Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 43/2021

Miðvikudaginn 26. maí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. janúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. janúar 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 3. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 11. janúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Gerð var athugasemd við afgreiðsluna með tölvupósti sama dag og Tryggingastofnun veitti rökstuðning fyrir ákvörðuninni með bréfi, dags. 25. janúar 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. janúar 2021. Með bréfi, dags. 27. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja honum um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi aldrei getað unnið. Hann hafi byrjað að sprauta sig 16 ára og hann hafi verið hálfgerður „róni“ síðan. Kærandi sé greindur með ofsakvíða og félagsfælni. Sem barn hafi hann verið greindur með ADHD. Kærandi hafi lent í alvarlegu bílslysi fyrir þremur árum sem hafi haft áhrif á bakið á honum. Kærandi sé búinn að reyna að vinna en það hafi ekkert gengið vegna félagsfælni, kvíða og verkja í líkamanum. Kærandi hafi reynt allt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 3. janúar 2021.  Með örorkumati, dags. 11. janúar 2021, hafi verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi, sem sé einungis x ára gamall, hafi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun og hafi ekki skilað inn gögnum um að endurhæfing hafi verið reynd þó að í læknisvottorði komi fram að gerð hafi verið beiðni vegna VIRK 2014 en það hafi ekki gengið og í rökstuðningsbeiðni tilgreini kærandi að hann hafi reynt Hugarafl nýlega.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 11. janúar 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 3. janúar 2021, og læknisvottorð B, dags. 4. desember 2020.

Eftir að læknisvottorð hafi borist 4. desember 2020 hafi með bréfi, dags. 8. desember 2020, verið óskað eftir að kærandi skilaði inn umsókn um örorkulífeyri, útfylltum spurningalista og staðfestingu frá lífeyrissjóði um að sótt hafi verið um greiðslur. Eingöngu hafi borist umsókn um örorkulífeyri.

Í læknisvottorði, dags. 4. desember 2020, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu kvíði, geðsjúkdómur, félagsfælni og geðlægðarlota, ótilgreind.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli.

Ítrekað skuli að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Einnig skuli áréttuð sú ábending sem komi fram, bæði í örorkumati og rökstuðningi, um að samkvæmt 51. gr. laga um almannatryggingar greiðist bætur ekki, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt geti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda, auk þess sem óvinnufærni ein og sér eigi ekki endilega að leiða til örorkulífeyris hjá Tryggingastofnun. Kæranda hafi verið vísað á heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin, sem kærð hafi verið í þessu máli, byggðist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. janúar 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 4. desember 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Kvíði

Geðsjúkdómur

Félagsfælni

Geðlægðarlota, ótilgreind]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Sprautufíkill, edrú að hans sögn í 11 mán eða þá [...].

Hep C.

Kvíði og fælagsfælni.

Hægri öxl lemstruð eftir bílslys 2017 að honum minnir. Fer úr lið stundum að hans sögn, reponerar sjálfur.

Mikil fíknisaga, erfið æska, flakkandi um fósturheimili sem barn og unglingur.“

Í lýsingu læknisskoðunar kemur fram:

„Mjög kvíðinn í viðtali, skelfur, talar hratt.

Skert hreyfing á vi öxl, abd ok en við external roation fær hann verk. Finnst sjálfum eins og hún sé þá að detta úr lið.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Um horfur á aukinni færni segir:

„Hefur reynt VIRK, gerð beiðni 2014, gekk ekki.

[...]. Sálfræðiviðtöl þar innan.

Kvíði og félagsfælni hefur hamlað honum að nýta úrræði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorði B, dags. 4. desember 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Þá segir að kærandi hafi reynt VIRK árið 2014 en það hafi ekki gengið. Kvíði og félagsfælni hafi hamlað honum að nýta úrræði. Fyrir liggur að kærandi er ungur að árum og hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu nýlega. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. janúar 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir