Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 64/2022

Miðvikudaginn 6. apríl 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. janúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. janúar 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 10. janúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 13. janúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. janúar 2022. Með bréfi, dags. 31. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 1. mars 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. mars 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 14. mars 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 18. mars 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. mars 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að umsókn kæranda um örorku hafi verið hafnað, þrátt fyrir ítarlegt læknisvottorð og vottorð frá læknum hjá VIRK þess efnis að ekki sé grundvöllur fyrir endurhæfingu vegna langvinns vanda. Allir meðferðaraðilar séu sammála um að endurhæfing sé óraunhæf. Þrátt fyrir það hafi Tryggingastofnun afgreitt umsókn kæranda eins og endurhæfing hafi ekki verið reynd og líti þannig alveg fram hjá gögnum málsins.

Kærandi muni vera á forgangslista fyrir endurhæfingu á B en markmiðið með henni sé samkvæmt læknum ekki að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, heldur eingöngu betri færni í daglegu lífi. Eins og sjá megi á gögnum málsins nái vandinn meira en X ár aftur í tímann og líklega nær X árum. Þá sé vandséð hvernig nokkrar vikur á B eigi að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Tilfinning kæranda sé sú að ákvörðunin sé stöðluð og ekki hafi verið horft á gögn málsins. Þá gerir kærandi athugasemdir við að bréf stofnunarinnar hafi ekki verið undirritað.

Örorkuferli hafi kærandi ekki samþykkt fyrr en í fulla hnefana og um það geti heimilislæknir hans vottað.

Í athugasemdum kæranda frá 13. mars 2022 segir meðal annars að kærandi hafi 31. janúar 2022 fengið upplýsingar um að Tryggingastofnun hafi verið veittur 14 daga staðlaður frestur til andmæla. Þremur vikum seinna hafi kærandi gert athugasemdir við seinaganginn.

Með tölvubréfi 22. febrúar 2022 hafi kærandi fengið þær upplýsingar að Tryggingastofnun hafi fengið frest til 25. febrúar 2022 til að skila greinargerð. Kærandi hafi mótmælt þessu, enda líti hann svo á að hann eigi rétt á öllum upplýsingum um sín mál og meðferð þeirra hjá hinu opinbera, enda grundvallarréttur sem sé tryggður í bæði stjórnsýslu- og upplýsingalögum. Þeim mótmælum hafi verið svarað nánast orðrétt.

Kærandi hafi ekkert frétt frekar fyrr en 2. mars 2022 þegar honum hafi verið send andmæli Tryggingastofnunar. Greinargerð stofnunarinnar sé dagsett 1. mars 2022, en þá hafi seinni fresturinn verið löngu liðinn. Kærandi hafi krafist þess í krafti upplýsingalaga að fá öll samskipti úrskurðarnefndar og Tryggingastofnunar og hafi honum verið skýrt frá því að stofnunin hafi þann 16. febrúar 2022 óskað eftir fresti til 25. febrúar 2022 og með símtali 28. febrúar 2022 hafi stofnunin óskað eftir lengri, ótilgreindum fresti.

Kærandi hafi samdægurs mótmælt þessari málsmeðferð með tölvupósti. Tryggingastofnun beri, eins og öðrum, að fara að lögum og úrskurðarnefndin eigi ekki að líða svona yfirgang. Úrskurðarnefnd velferðarmála eigi því að taka kröfu kæranda til efnislegrar meðferðar um að andmælum Tryggingastofnunar verði vísað frá afgreiðslu málsins og stofnuninni verði gert að framkvæma örorkumat sem sótt hafi verið um.

Verði ekki fallist á framangreint sé andsvar kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar að í henni sé vísað í ýmis lög og reglugerðir en þar komi þó fátt fram sem hald sé í.

Samkvæmt vottorði frá heimilislækni og lækni VIRK hafi kærandi verið metinn óvinnufær með öllu vegna margvíslegs stoðkerfisvanda. Kærandi hafi verið með mikla verki í baki frá unglingsaldri. Kærandi sé með fjögur brjósklos í hrygg; eitt í mjóbaki, tvö í brjóstbaki og eitt í hálsi. Eins megi nefna kalkeringar/beinnabba og/eða klemmur tengt þessu öllu. Slitbreytingar og klemmur á taugastofnum sem valdi verkjum og stundum gríðarlegum kvölum niður í fætur og fram í fingur. Við þetta bætist vefjagigt sem ýti undir og auki enn á verki þegar yfirkeyrðir vöðvar sem reyni að halda við veiklaðan hrygg herpist í krampakenndum verkjum.

Í greinagerð Tryggingastofnunar komi fram að „Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 er að mati Tryggingarstofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingarstofnunar á það ekki við í tilviki kæranda.“ En að sama skapi vísi stofnunin til tveggja lækna sem hafi framkvæmt skoðanir á kæranda og metið hann óvinnufæran með öllu. Allir fagaðilar sem kærandi hafi rætt við telji að endurhæfing hefði þann tilgang einan að hann geti átt betra líf með verkjum sem hrjái hann, ekki að hann verði vinnufær á ný. Það sé ekkert grín fyrir mann sem hafi unnið með langvinna verki og farið lengi mjög illa með sig í vinnu að hætta að vinna.

Önnur ástæða fyrir því að kærandi hafi mótmælt ákvörðun Tryggingastofnunar sé sú að honum hafi gramist sá dónaskapur að undirrita ekki bréf og auk þess sé þetta brot á stjórnsýslulögum. Kærandi standi enn við kæruna og sé þeirrar skoðunar að mat Tryggingastofnunar sé rangt og þó að til endurhæfingar kæmi yrði það til þess eins að skapa honum einhvers konar betra líf með verkjum, ekki vinnufærni.

Kærandi sé enn þeirrar skoðunar að greinargerð stofnunarinnar sé of seint fram komin, að stofnunin hafi sýnt úrskurðarnefndinni ofríki með því að hafa ekki virt lögbundinn frest. Kærandi sé ekki sáttur við að úrskurðarnefndin taki þessu þegjandi og að nefndin sjái ekki sóma sinn í því að upplýsa þá sem til nefndarinnar leita um réttindi þeirra. Það sé mat kæranda að málsferðinni sé ábótavant, hann ítreki að það beri að láta fólk vita um allt jafnóðum en ekki þegar eftir því sé gengið. Upplifun kæranda sé sú að hann hafi staðið höllum fæti gagnvart Tryggingastofnun og að úrskurðanefndin hafi ekki gætt að upplýsingaskyldu. Kærandi hafi í hyggju að beina erindi til umboðsmanns Alþingis varðandi málsmeðferðina. Það skipti engu hver niðurstaða nefndarinnar verði, enda geri kærandi sér fulla grein fyrir því að úrskurðum nefndarinnar verði ekki áfrýjað, en það sama gildi ekki um vinnubrögðin.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 13. janúar 2022. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat og honum verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Kærandi hafi ekki lokið neinum endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, þrátt fyrir að læknisvottorð og önnur gögn málsins beri með sér að ýmsar endurhæfingarmeðferðir gætu komið til greina miðað við læknisfræðilegan vanda kæranda. Þau úrræði hafi stofnunin meðal annars bent kæranda á í kærðri ákvörðun. Öll gögn málsins virðast benda til að endurhæfing með utanumhaldi fagaðila myndi að öllum líkindum hjálpa kæranda í baráttu sinni við læknisfræðilegan vanda sinn og á þeim forsendum hafi honum verið synjað um örorkumat að svo stöddu. Vísað hafi verið á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun þar sem á meðan ekki sé útséð um að endurhæfing geti komið að gagni sé ekki tímabært að senda umsækjendur um örorku í skoðun hjá matslæknum Tryggingastofnunar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. sömu greinar um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat þann 10. janúar 2022. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar með bréfi, dags. 13. janúar 2022, vegna þess að samkvæmt innsendum gögnum hafi mátt ráða að kærandi hafi ekki lokið neinni endurhæfingu og óljóst þótti að meðferð innan heilbrigðiskerfisins væri fullreynd. Auk þess sé einnig fyrirhuguð meðferð á B og kærandi sé í forgangi þar. Á þeim forsendum hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 13. janúar 2022 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 27. desember 2021, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 11. janúar 2022, og umsókn, dags. 10. janúar 2022. Þá hafi einnig verið til staðar starfsgetumat VIRK vegna skoðunardags 30. ágúst 2021, móttekið hjá Tryggingastofnun þann 12. janúar 2022.

Í gögnum málsins og sjúkrasögu komi fram að heilsuvandi kæranda, sem sé að verða […], sé hálsþófaröskun með rótarkvilla (M50,1), aðrir áverkar á hálsi og búk (T91,8), þrýstingsáverkar á öxl (M75,4), lateral epicondylitis, tennisolnbogi (M77,1), frumkomin hnéslitgigt, tvíhliða (M17,0), vefjagigt (M79,9), offita af völdum hitaeiningaóþols (E66,0) og rangstarfsemi eistna, ótilgreind (E29,9). Þá komi einnig fram að kærandi þjáist af mikilli ofþyngd og sé stífur og stirður í mjóbaki með dofa sem leiði út í vinstri handlegg.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 27. desember 2021.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji að hægt sé að taka á þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir endurhæfingu áður en hann verði metinn til örorku, sbr. niðurlag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing kæranda sé fullreynd.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 30. ágúst 2021, segi að starfsendurhæfing kæranda sé óraunhæf og í raun lokið hvað þann endurhæfingarsjóð varði og hafi kæranda verið vísað til frekari meðferðar innan heilbrigðiskerfisins. Í þessu samhengi vilji Tryggingastofnun benda á að VIRK starfsendurhæfingarsjóður sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem sé í boði og stofnunin undirstriki að margskonar önnur úrræði séu í boði sem henti veikindasögu kæranda. Ekki verði því dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi, hvort sem það væri B, E eða aðrir slíkir endurhæfingaraðilar.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd nægjanlega og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hans. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo komnu máli.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni, líkt og kveðið hafi verið á um í kærðri ákvörðun.

Tryggingastofnun telji samkvæmt framansögðu að nauðsynlegt sé að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat að svo stöddu og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Þá sé vísað til fyrri sambærilegra fordæma þar sem úrskurðarnefndin hafi staðfest að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi. Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu á kærðri ákvörðun um synjun á örorkumati að svo stöddu.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 18. mars 2021, kemur fram að stofnunin hafi skoðað athugasemdir kæranda með tilliti til annarra gagna málsins og telji ekki ástæðu til stórvægilegra efnislegra athugasemda við kærumálið sjálft þar sem fjallað hafi verið um öll gögnin áður og staðreyndir málsins séu í samræmi við önnur samtímagögn í málinu.

Ástæðan fyrir þeirri verklagsreglu stofnunarinnar að rita ekki undir bréf og greinargerðir felist aðallega í því að tryggja öryggi þeirra starfsmanna sem vinni hjá stofnuninni við að framfylgja þeim lögum sem Alþingi hafi sett og framkvæmdavaldið hafi útfært nánar með reglugerðum. Auk öryggisjónarmiða og persónuverndarsjónarmiða viðkomandi starfsmanna sé að því stefnt í skýrum verklagsreglum stofnunarinnar að skrifa undir bréf sem stofnunin sendi í nafni þeirrar einingar sem ákvörðunina taki. Þá sé það forstjóri Tryggingastofnunar ríkisins sem beri ábyrgð og skrifi undir flest bréf í eigin nafni samkvæmt þeim lögum sem stofnunin starfi eftir, sbr. 3. mgr. 12. gr. laga um almannatryggingar.

Hvað varði önnur formsatriði um þennan málarekstur og seinkun þar á sé tekin full ábyrgð á þeirri seinkun sem hafi orðið á skilum á greinargerð en ástæðan sé veikindi hjá starfsmönnum.

Um önnur efnisatriði málsins og lagarök vísi Tryggingastofnun til fyrri greinargerðar sinnar í málinu frá 1. mars 2022.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. janúar 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 27. desember 2021. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„HÁLSÞÓFARÖSKUN MEÐ RÓTARKVILLA

SEQUELAE OF OTHER SPECIFIED INJURIES OF NECK AND TRUNK

IMPINGEMENT SYNDROME OF SHOULDER

LATERAL EPICONDYLITIS

FRUMKOMIN HNÉSLITGIGT, TVÍHLIÐA

VEFJAGIGT

OFFITA AF VÖLDUM HITAEININGAÓHÓFS

EISTARANGSTARFSEMI, ÓTILGREIND“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Maður með ágæta vinnusögu. Grunnskólapróf, meirapróf og vinnuvélapróf.

Almenn verkamannastörf. Vann hjá G 2004 - 2006.

Iðnverkamaður í verksmiðju D 2010 - 2021

Verið með bakverki frá 14 ára aldri. Alin upp í […] og mikil erfiðisvinna mjög snemma. Lýsir því að hann var settur í að stafla upp 50kg. [pokum] þegar hann var X ára gamall. Þá 180cm og reglulegur. Fór 2 sinnum á E á unglingsárum það X og X ára gamall. Fékk þá skýringu að 2 hryggjaliðir hafi ekki kalkað fyrr en seint á unglingsaldri. Þetta gæti skýrt bakverki á unga aldri, frá hnakkarót og niður í spjaldhygg.

Til tíðinda dró X þegar hann velti þungavinnuvél […]. Fékk slæman hliðlægan hálshnykk og höfuðáverka.

Eftirstöðvar þessi eru margvísleg,

minnistruflun og heilaþoka. Hann sjálfur vill ganga svo langt að kalla þetta "geindarskerðingu" Í kjölfarið var reyndur fjlöldinn allur af lyfjum, SSRI, Ritalin, hann fór á HAM námskeið en fyrri hæfni hefur aldrei komið til baka.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Síðan þá hafa bakverkir eingöngu farið versndi. Hann hefur farið í speglanir á báðum ökklum og báðum hnjám. Gert hefur verið við liðbönd í öllum þessum liðum.

Þó alltaf verið í vinnu, aldrei langtímaveikindi en stundum þurft að minnka við sig vinnu tímabundið vegna verkja. Einu sinni langtímaatvinnuleysi.

Í október 2017 sýna segulómrannsóknir fram á afgerandi slitbreytingar og þrengingar á rótaropi vi. L4 taugar. Einnig breytingar á liðþófa L5. Þetta útlit er næsta óbreytt á rannsókn í ágúst 2020. Á sama tíma sýndi sambærilega rannsókn fram á gamalt brot á T12 og stóran osteophytar T10-T11 og merki um bjúg og ertingu. Velta má því fyrir sé hvort þetta séu menjar eftir hryggjaliðina sem munu hafa kalkað seint.

Í byrjun árs 2021 slæmir verkir í hálsi og vi. öxl. Talið vera impingement og rtg. sýndi slitbreyingar í AC lið. Smá saman versnandi og svo var komið um miðjan mai að hann vaknaði með sáran verk vi. megin í hálsi með leiðni niður í hendi. Sár sviðaverkur og dofi sem gat samræmst ertingu á C7- C8. Þetta var staðfest með segulómun 27.05.21. Með þessu orðin alveg óvinnufær.

Annað sem hamlar A mjög er mikil ofþyngd. Hann er 190cm og 180kg.

Þess má geta að A hefur verið metin óvinnufær og ekki endurhæfingartækur af læknum VIRK.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Kemur vel fyrir og gefur skýra sögu.

Mikil ofþyngd, stífur og stirður, dofi í vi. handlegg og stirður í mjóbaki.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Auk alls ofangreinds er mikið álag á A heima við það sem eiginkona er ófær um flest heimilisverk vegna […]. Þá hlaut hún […] fyrir rúmu ári sem gefur verkjavanda. X synir A búa á heimilinu, X og X ára. Sá eldri en greindur með einhverfu og báðir eru þeir með sérþarfir“

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 1. september 2021, segir í samantekt og áliti:

„Um er að ræða X ára gamlan giftan X barna föður sem hefur verið þjakaður af bakverkjum frá unga aldri. Hefur sögu um hálshnykk og greindur með vefjagigt. Er í mikilli ofþyngd. Fékk brjósklos í háls sl vor og ekki getað unnið síðan. Óstöðugleiki. Á einnig erfitt með að sitja vegna mjóbaksverkja sem leiða niður í báða ganglimi. Notar talsvert af verkjalyfjum. Hann er andlega hress. Hann er svartsýnn á að starfsendurhæfing geti hjálpað honum eins og staða hans er í dag.

Eftir samtal og skoðun í dag þá telst starfsendurhæfing óraunhæf sem stendur. Telst of veikburða til að geta tekist á við hana og er bent á heilbrigðiskerfið til frekari uppvinnslu og meðferðar.

01.09.2021 15:28 - F

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær.

Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Eftir samtal og skoðun í dag þá telst starfsendurhæfing óraunhæf sem stendur. Telst of veikburða til að geta tekist á við hana og er bent á heilbrigðistkerfið til frekari uppvinnslu og meðferðar.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi slitgigt, fjögur brjósklos, vefjagigt, sykursýki 2 og ofþyngd. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi greinir frá því að hann hafi ekki átt við andleg vandamál að stríða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 27. desember 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í starfsendurhæfingarmati VIRK frá 1. september 2021 kemur fram að starfsendurhæfing sé óraunhæf sem stendur, hann teljist of veikburða til að geta tekist á við hana og hafi honum verið bent á heilbrigðiskerfið til frekari uppvinnslu og meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en ekki verður dregin sú ályktun af niðurstöðu VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Kærandi gerir athugasemdir við að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi veitt Tryggingastofnun viðbótarfresti til þess að skila greinargerð og óskar eftir að andmælum stofnunarinnar verði vísað frá. Hvorki í stjórnsýslulögum nr. 37/1993 né lögum nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála er kveðið á um hversu langan tíma stjórnvald hefur til að skila gögnum vegna kærumáls. Úrskurðarnefndin metur þörf á viðbótarfrestum í hverju tilviki fyrir sig og tekur mið af málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefndin telur að þeir frestir, sem hafi verið veittir Tryggingastofnun í kærumáli þessu, hafi verið hóflegir og fellst ekki á kröfu kæranda um frávísun.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. janúar 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Kærandi gerir athugasemd við að hin kærða ákvörðun hafi ekki verið undirrituð. Kæranda er bent á að hann geti óskað eftir upplýsingum frá Tryggingastofnun um hvaða starfsmenn komu að úrlausn málsins, sbr. upplýsingarétt aðila máls sem kveðið er á um í 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Fallist Tryggingastofnun ekki á að veita umbeðnar upplýsingar er hægt að kæra þá synjun til úrskurðarnefndar velferðarmála innan 14 daga frá því að ákvörðun stofnunarinnar berst kæranda, sbr. 2. mgr. 19. gr. stjórnsýslulaga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

Rakel Þorsteinsdóttir