Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 440/2020

Miðvikudaginn 11. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. september 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. september 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 29. maí 2020. Með örorkumati, dags. 5. september, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júní 2020 til 31. maí 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. september 2020. Með bréfi, dags. 17. september 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. október 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 7. október 2020.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru verður ráðið að kærandi fari fram á að örorkumati Tryggingastofnunar verði breytt og honum metin full örorka.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann telji sig algjörlega óvinnufæran vegna þunglyndis og kvíða, hann einangri sig mjög mikið og sé illa haldinn af alkóhólisma. Hann hafi lent í bílslysi í X [2019] þar sem hann hafi fengið slæmt höfuðhögg og högg á bak sem hrjái hann enn. Kærandi hafi neyðst til að hætta í skóla vegna tímabundins heilaskaða og hann glími enn við slæmt minni ásamt miklum bak- og hálsverkjum og sé í sjúkraþjálfun vegna þess. Þetta hafi verið mikið bakslag fyrir hans líðan, hann hafi verið settur á sterk lyf sem hafi valdið mikilli vanlíðan og hann sé kominn aftur í meðferð til að reyna að taka á þeim vanda. Hann vísi til B, félagsráðgjafa hjá Grettistaki endurhæfingu, og heimilislæknis síns, C, í X.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar greinir hann frá því að hann hafi fengið tímabundinn heilaskaða í 3-4 mánuði, skammtímaminni hans hafi því verið slæmt og valdið honum miklum kvíða og þunglyndi. Þá greinir hann frá því að hann hafi verið í X í forritun og læknirinn hans og sjúkraþjálfari hafi sagt honum að hann þyrfti að hætta í skólanum þar sem hann muni ekki ná tilskildum námsárangri sökum minnisleysis og vegna þess að hann muni aldrei það sem hann sé að læra.

Í dag finnist honum minni sitt ekki vera það sama og áður. Hann hafi þurft að hætta í Muay Thai, líkamsrækt og öðrum tómstundum, eins og snjóbretti, þar sem líkamleg meiðsl í baki og hálsi hafi ekki leyft það. Hann hafi verið með mikil einkenni eftir alvarlegan heilahristing.

Svefn kæranda hafi farið alveg úr skorðum og sé ekki kominn í lag, einnig vakni hann oft vegna mikilla verkja. Hann hafi farið á sterk verkjalyf vegna verkja sem hann hafi svo ánetjast og það hafi sett hann alveg úr jafnvægi. Hann hafi farið að upplifa mikil fráhvörf ef hann hafi ætlað að hætta þar sem hann hafi verið búinn að vera edrú í þrjú og hálft ár í miklu prógrammi og endurhæfingu sem svo hafi endað þannig að hann hafi dottið í það í mars 2020, farið á X í ágúst 2020 og sé nú orðinn húsnæðislaus.

Af athugasemdum kæranda má ráða að hann búi við margvísleg vandamál í kjölfar slyssins, hann búi við mikið þunglyndi og kvíða, fái bakverki við gang á ójöfnu undirlagi, mikla setu eða legu, auk hálsverkja. Hann treysti sér ekki enn til þess að byrja í líkamsrækt eða í sínum tómstundum vegna verkja, en hann hafi stundað það mjög mikið og hafi verið í mjög góðu líkamlegu formi. Hann festist oft í baki og þá sé lítið sem hann geti gert, en það gerist einnig í svefni. Kærandi þoli illa áreiti, hann hafi til að mynda byrjað að stama við það að fara í Kringluna í margmenni og læti í marga mánuði eftir slysið. Hann hafi stamað í símann í langan tíma og átt erfitt með samtöl nema beint við þá sem hann hafi verið að tala við.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 29. maí 2020. Með örorkumati, dags. 5. september 2020, hafi verið synjað um 75% örorkumat en samþykktur hafi verið örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. júní 2020 til 31. maí 2024.

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði tímabilin 1. desember 2015 til 31. mars 2016, 1. október 2017 til 31. mars 2018, 1. apríl 2018 til 30. september 2018, 1. október 2018 til 30. nóvember 2018, 1. desember 2018 til 30. apríl 2019, 1. maí 2019 til 31. október 2019, 1. nóvember 2019 til 30. apríl 2020 og 1. maí 2020 til 31. maí 2020. Þar sem hámarkstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna sé náð sé ekki réttur til frekari framlengingar endurhæfingartímabils.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 5. september 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 29. maí 2020, læknisvottorð C, dags. 11. maí 2020, bréf B, félagsráðgjafa-MSW/verkefnastjóra hjá X og X, dags. 3. júlí 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 25. ágúst 2020.

Í læknisvottorði, dags. 11. maí 2020, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu vímuefnaneysla, fíkniheilkenni af völdum kókaínnotkunar, colon irritabile og cardiac neurosis.

Í bréfi félagsráðgjafa X, eða X, dags. 3. júlí 2020, sé að finna stutt yfirlit yfir endurhæfingu kæranda hjá X. Í skoðunarskýrslu, dags. 25. ágúst 2020, hafi kærandi ekki fengið nein stig í líkamlega hluta staðalsins. Í andlega hluta staðalsins hafi hann fengið eitt stig fyrir að vera of hræddur til að fara einn út, tvö stig fyrir að andleg streita hafi átt þátt í að hann lagði niður starf, tvö stig fyrir að hann þurfi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig, eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi honum óþægingum einhvern hluta dags og eitt stig fyrir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Kærandi hafi þannig ekkert stig fengið í líkamlega hluta staðalsins og sjö stig í andlega hluta staðalsins en það nægi ekki til að fá samþykkt 75% örorkumat.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumat á grundvelli þess að skilyrði staðals séu ekki uppfyllt og samþykkja örorkustyrk, hafi verið rétt í þessu máli.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. september 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 11. maí 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Vímuefnaneysla

Fíkniheilkenni af völdum kókaínnotkunar

Colon Irritabile

Cardiac neurosis]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Löng fíknisaga eins og fram kemur í fjölmörgum fyrri vottorðum. Var í meðferð f. um X árum síðan. Féll fyrir 4 mánuðum og hefur verið að glíma við vanda sinn. Fór í meðferð á Vog í nokkra daga nýverið og hefur hug á að halda áfram í meðferð. Við erum að skoða úrræði eins og x etc. Erum að koma formi á þessi mál, en A er óvinnufær nú. Reiknum með að núverandi meðferð standi í um 6 mánuði.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Þá er það mat læknisins að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og endurhæfingu. 

Í nánari skýringu C læknis segir meðal annars:

„Var nýverið á Vogi eftir fall. Þarf áframhaldandi úrræði vegna fíknivanda síns. Reiknum með að óvinnufærniástand vari í 6 mánuði frá undirritun þessa vottorðs. Stefnum að vinnufærni á almennum vinnumarkaði í lok þessa tímabil.“

Í athugasemdum læknisins segir að stefnt sé að vinnufærni í lok október 2020, en það fari allt eftir áætlun.

Í bréfi B, félagsráðgjafa hjá X, dags. 3. júlí 2020, segir:

„[A] hóf þátttöku í undirbúningi að endurhæfingu fyrir einstaklinga með fíknsjúkdóm í X 2017. [A] hóf síðan eiginlega þátttöku í endurhæfingarúrræði X í september 2017.

Markmiðið með endurhæfingunni í X er að styðja fólk til sjálfshjálpar sem hefur notið félagslegrar ráðgjafar félagsþjónustu til lengri tíma vegna langvarandi áfengis- og annarrar vímuefnamisnotkunnar, auk félagslegra erfiðleika. Um er að ræða 22 mánaða endurhæfingu sem möguleiki á áframhaldandi stuðning og eftirfylgd í allt að 2 ár eða eftir þörfum.

A hefur nýtt sér endurhæfinguna í Grettistaki eftir bestu getu. Hann mætti í prógrammið af áhuga og samviskusemi framanaf. A stundaði nám við X sem lið í endurhæfingu og lauk prófi vorið 2019 sem kerfisstjóri. A fór ekki í framhaldinu að vinna vegna andlegra og líkamlegra veikind sinna og fékk áframhaldandi endurhæfingu í X.

X byrjaði í öðru námi í X sem lið í endurhæfingu haustið 2019. A lenti í bílslysi síðastliðið haust og fékk alvarlegt höfuðhögg sem hefur gert bakslag í bata hans. Hann hefur lítið getað stundað endurhæfingu núna í vetur og á vormánuðum vegna fyrrgreindra þátta. Hann varð m.a. að hætta í skólanum vegna afleiðinga slyssins og féll aftur í neyslu nú á vormánuðum.

A hefur sinnt endurhæfingu sinni vel þar til nú um áramótin2019/2020. A hefur átt erfitt með að sinna meðferð hjá sálfræðingi og læknum vegna höfuðmeiðsla. Hann hefur mætt í viðtöl hjá undirritaðri og í grúppur X ásamt sjúkraþjálfun sem hann hefur verið í 2x-3x í viku þar til samkomubann var sett á. A lauk 36 mánaðar endurhæfingu í maí síðastliðnum. Andleg og líkamleg veikindi A hamla því að hann geti stundað nám og/eða vinnu að lokinni endurhæfingu í X.

Undirrituð telur að endurhæfing A sé fullreynd.“

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 25. ágúst 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi sé of hræddur til að fara einn út. Þá telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Þá er það mat skoðunarlæknis að það þurfi að hvetja kæranda til þess að fara á fætur og klæða sig. Einnig er það mat skoðunarlæknis að geðsveiflur kæranda valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins. Það er mat skoðunarlæknis að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Er X [cm] og X kg. Samsvarar sér vel. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Heldur höndum beint upp. Getur haldið á og flutt til 2kg lóð á borði. Fínhreyfingar eðlilegar. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Aftursveigja er óhindruð.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um blandaða neyslu, ekki sprautað sig. Saga um kvíða og óróleika. Verið þunglyndur núna í nokkra mánuði. Svefntruflanir. Tekur quitiapin 100mg fyrir svefninn.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Löng fíknisaga. Var í meðferð f. um X árum síðan. Féll fyrir 4 mánuðum og hefur verið að glíma við vanda sinn. Fór í meðferð á X í nokkra daga nýverið og hefur hug á að halda áfram í meðferð. […]. Þarf áframhaldandi úrræði vegna fíknivanda síns“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Vaknar um kl. 8 og fer á fætur og fær sér morgunmat. kl 9 er bænastund. Tekur þátt í heimilishaldinu. Gðngutúrar tvisvar á dag. Borðar reglulega. Hópavinna og fyrirlestrar. Fundur kl. 20, þess á milli frjálst. Les eitthvað, bækur og fleira. Er ekki með tölvu. Ekki síma. Sunnudagar eru hvíldardagar. Þá ræður hann sínum tíma, videomyndir o.þ.h.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki staðið lengur en tvær klukkustundir. Slíkt gefur þó ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis fær kærandi því ekkert stig vegna líkamlegrar færniskerðingar. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi sé of hræddur til að fara einn út. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi þurfi hvatningu til þess að fara á fætur og klæða sig. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur kæranda valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. september 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir