Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 258/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 25. maí 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. maí 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 11. júní 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C á árinu X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 14. maí 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1. – 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. maí 2021. Með bréfi, dags. 27. maí 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. júní 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júní 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 verði endurskoðuð af úrskurðarnefnd.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið þunguð af sínu fyrsta barni og settur fæðingardagur hafi verið X. Kærandi hafi sinnt mæðravernd hjá C. Þann X er hún var gengin 35 vikur og 6 daga hafi hún mætt í mæðraskoðun á heilsugæsluna og þá ekki fundist hjartsláttur hjá barninu. Hún hafi þá verið send á Landspítala þar sem í ljós hafi komið að barnið væri látið í móðurkviði. Hún hafi í kjölfarið verið gangsett og andvana drengur fæðst þann X er kærandi hafi verið gengin 36 vikur og 2 daga.

Við komu á kvennadeild er í ljós kom að barn kæranda hafi verið látið, hafi kærandi jafnframt verið greind með insúlínháða sykursýki, HbA1c, blóðsykur í kringum 10. Þá hafi strax verið hafin meðferð vegna þess. Kærandi hafi verið á meðferð vegna sykursýki síðan og hafi gengið mjög vel að ná stjórn á sykrinum. Hún hafi raunar losnað við insúlín og hafi læknar því tekið fram að ekki sé útilokað að um hafi verið að ræða meðgöngusykursýki eða sykursýki af gerð 2 sem komið hafi fram á meðgöngu. Kærandi hafi verið heilsuhraust og ekkert bent til þess að hún hafi haft sykursýki eða of háan blóðsykur fyrir meðgöngu.

Við fæðingu hafi komið í ljós að fóstur samrýmdist fóstri sykursjúkrar móður. Barnið hafi verið krufið og gögn málsins bent til þess að ógreind og þar af leiðandi ómeðhöndluð sykursýki kæranda hafi verið ástæða þess að barnið hafi látist í móðurkviði.

Kærandi geri alvarlegar athugasemdir við eftirlit hennar á meðgöngu í ljósi þess að sykursýki hennar hafi ekki komið í ljós fyrr en fóstrið hafi verið látið. Jafnvel þó að meðgangan hafi gengið að mestu leyti vel hafi kærandi endurtekið kvartað undan verulegri þreytu og þorsta í mæðravernd frá því að hún hafi verið gengin um sex mánuði á leið. Ekkert hafi hins vegar verið gert til að kanna það nánar heldur hafi hún einungis verið upplýst um að eðlilegt væri að vera þreytt á meðgöngu. Kærandi hafi verið frumbyrja og því treyst alfarið á ráðleggingar og eftirlit ljósmóður sem hafi sinnt mæðravernd. Er sykursýkin hafi greinst hafi meðal annars fundist sykur í þvagi en engin sykurþolspróf, hvorki með þvagi né blóðskimun, hafi áður verið framkvæmd hjá henni, þrátt fyrir kvartanir um þreytu og þorsta. Fyrir liggi að sykursýkin hafi verið til staðar hjá kæranda í einhvern tíma en hafi ekki blossað upp skömmu fyrir atvikið.

Kærandi telji því að mistök og/eða vanræksla hafi verið viðhöfð við mæðraeftirlit er hún hafi gengið með sitt fyrsta barn sem hafi valdið því að barn hennar hafi látist í móðurkviði.

Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi verið send til Sjúkratrygginga Íslands þann 11. júní 2020. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem bótaskyldu sé hafnað sé dagsett 14. maí 2021. Þá hafi kvörtun til landlæknis jafnframt verið send 11. júní 2020 en niðurstaða þaðan hafi ekki borist enn.

Þá segir að kærandi telji óásættanlegt að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi eingöngu á almennum leiðbeiningum Landspítala um skimun á meðgöngusykursýki. Kærandi telji að jafnvel þó að skilgreindir áhættuþættir hafi ekki verið til staðar hafi hún haft einkenni sykursýki sem ljósmóður hafi ekki átt að dyljast. Sú staðreynd að ljósmóðir hafi ekki skráð í mæðraskrá kvartanir kæranda um þorsta og þreytu geti ein og sér ekki komið í veg fyrir bótaskyldu, enda hafi kærandi enga stjórn á því hvað hafi verið skráð í mæðraskrá hennar og hvað ekki. Kærandi telji raunar að fyrst ekkert slíkt hafi verið skráð sé um vanrækslu af hálfu ljósmóður að ræða, enda telji kærandi að slíkt eigi alltaf að skrá í mæðraskrá. Kærandi hafi verið ung að ganga með sitt fyrsta barn og treyst því alfarið á eftirlit ljósmóður. Er barn hennar hafi látist í móðurkviði hafi hún verið með verulega háan sykurstuðul og því ljóst að hún hafi verið búin að vera með sykursýki í einhvern tíma. Kærandi telji að hún hafi mátt treysta á að slíkt kæmi fram í eftirliti sem hún hafi sinnt vel en hún hafi mætt í alla boðaða tíma.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 11. júní 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á C. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem hafi meðal annars verið skipað bæklunarskurðlækni. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. maí 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 1. – 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að í klínískum leiðbeiningum Landspítala sé gert ráð fyrir skimun á meðgöngusykursýki ef að minnsta kosti einn af eftirfarandi áhættuþáttum sé fyrir hendi, en þeir séu: Aldur yfir 40 ár, offita, áður greind meðgöngusykursýki, fyrri fæðing þungbura, skert sykurþol fyrir þungun, ættarsaga um sykursýki í fyrsta ættlið eða kynþáttur annar en hvítur. Í tilviki kæranda hafi slíkir áhættuþættir ekki verið til staðar og því ekki þörf á að skima fyrir sykursýki. Ekkert sé skráð í gögnum málsins um að kærandi hafi kvartað yfir þorsta, en þorsti fylgi oft meðgöngu og ekki sé einhlítt að slíkt bendi til sykursýki.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið á C hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Með vísan til þessa telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1.–4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á C á árinu X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að mistök og/eða vanræksla hafi verið viðhöfð við mæðraeftirlit sem hafi valdið því að barn hennar lést í móðurkviði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Miðað við fyrirliggjandi gögn var ekki annað vitað í upphafi meðgöngu en að kærandi væri heilbrigð kona. Meðgöngueftirlit virðist hafa verið hefðbundið. Ekki var getið um óeðlilegan þorsta, þreytu, sjóntruflanir eða óhóflega þyngdaraukningu í gögnum máls sem bent gæti til sykursýki. Aðrir þættir voru heldur ekki skráðir sem gáfu tilefni til þess að framkvæmd væri skimun fyrir sykursýki. Í ljósi þess verður ekki annað ráðið en að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson