Mál nr. 11/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 11/2020

Miðvikudaginn 6. maí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 23. desember 2019, sem móttekin var 3. janúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. október 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. X, vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar sem fór fram á X á tímabilinu frá miðju ári X til X7. Í umsókn kæranda kemur fram að hann telji sig hafa fengið ófullnægjandi læknisþjónustu hjá heilsugæslulæknum og starfsfólki á X frá miðju ári X þar til hann hafi verið greindur með kransæðastíflu/hjartaáfall X.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 2. október 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. janúar 2020. Með bréfi, dags. X, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. X. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. X, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2019, verði felld úr gildi og að viðurkennt verði að vangreining á einkennum kæranda hafi valdið honum tímabundnu, varanlegu og öðru fjárhagslegu tjóni.

Vísað er til umfjöllunar Sjúkratrygginga Íslands um atvik málsins í hinni kærðu ákvörðun. Kærandi vilji þó leggja áherslu á eftirfarandi atriði.

Kærandi hafi hringt í fyrsta skipti vegna brjóstverkja á X þann X með brjóstverk við áreynslu sem og í hvíldarstöðu. Hann hafi fengið tíma hjá lækni þann X þar sem pantað hafi verið fyrir hann hjá hjartalækni. Þá hafi verið tekin almenn blóðprufa, án þess að niðurstaða hennar hafi komið fram í sjúkraskrá á síðari stigum. Þá hafi kæranda verið vísað til C hjartalæknis hjá X og hafi kærandi farið í tíma hjá honum þann X. Á þeim tímapunkti hafi hjartalæknirinn talað um að senda kæranda í frekari rannsóknir. Kærandi mótmæli því harðlega að honum hafi þá verið gefnir tímar í áreynslupróf eða hjartaómun. Slíkt hafi aldrei verið nefnt við hann á meðan á heimsókn hans stóð hjá X. Skilningur hans hafi verið sá að heimilislæknir hans myndi næst hafa samband við hann þar sem kærandi væri þar vegna beiðni heimilislæknis. Til stuðnings við heimsókn sína til lækna í X hafi kærandi farið fram á frekari rannsóknir og gengið á eftir þeim sjálfur. Hann hafi þá verið sendur í röntgen, sbr. bókun frá X í sjúkraskrá. Við þær rannsóknir hafi ekkert komið í ljós þar sem eingöngu hafi verið teknar myndir af lungum og hjarta, án ómskoðunar eða frekari rannsókna. Kærandi telur að öll ljós hafi logað varðandi það að senda hann í frekari rannsóknir, til að mynda áreynslupróf eða ómskoðun eða aðrar tiltækar rannsóknir til greiningar. Kærandi hafi leitað aftur á heilsugæslu í X vegna brjóstverkja og einkenna sem höfðu verið til staðar nánast samfellt frá X en voru þarna að ágerast. Þá hafi heimilislæknir tekið upp á því að setja kæranda eingöngu á blóðþrýstingslyf eða allt fram til X þegar kærandi var sendur til C hjartalæknis í annað sinn. Hjartalæknirinn hafi eingöngu framkvæmt áreynslupróf á kæranda og ekki talið þörf á frekari rannsóknum. Umsögn hjartalæknis hafi verið send heilsugæslulækni sem hafi haldið uppteknum hætti og ávísað blóðþrýstingslyfi og Ventolin Diskus innöndunarlyfi. Heilsugæslulæknir hafi reynt að koma kæranda aftur að hjá C hjartalækni með beiðni þann X og upp frá því með frekari rannsóknum og heimsóknum á bráðamóttöku. Þann X hafi kærandi leitað á bráðamóttökuna með öll einkenni kransæðastílfu eða þrengsla en hafi þó verið sendur heim. Daginn eftir hafi kærandi aftur mætt á bráðamóttöku með hækkandi TnT og hafi hann þá verið lagður inn þar sem ljóst hafi verið að hann hafi verið kominn með hjartadrep. Hafi þá komið berlega í ljós að kærandi hafi verið kominn með miklar þrengingar og skemmd í hjartavöðva. Kærandi hafi ítrekað beðið D um að fá tekna tölvusneiðmynd af kransæðum á þessu tímabili, en læknirinn hafi talið það óþarfa.

Kærandi byggi á því að öll einkenni hans hafi verið á þann veg að ómskoða hefði átt hjartavöðvann eða framkvæma frekari rannsóknir allt frá umkvörtunum hans árið X. Byggi kærandi á því að hefði þá verið gripið inn í hefði hann ekki hlotið skemmd í hjartavegg og fyrir því séu allar líkur að með inngripi og réttri meðhöndlun hefði verið hægt að framkvæma hjartaþræðingu, án þess að sjúkdómurinn hefði haft varanlegar afleiðingar. Þá hafi afgreiðsla bráðamóttöku þann X ekki verið forsvaranleg þar sem kærandi hafi haft öll einkenni kransæðastíflu þegar hann kom á bráðamóttöku umræddan dag. Það hafi svo verið daginn eftir sem hann hafi verið greindur með hjartadrep.

Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands beri nú sönnunarbyrði fyrir því að kærandi hafi ekki mögulega orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar, í fyrsta lagi á X árið X og fram að greiningardegi, eða í öðru lagi við komu á bráðamóttökuna þann X.

Kærandi byggir á því að hann hafi sýnt nægjanlega fram á að hann hafi orðið fyrir tímabundnu, varanlegu og fjárhagslegu tjóni við vangreiningu heilbrigðisstarfsmanna X á tímabilinu. Beri embættið [Sjúkratryggingar Íslands] sönnunarbyrði um að áverkar sem kærandi glímir við hafi verið til staðar þó svo að hann hefði fengið rétta greiningu á sínum sjúkdómseinkennum strax árið X. Ljóst megi vera að um mistök eða andvaraleysi hinna ýmsu starfsmanna X hafi verið að ræða. Þann vafa sem umleikur kæranda verði að túlka honum í hag og fella málið undir gildissvið laga um sjúklingatryggingu.

Þá sé bent á að ekkert vottorð frá hlutlausum hjartalækni liggi fyrir í málinu sem staðfesti að öruggt sé að ástand kæranda hefði orðið það sama, hefði hann verið rétt greindur frá upphafi. Slíkt álit sé nauðsynlegt áður en hægt sé að taka ákvörðun í málinu. Hin kærða ákvörðun sé því markleysa.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á X á tímabilinu frá miðju ári X til X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem hafi verið skipað læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kemur fram:

„Mál þetta snýst um aðkomu heilbrigðisstarfsmanna X og LSH, en verulegur hluti þeirrar þjónustu sem umsækjandi naut á umræddu tímabili fór fram hjá sjálfstætt starfandi hjartalækni og kemur því ekki hér til skoðunar, sbr. 12. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Meðferð á X

Umsækjandi bar fyrst upp kvartanir sem gátu bent til hjartasjúkdóms í X og X. Strax í kjölfarið fékk hann tilvísun til sjálfstætt starfandi hjartalæknis. Hjartalæknir fann ekkert athugavert við fyrstu skoðun en læknirinn gerði ráð fyrir framhaldsrannsóknum, ómskoðun og álagsprófi. Ekki er að sjá af gögnum málsins að af þeim hafi orðið. Við næstu komu á heilsugæslu er ekki að sjá að umsækjandi hafi borið upp kvartanir sem rekja mætti til hjarta. Kvartanir umsækjanda X gátu hins vegar bent til kransæðasjúkdóms og var umsækjandi því fljótlega aftur vísað til sjálfstætt starfandi hjartalæknis, sem brást við með hefðbundinni rannsókn, álagsprófi sem benti ekki til blóðþurrðar í hjarta. Enn var umsækjandi vísað til sjálfstætt starfandi hjartalæknis X og lagði heimilislæknir þá til, að gerði yrði sneiðmyndarannsókn á hjarta. Samkvæmt gögnum málsins virðist sú rannsókn hafa dregist í um það bil 2 mánuði en umrædda töf er ekki hægt að rekja til heilsugæslunnar. Með hliðsjón af framangreindu er það mat SÍ að vinnubrögð starfsfólk heilsugæslunnar hafi verið vönduð og fagleg.

Meðferð á LSH

Athyglin beinist sérstaklega að koma umsækjanda á bráðamóttöku LSH X. Umsækjandi lýsti þá einkennum, sem vissulega mega teljast grunsamleg um kransæðaþrengsli. Vinnubrögð lækna LSH voru hefðbundin. Skoðun var innan eðlilegra marka og umsækjandi ekki veikindalegur eða meðtekinn. Hjartarit var tekið og TnT mælt. Hvort tveggja var innan eðlilegra marka og þannig unnt að útiloka bráða kransæðastíflu. Þar sem umsækjandi átti tíma hjá hjartalækni innan fárra daga, þótti læknum LSH óhætt að senda umsækjanda heim og telst það til hefðbundinna vinnubragða að mati SÍ. Við komuna X reyndist TnT hækkað. Umsækjandi taldist því hafa fengið hjartadrep, þótt hjartarit væri innan eðlilegra marka. Þessari niðurstöðu var fylgt eftir með hjartaþræðingu og víkkunaraðgerðum. Ekkert í gögnum málsins sýna fram á það að meðferð hafi verið ófagleg eða óvenjuleg í umrætt sinn.

Samkvæmt gögnum málsins er ekki að sjá að hjarta umsækjanda hafi skaðast merkjanlega við umrætt ferli. Samdráttur hjartans er eðlilegur samkvæmt ómskoðunum og fyrirliggjandi gögn bera ekki með sér að umsækjandi hafi merki hjartabilunar.

Með vísan til þessa eru skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Sjúkratryggingar Íslands vísa til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 2. október 2019. Áhersla sé lögð á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands einskorðist við meðferð hjá heilsugæslu og Landspítala, en meðferð á vegum sjálfstætt starfandi hjartalæknis heyri ekki undir stofnunina.

Varðandi athugasemd í kæru um að Sjúkratryggingar Íslands beri sönnunarbyrði fyrir því að kærandi hafi mögulega ekki orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar samkvæmt því sem segi í kærunni, vilja Sjúkratryggingar Íslands benda á reglu 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem fram kemur það skilyrði fyrir bótaskyldu samkvæmt lögunum að „að öllum líkindum“ megi rekja tjónið til atvika samkvæmt greininni. Í þessu orðalagi hefur verið talið felast að meiri líkur en minni verði að vera til þess að tjón sé að rekja til tiltekins atviks.

Varðandi athugasemd í kæru um það að ekki liggi fyrir vottorð frá hlutlausum hjartalækni, bendi Sjúkratryggingar Íslands á að málið teljist að fullu rannsakað og ekki sé að mati stofnunarinnar þörf á frekari gögnum. Þess megi einnig geta að sérfræðingur í hjartalækningum situr í fagteymi stofnunarinnar í sjúklingatryggingu og hafi metið gögn málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar á X og Landspítala þann X.

Kröfu um bætur hjá öðrum en heilsugæslustöðvum, sjúkrahúsum og öðrum heilbrigðisstofnunum sem ríkið á í heild eða að hluta, sbr. 11. gr. laga um sjúklingatryggingu, skal samkvæmt 12. gr. laganna beina til vátryggingafélags hins bótaskylda. Meðferð sem kærandi hlaut hjá sjálfstætt starfandi hjartalæknis er því ekki til úrlausnar í máli þessu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur sig hafa orðið fyrir tjóni af völdum vangreiningar. Hann telur sig hafa fengið ófullnægjandi læknisþjónustu hjá heilsugæslulæknum á X frá miðju ári X þar til hann var greindur með kransæðastíflu/hjartaáfall hinn X sem og við skoðun á Landspítala X.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli, hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. X, kemur fram að samkvæmt sjúkraskýrslu hafi kærandi leitað nokkrum sinnum til heilsugæslunnar (símtöl og viðtöl) frá árinu X. Hann hafi hitt hjúkrunarfræðinga og lækna og gerðar hafi verið tilvísanir til hjartalæknis. Þá hafi kærandi leitað á slysa- og bráðamóttökuna og hjartagátt í X. Þrátt fyrir þessar rannsóknir, uppvinnslu og eftirlit hafi kærandi fengið infract í X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Nefndin fær ráðið af gögnum málsins að læknar heilsugæslu hafi brugðist við kvörtunum kæranda og vísað honum til hjartasérfræðings með viðeigandi hætti. Meðhöndlun heilsugæslu á þeim upplýsingum sem bárust frá hjartasérfærðingi voru að mati nefndarinnar með eðlilegum hætti. Þá fór kærandi í rannsókn hjá sérfræðingum Landspítala og þar kom ekkert fram sem benti til að fyrr hefði mátt komast að meinum hans eða fyrirbyggja að hann fengi hjartadrep í X, en síðustu rannsóknir fóru fram um það bil mánuði áður. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefndin að sú meðferð sem kærandi hlaut á X og Landspítala hafi verið samkvæmt almennri venju við þær aðstæður sem um ræðir og hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því að áliti nefndarinnar ekki til staðar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson