Miðvikudaginn 21. ágúst 2013

112/2013

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 26. mars 2013, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur vegna fylgikvilla staurliðsaðgerðar á hægri ökkla þann X.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt gögnum málsins að Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn, dags. 10. júní 2012, frá kæranda um bætur vegna afleiðinga af læknismeðferð. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst svo:

„fór í staurliðsaðgerð hæ ökkla X varð fyrir taugaskaða í aðgerðinni –causalgiu (regional pain syndrome) sem ég kvaldist illa af í marga mánuði og er enn með einkenni af- náladofa brunatilfinningu sviða en einnig tilfinningarleysi ofan á hæ rist“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 28. desember 2012, á þeim grundvelli að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og fylgikvilli hafi ekki verið alvarlegur. Ekki væri því heimilt að verða við umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„Vil leyfa mér að kæra úrskurð Sjúkratrygginga Íslands vegna höfnunar á bótum úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla aðgerðar sem ég fór í X,

1 Ég tel það engum vafa undirorpið að taugaskaðinn –CAUSALGI- hafi hlotist af aðgerðinni enda komu einkennin strax fram að aðgerð lokinni. Ég leið vítishvalir fyrstu mánuðina á eftir og á fyrstu sólahringum þurfti ég ma Ketogan vegna verkjanna. Ég var síðan settur á og útskrifaður með Oxicontin (sem ég fékk frá aðstoðarlækni á deildinni). Notaði síðan Nobligan og Lyrica í eh mánuði eftir aðgerðina. Þetta hafði ekki bara slæm áhryf á mig líkamlega heldur einnig andlega.

Taugalæknirinn skoðaði mig tæpum 3 mánuðum eftir að hann fékk tilvísunina í hendur-sem má telja ámælisvert.

2 Ég gerði kannski lítið úr einkennum mínum en lít svo á að þessir 2 læknar sem skoðuðu mig vegna skaðans (BJ og HG) gerðu enn minna úr einkennum mínum.

3 Ég er enn með einkenni –bruna og sviðatilfinningu ofan á ristinni og án snertiskyns á sama svæði. Þetta veldur mér oft erfiðleikum við svefn þó ég taki engin lyf il að minnka einkennin enda fóru bæði Nobligan og Lyrica mjög illa í mig sv ekki sé talað um Oxicontin

4 Ég vil fá að sjá gögn um það að CAUSALGI sé algengari fylgikvilli aðgerða en 1-2%

5 Ég lít ekki svo á að þessi einkenni mín sé valdið vegna mistaka við aðgerð heldur séu sjaldgæfir fylgikvillar sem ég á rétt á bótum vegna.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 4. apríl 2013. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. apríl 2013, segir svo:

„Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) 13. júní 2012. Sótt var um bætur vegna fylgikvilla aðgerðar á Landspítala –háskólasjúkrahúsi (LSH). Umsóknin var til skoðunar hjá stofnuninni og var gagna aflað frá LSH. Með ákvörðun SÍ dags. 28. desember 2012 var umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafnað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Synjun á bótaskyldu er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Gildissvið

Rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eiga sjúklingar sem verða fyrir líkamlegu og andlegu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð sbr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í 2. gr. laganna er tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taka. Skilyrði er að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar eru rakin í 1.-4. tölulið 2. gr. laganna.

Samkvæmt 1. tl. 2. gr. laganna skal greiða bætur ef ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Til þess að skilyrði 1. tl. 2. gr. séu uppfyllt þurfa því að vera meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til þess að ekki var rétt staðið að læknismeðferð.

Samkvæmt 4. tl. 2. gr. laganna skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Fylgikvilli þarf því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að hann uppfylli skilyrði 4. tl. 2. gr. laganna. Af þessu leiðir að því meiri sem hættan er á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð, þeim mun meira tjón verður sjúklingur að bera bótalaust.

Í athugasemdum með 2. gr. laganna kemur fram að sjúklingatrygging bætir ekki tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms eða áverka. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. ,,Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.” Það er því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann gekkst undir.

Málsatvik

Varðandi málsatvik vísast í hina kærðu ákvörðun, nánar tiltekið kaflann Málavextir á bls. 1-2.

Ákvörðun SÍ dags. 28. desember 2012

Í hinni kærðu ákvörðun var bótaskyldu synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu voru ekki uppfyllt. Var það mat Sjúkratrygginga Íslands að meðferð kæranda á LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og voru skilyrði 1. tl. 2. gr. laganna  því ekki uppfyllt. Hinsvegar væri ljóst að CRPS heilkenni sé fylgikvilli aðgerðarinnar þann X. Við mat á alvarleika fylgikvillans var horft til þess að verkir umsækjanda höfðu, samkvæmt gögnum málsins, farið dvínandi og í samanburði við það ástand sem verið var að bregðast við með aðgerðinni, var það mat SÍ að ekki væri um alvarlegan fylgikvilla að ræða. Þá væri fylgikvillinn jafnframt algengari en svo að skilyrði til greiðslu bóta væru fyrir hendi. Skilyrði 4. tl. 1. mgr. 2. gr. voru því ekki uppfyllt.

Með vísan til þessa voru skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt. Ekki var því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Varðandi nánari rökstuðning vísast í hina kærðu ákvörðun.

Athugasemdir við kæru

SÍ taka undir það með kæranda að taugaskaðinn sé fylgikvilli aðgerðarinnar þann X en benda á að hann uppfylli þó ekki skilyrði til greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu.

Fylgikvilli þarf bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að hann uppfylli skilyrði 4. tl. 2. gr. laganna.

Ekki nægir að fylgikvillinn sem slíkur hafi alvarlegar afleiðingar þar sem að við mat á því hvort fylgikvilli telst meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust skal taka mið af eðli veikinda sjúklings og almennu heilbrigðisástandi hans. Því var það mat SÍ að ekki væru fyrir hendi skilyrði til greiðslu bóta þegar litið væri til þess tjóns sem varð, í samanburði við grunnsjúkdóminn, þ.e. mikillar slitgigtar í hægri ökkla. Litið er til þess að þegar aðgerðin á ökkla kæranda var framkvæmd var það vegna verkja í ökklanum og sérstaklega tekið fram í formála aðgerðarlýsingar að verkirnir hafi staðið yfir í mörg ár, farið versnandi og að þeir hafi þá hamlað kæranda í daglegu lífi. Verður ekki litið á það ástand örðuvísi en svo að það sé alvarlegt.

Vissulega er það svo að kærandi fór í gegnum erfitt tímabil vegna fylgikvilla (CRPS) en líta verður til þess að þótt hann beri varanleg mein eftir fylgikvillann geta þau ekki talist alvarleg miðað við ástæðuna fyrir umræddri aðgerð. Í kæru segir kærandi sjálfur í lið (3): „Ég er enn með einkenni –bruna og sviðatilfinningu ofan á ristinni og án snertiskyns á sama svæði. Þetta veldur mér oft erfiðleikum við svefn þó ég taki engin lyf til að minnka einkennin enda fóru bæði Nobligan og Lyrica mjög illa í mig sv[o] ekki sé talað um Oxycontin“

Þegar haft er í huga að verkir vegna slitgigtar í ökklalið gera vart við sig við álag, oft í hverju skrefi, og við hreyfingar í ökklanum er óhjákvæmilegt að líta öðru vísi en svo á málið að afleiðingar fylgikvillans eru vægar í samanburði við einkenni sem grunnsjúkdómur gaf. Þá verður ekki séð að tímabil óvinnufærni hafi orðið lengra vegna fylgikvillans en ella hefði orðið.

Einnig ber að líta til þess að skilyrði um að fylgikvillinn sé sjaldgæfari en 1-2% tilvika er ekki fyrir hendi. CRPS er vel þekkt verkjaástand þótt enn sé ýmislegt sem skilja þarf betur svo unnt sé að fyrirbyggja og meðhöndla. Þetta ástand getur komið upp án tengsla við áverka en það er einnig vel þekkt að það kemur upp sem fylgikvilli í kjölfar áverka, oft lítilla áverka, og í kjölfar aðgerða. Með greinargerð þessari fylgja útprentaðar tvær greinar úr ritrýndum tímaritum á sviði læknisfræði til nánari glöggvunar á eðli CRPS. Þá fylgir einnig útprentun á útdrætti (abstract) úr grein sem birtist í Journal of Bone and Joint Surgery (einnig ritrýnt tímarit) í fyrra. Í þeirri grein er sérstaklega verið að skoða tíðni CRPS eftir aðgerðir á fæti og ökkla. Fram kemur þar að CRPS greindist í 17 sjúklingum af 390 sem þýðir að tíðnin er 4,4%.

Jafnvel þótt hér sé aðeins ein grein sem leggur mat á svo sérhæft atriði sem tíðni umrædds fylgikvilla eftir aðgerðir á fæti og ökkla, þá styrkir hún þá fullyrðingu SÍ að tíðnin sé svo há að ekki sé fullnægt framangreindu skilyrði í lögum um sjúklingatryggingu.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 17. apríl 2013, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, vegna fylgikvilla staurliðsaðgerðar á hægri ökkla kæranda þann X.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að einkenni taugaskaða hafi komið fram strax að lokinni aðgerð og sé það engum vafa undirorpið að taugaskaðinn hafi hlotist af aðgerðinni. Hann hafi liðið vítiskvalir fyrstu mánuðina eftir aðgerðina og þurft að taka ýmis verkjastillandi lyf. Það hafi haft slæm áhrif á kæranda bæði líkamlega og andlega. Kærandi hafi ef til vill gert lítið úr einkennum sínum en hann líti svo á að þeir læknar sem hafi skoðað hann vegna skaðans hafi gert enn minna úr einkennum hans. Þá kemur fram að kærandi sé enn með einkenni, þ.e. bruna- og sviðatilfinningu ofan á ristinni og án snertiskyns á sama svæði. Kærandi líti svo á að orsök einkenna hans sé ekki mistök við aðgerð heldur sjaldgæfir fylgikvillar.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að taugaskaði kæranda sé fylgikvilli aðgerðarinnar þann X en kærandi uppfylli þó ekki skilyrði til greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu. Fylgikvilli þurfi bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að hann uppfylli skilyrði 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þegar litið hafi verið til þess tjóns sem hafi orðið í samanburði við grunnsjúkdóminn, þ.e. mikillar slitgigtar í hægri ökkla, hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væru fyrir hendi skilyrði til greiðslu bóta. Þótt kærandi beri varanleg mein eftir fylgikvillann geti þau ekki talist alvarleg miðað við ástæðuna fyrir aðgerðinni. Þá verði ekki séð að tímabil óvinnufærni hafi orðið lengra vegna fylgikvillans en ella hefði orðið. Tekið er fram að CRPS sé vel þekkt verkjaástand sem geti komið upp án tengsla við áverka en einnig í kjölfar áverka og aðgerða. Þá er vísað til fræðigreinar þar sem fram kemur að tíðni CRPS eftir aðgerðir á fæti og ökkla sé 4,4%.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.   Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.   Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.   Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.  Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Það er skilyrði bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingarlögum að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir eða slysi sem sjúklingur verður fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Verður fyrst skoðað hvort bótaskylda er fyrir hendi samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Síðan 2. og 3. tölul. nefndrar 2. gr. og loks 4. tölul. greinarinnar.

Fyrir liggur að kærandi gekkst undir staurliðsaðgerð á hægri ökkla þann X vegna slitgigtar. Við aðgerðina var ökklinn réttur í opinni aðgerð og hann gerður stífur með skrúfum. Aðgerðin heppnaðist en í kjölfarið hlaut kærandi CRPS heilkenni sem fylgikvilla aðgerðar.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að samkvæmt gögnum málsins hafi meðferð kæranda verið hefðbundin og í fullu samræmi við þær aðferðir sem eru tíðkaðar í tilvikum sem þessum og ekkert í gögnum málsins sem bendir til mistaka. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Töluliðir 2 og 3 eiga ekki við um tilvik kæranda.

Þá skal loks vikið að skilyrðum þess hvort bótaskylda verði byggð á 4. tölul. 2. gr. nefndra laga. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri af slíku tjóni.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur að afleiðingar aðgerðarinnar sem gerð var þann X hafi verið þekktur fylgikvilli en sjaldgæfur. Nefndin telur að um sé að ræða alvarlegan fylgikvilla sem olli kæranda tímabundið miklum erfiðleikum og þótt einkennin hafi rénað mjög býr kærandi við varanleg mein vegna fylgikvillans. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi ekki mátt gera ráð fyrir svo verulegum afleiðingum staurliðsaðgerðar og telur nefndin að fylgikvillinn sé meiri en svo að sanngjarnt sé að kærandi þoli það bótalaust. Hefur kærandi því orðið fyrir bótaskyldu tjóni, sbr. 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000. Eins og málið er upplýst liggur þó ekki nægilega fyrir hvert tjón kæranda er af þessum sökum og er málinu því vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að bótaskylda í málinu sé viðurkennd. Málinu er vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Viðurkennd er bótaskylda í máli A samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, vegna fylgikvilla staurliðsaðgerðar sem hann gekkst undir á Landspítala háskólasjúkrahúsi. Málinu er heimvísað til frekari meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður