Mál nr. 559/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 559/2019

Miðvikudaginn 25. mars 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. desember 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. október 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. X, vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar á Landspítala X. Í umsókn kemur fram að kærandi telji að hann hafi ekki fengið rétta greiningu og meðferð á áverka sem hann hafi hlotið í slysi X. Kærandi gekkst undir aðgerð X, eða tíu mánuðum eftir slysið, vegna viðvarandi verkjavandamáls í ökkla. Að mati kæranda hefðu afleiðingar orðið vægari og þjáningar hans staðið mun skemur ef aðgerð hefði verið gerð strax eða fljótlega eftir slysið.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 25. október 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. desember 2019. Með bréfi, dags.X, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. X. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. X, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að viðurkennd verði bótaskylda Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúklingatryggingaratviks kæranda þann X.

Atvik málsins hafi verið þau að kærandi hafi þann X slasast og í kjölfarið leitað á Landspítala. Samkvæmt vottorði C bæklunarlæknis hafi áverkinn ekki verið rétt greindur og brotið því ekki gróið með réttum hætti. Kærandi hafi verið tekinn til aðgerðar á ný þann X. Um þessi atvik sé vísað til sjúkraskrár og matsgerðar D bæklunarlæknis, sem og kæru til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum.

Kærandi byggi á því að hann hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratviki sem sé bótaskylt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Kærandi telur að honum hafi ekki verið veitt meðferð sem hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna. Einnig hafi verið um vangreiningu að ræða sem sé skýrt brot á 1. mgr. 3. gr. laganna. Kærandi telji því nokkuð ljóst að um sjúklingatryggingaratvik sé að ræða sem sé bótaskylt samkvæmt lögunum.

Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi alla sönnunarbyrði um að kærandi hafi ekki orðið fyrir tjóni af því að hann fékk ekki rétta læknisþjónustu í upphafi er hann leitaði á Landspítala strax eftir slysið. Hefði kærandi fengið rétta læknisþjónustu hefði brotið gróið rétt og hann ekki þjáðst í skilningi 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, þar til aðgerð var gerð á nýjan leik í X, nærri ári eftir slysið.

Einnig sé ljóst að afleiðingar slyssins hefðu orðið verulega minni hefði kærandi fengið rétta læknisþjónustu í upphafi og hafa Sjúkratryggingar Íslands um það sönnunarbyrði, samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar.

Kærandi hafi nú verið metinn til 10% læknisfræðilegrar örorku vegna afleiðinga slyssins og sjúklingatryggingaratburðarins. Ljóst sé að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins eigi þar verulegan hlut að máli.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur vegna meðferðar sem fór fram á Landspítala eftir ökklabrot. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið í framhaldinu tekið fyrir á fundi fagteymis sem hafi meðal annars verið skipað bæklunarskurðlækni. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Í hinni kærðu ákvörðun SÍ komi fram:

„Af lýsingu röntgenlækna er ljóst að meðhöndlandi læknar áttuðu sig á því að um var að ræða tilfærslu í broti en upplýst ákvörðun var tekin um að framkvæma ekki skurðaðgerð. Telja verður að líkamlegt ástand tjónþola hafi átt þátt í þeirri ákvörðun þar sem tjónþoli er haldinn alvarlegum sjúkdómum og áhætta við aðgerð og svæfingu því verulega aukin. Slíkt mat lækna má sjá í færslu í sjúkraskrá LSH frá slysdegi. Þar kemur fram að þegar litið sé til heildarinnar, það er að umsækjandi hafi farið í X, sé með X og Xára gamall, þá sé ekki rétt að eiga við brotið. Ákveðið var því að setja umsækjanda í gips en taka ekki til aðgerðar. Brotið greri en umsækjandi bjó við viðvarandi verki og var því tekinn síðar til aðgerðar eða þann X. Nokkur bati varð eftir aðgerðina.

Að mati SÍ var ákvörðun bæklunarlækna á LSH rétt í upphafi, þrátt fyrir að síðar hafi verið ákveðið að taka umsækjanda til aðgerðar. Fyrir liggur að umsækjandi þjáist af endurteknu X, X í X, X, X og X. Vegna undirliggjandi sjúkdóma umsækjanda var áhættusamt að taka hann til aðgerðar þegar slysið varð. Þá má sjá í sjúkraskrárfærslu frá X að fyrir aðgerð þann X var meðferðarlæknir enn að vega og meta hvort að taka ætti umsækjanda til aðgerðar eða ekki vegna ástands hans. Féllst umræddur læknir á að framkvæma aðgerðina þar sem umsækjandi og eiginkona hans voru sögð mjög áfram um úrbætur vegna lífsgæða umsækjanda.

Að mati SÍ var því meðferð umsækjanda fyllilega í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði.

Ekkert í fyrirliggjandi gögnum bendir því til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði sbr. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Sú staðreynd að umsækjandi var síðar tekinn til aðgerðar byggði að mati SÍ á heildarmati meðferðarlækna á einkennum og grunnástandi umsækjanda. Síðari aðgerð bendir ekki til þess að það mat hafi verið rangt eða sú meðferð hafi ekki verið í takt við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Einkenni nú má að mati SÍ rekja til grunnáverka. Þá á 2. tl. sömu greinar ekki við enda er ekkert sem bendir til bilunar eða galla í tækjum, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður var við rannsókn eða meðferð. Þá hefði að mati SÍ ekki verið hægt að komast hjá því tjóni með annarri meðferð sbr. 3. tl. sömu greinar enda hefði aðgerð strax ekki komið í veg fyrir tjón og var ekki álitlegur kostur vegna fyrrgreinds ástands umsækjanda. Hvað varðar 4. tl. þá er ekkert sem bendir til þess að einkenni tjónþola nú megi rekja til fylgikvilla meðferðar eða aðgerðar. Eins og fram hefur komið er það mat SÍ að einkenni nú megi rekja til grunnáverka.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Þá verði ekki séð að matsgerð vegna slyssins taki líka til meints sjúklingatryggingaratburðar, líkt og haldið sé fram í greinargerð kæranda. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 25. október 2019. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar sem fór fram á Landspítala eftir ökklabrot.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur sig hafa orðið fyrir líkamstjóni vegna vangreiningar. Kærandi telur að tjón sitt skuli bætt samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, sbr. 1. mgr. 3. gr. laganna, sem kveður á um að bætur skuli greiða fyrir tjón sem hlýst af því að sjúkdómsgreining sé ekki rétt í tilvikum sem nefnd séu í 1. eða 2. tölul. 2. gr. laganna.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé þar notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. X, kemur fram að Landspítali fallist ekki á að vangreining hafi átt sér stað á áverka kæranda. Röntgenmyndir hafi verið teknar sama dag og slysið varð og sýndu þær strax brot í dálkshnyðju (lat. malleolus lateralis). Tilfærsla í brotinu hafi ekki verið nægileg til að ábending væri til skurðaðgerðar og hafi það mat verið endurskoðað og staðfest í samráði við sérfræðinga í bæklunarlækningum viku síðar. Meðferð með gifsumbúðum og án ástigs í fyrstu hafi verið viðeigandi. Það að beinbrotið greri ekki sem skyldi sé ekki afleiðing þeirrar meðferðar sem beitt var. Meiri líkur séu á því að undirliggjandi sjúkdómar, einkumX, hafi átt þátt í því að brotið greri ekki.

Í læknisvottorði C bæklunarskurðlæknis, dags. X, segir: „Það er ljóst að hann hefur verið upphaflega ranglega meðhöndlaður þar sem frá upphafi var ljóst að hann hafði ökklabrot með syndesmosuskaða.“ Fram kemur í vottorðinu að kærandi hafi verið með verki í ökklanum og verið greindur með syndesmosuskaða. Bæklunarskurðlæknir hafi sent bréf til Landspítala og í beinu framhaldi hafi kærandi verið kallaður til aðgerðar. Í vottorðinu segir einnig að þegar Landspítala hafi verið ljóst að hann hafði umræddan áverka hafi honum verið boðin aðgerð þótt ekki væri öruggt að hann yrði betri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur á grundvelli fyrirliggjandi gagna ljóst að þegar kærandi varð fyrir áverkanum var hann metinn ítarlega og meðferðarúrræði skoðuð. Ljóst er að kærandi kom brátt inn eftir yfirlið þannig að ástand hans var þá ekki stöðugt. Á grundvelli áverkans var metið að kærandi þyrfti ekki aðgerðar við. Þrátt fyrir að brotið hafi í kjölfarið ekki gróið rétt eru, að mati úrskurðarnefndarinnar, ekki meiri líkur en minni á því að sú þróun hafi verið afleiðing dráttar á greiningu eða þeirrar meðferðar sem kærandi fékk. Bótaskylda verði því ekki reist á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson