms                                     6 dagar.          

Varanlegur miski, skv. 4. gr. skbl.                                          10 stig.

Varanleg örorka, skv. 5. gr. skbl.                                           Engin.

Kærandi sé verulega ósátt með mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum afleiðingum atburðarins, enda telji hún að um verulegt vanmat sé að ræða. Með vísan til þess hafi erindi verið beint til örorkunefndar, dags. 12. febrúar 2021.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 7. maí 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala þann X og vikurnar þar á eftir. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. janúar 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið samþykkt og kæranda greiddar bætur.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir um forsendur niðurstöðu að þeirri meðferð, sem kærandi hafi fengið á Landspítala X og X, hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi hafi hlotið brot á lærleggshálsi sem hafi verið ótilfært og hafi verið um að ræða verulegar verkjakvartanir. Telji Sjúkratryggingar Íslands að rétt hefði verið að taka nýja röntgenmynd X og að greina hefði mátt brot á röntgenmyndum sem teknar hafi verið X. Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar séu þar af leiðandi afleiðingar seinni greiningar og meðferðar á broti í lærleggshálsi, afleiðingar lungnareks og gerviliðsaðgerðar í mjöðm.

Í þessu felist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og sé tjónsdagsetning ákveðin X. Í hinni kærðu ákvörðun er síðan fjallað um tímabil tímabundins atvinnutjóns og þjáningabóta, miska og varanlega örorku kæranda, sbr. nánari umfjöllun í niðurstöðukafla.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala á tímabilinu X til X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði varanlegur miski vegna brots á lærleggshálsi verið metinn til 5 stiga, sbr. liður VII B.a.4. í miskatöflum örorkunefndar, gróið mjaðmabrot en álagsóþægindi með vægri hreyfiskerðingu. Af gögnum málsins er ljóst að af völdum sjúklingatryggingaratburðar þyrfti tjónþoli að gangast undir gerviliðsaðgerð í mjöðm. Í sérfræðiáliti C er greint frá því að tjónþoli sé með góðan gervilið, þ.e. um er að ræða ágætis hreyfiferil og lenging á vinstri ganglim telst ekki vera yfir 10mm sem telst vera góður árangur. Þá metur matsmaður það svo að andleg einkenni tjónþola séu ekki varanleg og valda því ekki hækkun á miskatölu, það sama á við um lungarekið sem telst ekki hafa varanlegar afleiðingar. Í samræmi við niðurstöðu ofangreinds sérfræðiálits telja SÍ hæfilegt að meta stöðu tjónþola í dag til 15 stiga, sbr. liður VII Ba í miskatöflum örorkunefndar, góður gerviliður. Mismunurinn af grunnsjúkdómi og sjúklingatryggingaratburði er því 10 stig og er sá miski sem rakin verður til sjúklingatryggingaratburðar.

Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 10 stig.“

Í álitsgerð örorkunefndar, dags. 18. október 2021, segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Líkamlegu fylgikvillarnir eru blóðtappi með lungnareki sem greindist X og drep í mjaðmakúlunni sem leiddi til þess að setja þurfti gervilið í vinstri mjöðmina. Tjónþoli finnur stöðugt fyrir stirðleika í vinstri mjöðm. Eftir þá aðgerð er hún með mislanga fætur sem er til þess fallið að valda verkjum í stoðkerfinu, aðallega hrygg og aðlægum mjúkvefjum. Þrek hennar hefur minnkað verulega frá því var fyrir mjaðmabrotið og möguleikar á frístundaiðkun í útvist takmarkast mikið. Tjónþoli ber tvö allstór ör á vinstri mjöðm sem telst talsvert lýti.

Tjónþoli er aðeins X ára. Það er vitað að gerviliðir hafa takmarkaðan endingartíma og geta losnað við hnjask. Tjónþoli þarf því að gera ráð fyrir að endurnýja gæti þurft gerviliðinn á æviskeiði hennar a.m.k. einu sinni.

Þá hefur tjónþoli upplifað mikla óvissu og kvíða í tengslum við langt meðferðarferli sem hefur einkennst af seinkun í greiningu og fylgikvillum sem lengdu bataferlið verulega og settu strik í nám hennar og framfærslu. Afleiðingar þessa eru mun meiri kvíði og þunglyndi en hún hefur áður upplifað.

Að öllum gögnum virtum telur nefndin varanlegan miska tjónþola, vegna sjúklingatryggingaratburðarins þann X, hæfilega metinn 20% - tuttugu af hundraði.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé verulega vanmetinn hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir lærleggshálsbroti en vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar þurfti hún að fara í gerviliðsaðgerð sem miðað við lýsingu tókst vel. Vegna tiltölulega ungs aldurs þarf kærandi að búast við enduraðgerð.

Í tengslum við sjúklingatryggingaratburð hefur kærandi glímt við verki og síðan eðlilega óvissu um framtíðarhorfur. Kærandi hafði áður glímt við þunglyndis- og kvíðaeinkenni en vegna atburðarins hafa þau einkenni ágerst og verður að ætla að þau verði meira viðvarandi og erfiðari til meðferðar til framtíðar litið vegna þessa.

Með vísan til VII.B.a. í miskatöflum örorkunefndar, „Góður gerviliður“ telst miski vera 15 sig en í ljósi miska tengt heilsufari fyrir sjúklingatryggingaratburð, sbr. lið VII.B.a.4. í miskatöflum örorkunefndar, gróið mjaðmarbrot en álagsóþægindi með vægri hreyfiskerðingu dragast frá 5 stig.

Nú er þunglyndis- og kvíðasjúkdómum, öðrum en áfallastreitu, ekki lýst í íslenskrum miskatöflum og er því horft til þeirra dönsku en ástandi kæranda má í dag líkja við J.3.2. „Moderat kronisk depression“ (15%) en fyrir hafði hún þurft að leita sér aðstoðar endurtekið vegna vægari einkenna sem kölluðu þó á lyf og viðtalsmeðferð og jafna má við J.3.1. „Let kronisk depression“ (10%). Mismunur þessa, 5 stig verður því rakinn til sjúklingatryggingaratburðar. 

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda sé 15 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Við mat á afleiðingum hins eiginlega eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er horft til lýsingu á einkennum tjónþola sem er að finna í sjúkraskrárgögnum, svör tjónþola við spurningalista SÍ og umfjöllun í sérfræðiáliti C, dags. 01.10.2020.

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að hún hafi útskrifast með […] X. Tjónþoli stofnaði fyrirtæki ásamt tveimur öðrum X, er hún því í sjálfstæðum atvinnurekstri þar sem hún starfar sem […]. Hún hefur verið í 80% veikindaleyfi frá því í X. Þá hefur hún verið í veikindaleyfi að hluta eða fullu frá aðgerð í X og vinnuframlag eftir því. Með háskólanáminu vann tjónþoli á […] ásamt því að starfa sem […]. Jafnframt […] sumrin X og X. Þá starfaði hún […].

Í sérfræðiáliti C, dags. 01.10.2020 kemur fram að tjónþoli hafi, ásamt tveimur öðrum, stofnað fyrirtæki árið X, sú vinna hafi þó verið stopul og ekki komin í fasta skorður enn. Tjónþoli hefur því undanfarið rekið þetta fyrirtæki og sinnt […]. Um er að ræða skrifstofuvinnu en vinnan felur þó stundum í sér ferðir á […]. Þá metur matsmaður það svo að einstaklingur með gervilið í mjöðm, sem vinnur skrifstofuvinnu, á að vera fullfær um þá vinnu eftir sem áður. Þar af leiðandi búi tjónþoli ekki við skerta starfsorku vegna sjúklingatryggingaratburðar.

Er það mat SÍ að þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til 10 stiga miska hér að framan séu þess eðlis, að þær skerði hvorki möguleika tjónþola á vinnumarkaði, né hæfi hennar til að afla tekna. Í dag starfar tjónþoli í samræmi við sína menntun og ekki tilefni til að ætla, að hún þurfi að breyta starfsháttum sínum eða skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni og ekki verður séð að umrædd einkenni séu til þess fallin að stytta starfsævi hennar.

Samkvæmt gögnum málsins hefur tjónþoli hefur verið í endurhæfingu hjá Virk. Þau gögn frá Virk sem liggja fyrir í málinu sýna ekki fram á að varanleg andleg einkenni tjónþola séu að rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Þar kemur m.a. fram að tjónþoli sé með sögu um ýmis andleg einkenni, s.s. almennan kvíða. þá kemur þar einnig fram að hún hafi frá X átt meðferðarlotur hjá sálfræðingum. Samkvæmt gögnum málsins er þar að leiðandi ekki að sjá að sjúklingatryggingaratburður hafi valdið tjónþola varanlegum andlegum afleiðingum sem hafa áhrif á möguleika hennar á vinnumarkaði. SÍ benda þó á að ef ófyrirsjáanlegar breytingar verða á andlegri heilsu tjónþola í framtíðinni þannig að ætla má að örorkustig sé til staðar vegna andlegra einkenna af völdum sjúklingatryggingaratburðar, þá er hægt að óska eftir því að málið verði endurupptekið og heilsutjón endurmetið á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga.

Að öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Í álitsgerð örorkunefndar, dags. 18. október 2021, segir um mat á varanlegri örorku kæranda:

„Tjónþoli var X ára þegar atburðurinn varð. Tjónþoli hafði þá árið áður lokið […] og var að vinna við […] í eigin fyrirtæki þegar slysið bar að. Tjónþoli hafði með námi m.a. unnið á […]. Vegna afleiðinga slyssins segist tjónþoli hafa aðeins getað unnið í um 20% starfshlutfalli til X og var þá á sama tíma á endurhæfingarlífeyri hjá VIRK og undir handleiðslu þeirra. Örorkunefnd telur að tjónþoli geti áfram sinnt starfi sínu sem […] en þó í skertu starfshlutfalli vegna sjúkraatburðarins. Til erfiðari verka verður hún þó með takmarkaðri getu vegna afleiðinganna. Þannig telur örorkunefnd að afleiðingar atburðarins hafi dregið úr möguleikum tjónþola til að afla sér atvinnutekna og er varanleg örorka hennar vegna þess 25% - tuttugu og fimm af hundraði.“

Kærandi byggir á því að varanleg örorka vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé verulega vanmetin hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Eins og rakið er hér að ofan þá er það álit úrskurðarnefndar að kærandi hafi orðið fyrir 15 stiga miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins sem skiptist þannig að 10 stig eru vegna gerviliðar sem hún þarf og 5 stig vegna varanlegrar versnunar á geðeinkennum.

Almennt má ætla að vel heppnaður gerviliður í mjöðm leiði ekki til aflatjóns og verður að ætla að það gildi í tilfelli kæranda. Hins vegar verður að líta til þess að versnun á geðheilsu er til þess fallin að skerða úthald, þrek og álagsþol til vinnu kæranda sem […] og þá ekki síst þar sem reynir á andlegt atgervi eins telja verður ráðandi þátt í starfi kæranda. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar sé 10%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda. Varanlegur miski kæranda er ákvarðaður 15 stig og varanleg örorka kæranda 10%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi hvað varðar varanlegan miska og varanlega örorku. Varanlegur miski kæranda er ákvarðaður 15 stig og varanleg örorka kæranda 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson