Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 119/2019

Miðvikudaginn 26. júní 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. mars 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. janúar 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 20. desember 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. janúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. mars 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. apríl 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. apríl 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja honum um örorkumat verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 20. desember 2018. Örorkumati hafi verið synjað með bréfi, dags. 21. janúar 2019, samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar, þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nein endurhæfing en í því samhengi hafi honum verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 21. janúar 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2018, umsókn, dags. 20. desember 2018, og greinargerð C, ráðgjafaþroskaþjálfa hjá D, dags. X 2019.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé X ára, hafi verið greindur með þroskafrávik, einkum í málþroska. Vegna þeirra einkenna í æsku hafi kærandi verið rannsakaður á E í X. Niðurstaðan í þeirri rannsókn hafi verið sú að hamlandi einhverfueinkenni væru til staðar og umtalsverð frávik í þroska, einkum málþroska. Kærandi hafi uppfyllt skilmerki um einhverfu við X ára aldur hvað varðaði félagsleg samskipti, mál og tjáskipti. Vegna þess hafi verið lögð áhersla á sérkennslu og þjálfun í skóla og þess utan talþjálfun. Einnig hafi kærandi verið virkur í íþróttum [...] sem hafi gefið honum mikið, bæði félagslega og líkamlega. Þá beri að nefna að kærandi hafi fyrir X ára aldur verið metin í 3. umönnunargreiðsluflokk, 35% greiðslur hjá Tryggingastofnun vegna þroskafrávika hans. Í læknisvottorði, dags X 2019, komi fram að samkvæmt mati [læknis] X sé ekki talið líklegt að greiningin sem gerð hafi verið við X ára aldur [...] hafi verið uppfyllt á þeim tíma. Að auki hafi [...] sem gerð hafi verið á sama tíma. Heildargreind á þeim tíma hafi verið [...] og kærandi hafi verið talinn sjálfbjarga með athafnir daglegs lífs með stöðugu eftirliti og aðgát til að hann gerði það sem þyrfti að gera. Í sama vottorði komi fram í lýsingu læknisskoðunar að kærandi komi vel fyrir og sé rólegur og kurteis. Kærandi sé alltaf að kljást við [...]. Honum sækist nám [...] F þokkalega vel. Þá hafi verið talið að um góðan „front“ væri að ræða og líkamsskoðun á kæranda hafi þótt eðlileg þann X 2019.

Á grundvelli þessara gagna hafi tryggingalæknar Tryggingastofnunar, með vísan til [...] og sjúkdómsgreininga kæranda, talið við mat á umsókn um örorkulífeyri að lög og reglur um endurhæfingarlífeyri gætu átt við í hans tilviki. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri, sbr. bréf, dags. 21. janúar 2019.

Samkvæmt framansögðu telji Tryggingastofnun það vera í samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt sé áréttað að ákvörðunin hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með örorkulífeyrisgreiðslum samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. janúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda eru:

„[Attention deficit disorder without hyperactivity

Mental retardation

Pervasive developmental disorder, unspecified

Receptive language disorder

Childhood autism]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Alla tíð haft umönnunarbætur. […] Vegna seinkunar á málþroska og grunsemda um einhverfueinkenni rannsakaður á E í X. Niðurstaða E var sú að hamlandi einhverfueinkenni væru til staðar og umtalsverð frávik í þroska, einkum málþroska [...]. Uppfyllti skilmerki einhverfu [...] við X ár aldur. […] Í mati [læknis] G X kemur fram að hann sjái ekki að [...] haldist. Fram koma [...] eru ekki fyllt og þar að auki […] Fer í þroskamatspróf hjá G X og var þroski var mældur með WPPSI, verkleg greindartala prófsins reyndist […] og munnleg greindartala […]. Heildartala greindar var […]. Er sjálfbjarga með ADL með stöðugueftirlit og aðgát til að hann geri það sem þarf að gera. Getur vart verið einn þar sem hann hefur ekki fullt skynbragð á hvað má gera [...]. […] Þegar öllu er haldið til haga þá hafa [...].“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Í greinargerð C, ráðgjafaþroskaþjálfa hjá D, dags. X 2019, segir í tillögum að úrræðum fyrir kæranda:

„[Kærandi] þarf stuðning og hvatningu við flókin verkefni daglegs lífs. Þegar fram í sækir þarf [kærandi] mögulega, ams „atvinna með stuðningi“ og aðstoð í sjálfstæðri búsetu.

Sækir um örorku/styrk til að geta fram fleytt sér þegar kemur að sjálfstæðri búsetu.“

Í samantekt og áliti H sálfræðings, dags. X, sem unnin var vegna beiðni um endurmat á vitsmunaþroska, kemur fram að vitsmunageta, málstarf, skynhugsun, vinnsluminni og  vinnsluhraði kæranda séu verulega [...].

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að vegna andlegrar færni eigi hann í erfiðleikum með ýmsa þætti sem tengist því að ljúka verkefnum, daglegu lífi, álagsþoli og samskiptum við aðra.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði B kemur fram að kærandi sé óvinnufær en líklegt sé að færni geti aukist með tímanum. Þá liggur fyrir að kærandi […] hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. janúar 2019 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. janúar 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir