Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 307/2019

Miðvikudaginn 9. október 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. júlí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. febrúar 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 6. febrúar 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. febrúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Farið var fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun með bréfi B, dags. 24. júní 2019, og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 25. júní 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. júlí 2019. Með bréfi, dags. 23. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. ágúst 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. ágúst 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja honum um greiðslu örorkulífeyris verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi sé X ára gamall drengur sem sé greindur með ódæmigerða einhverfu, blandna kvíða- og geðlægðarröskun og aðrar ofvirkniraskanir. Hann þjáist einnig af kvíða og þunglyndi [...].

Kærandi sé búsettur í C og sé búinn með X vetur [...] í D. Á meðan kærandi hafi stundað grunnskóla hafi hann notið mikils skilnings, haft mikinn stuðning innan skólans og samvinna við skóla hafi verið mjög góð. Kærandi sé með mikla þráhyggju. Þar sem kærandi sé mjög klár sé hann mjög meðvitaður um stöðu sína. Hann eigi erfitt með öll bein samskipti og misskilji gjarnan það sem sagt sé eða oftúlki látbragð annarra eða augngotur. Þetta valdi honum oft miklum erfiðleikum og vanlíðan. Kærandi hafi unnið sumarvinnu […] þar sem fullt tillit hafi verið tekið til hans [...]. Kærandi sé með [...].

Kærandi hafi verið [...] þar sem hann hafi verið lagður inn X sinnum í [...]. Hann hafi nú verið útskrifaður frá E þar sem hann hafi náð X ára aldri. Kærandi sé mjög viðkvæmur og þurfi oft lítið að bregða út af til að allt fari í kerfi hjá honum.

Ljóst sé að kærandi komi alltaf til með að þurfa persónulega aðstoð með sín mál, hvort sem það sé utanaðkomandi aðili eða [...] eins og nú sé. Hann komi alltaf til með að þurfa mikinn stuðning og aðstoð við að halda utan um daglegt líf, sér í lagi þegar niðursveiflurnar komi. Rætt hafi verið við inntökuteymi hjá VIRK vegna niðurstöðu Tryggingastofnunar og hafi það verið niðurstaða þeirra að kærandi ætti ekkert erindi til þeirra þar sem að hann sé einhverfur og væri að auki mjög óstöðugur. Hann sé ekki líklegur til að standast áætlanir þar sem að hann þarfnist mikils stuðnings heilt yfir. Einnig sé ljóst að kærandi sé ekki að fara á almennan vinnumarkað, hann þarfnist mikils utanumhalds og að tillit sé tekið til hans.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 6. febrúar 2019. Með örorkumati, dags. 11. febrúar 2019, hafi honum verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Fyrirliggjandi gögn hafi þótt benda til að hæfing/þjálfun/meðferð kæranda á grunni læknisfræðilegrar endurhæfingaráætlunar hafi ekki verið reynd. Bent hafi verið á að atvinna með stuðningi geti verið hluti slíkrar áætlunar.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 11. febrúar 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. febrúar 2019, læknisvottorð F, dags. X 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 8. febrúar 2019.

Einnig hafi borist læknisvottorð F vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. X 2019, og staðfesting G félagsráðgjafa, dags. X 2019.

Óskað hafi verið eftir rökstuðningi með bréfi, dags. 24. júní 2019, og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 25. júní 2019.

Í læknisvottorði, dags. X 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu blandin kvíða- og geðlægðarröskun, ódæmigerð einhverfa og aðrar ofvirkniraskanir. Fram komi upplýsingar um að viðeigandi hæfing sé í gangi, meðal annars að kærandi sé í námi og hafi fengið vinnu á sumrin.

Í svörum við spurningalista hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum á þá leið að hann sé einhverfur og ekki fær um að vinna almenna vinnu. Í líkamlega hluta staðalsins hafi hann ekki lýst færniskerðingu. Í andlega hlutanum segir: „Hefur verið mikið á E síðustu X ár.“

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og benda á endurhæfingarlífeyri, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

Kæranda sé bent á að sú hæfing sem fyrirliggjandi gögn gefa til kynna að sé í gangi geti verið grundvöllur fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris ef umsókn og endurhæfingaráætlun þess efnis berist stofnuninni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. febrúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Ódæmigerð einhverfa

Aðrar ofvirkniraskanir“

Þá segir í læknisvottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu:

„[Kærandi] er drengur sem verið hefur í þjónustu E frá því X. […]

[Kærandi] kom fyrst í […] vegna erfiðrar og skrýtnar hegðunar sem hafði farið vaxandi mánuðina á undan. […] […] Skapsveiflur voru áberandi, stutt í pirring, […]

[…] [Ákveðið] að hann færi á námskeið […] til að efla félagsfærni […] Smám saman hefur náðst ákveðinn stöðugleiki hjá [kæranda] og í hans umhverfi. Er í G […] Hefur fengið vinnu hjá C [...]

[…]“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær og að færni muni ekki aukast. Í nánara áliti F læknis á vinnufærni kæranda segir:

„[Kærandi] er með varanlega fötlun. Líðan hans og atgervi hefur batnað töluvert sl. árið og er með besta móti. Þetta er drengur sem vel getur nýtt sér atvinnu með stuðningi en ósennilega verið í atvinnu á eigin forsendum. Hann er mjög bókstaflegur en vill standa sig.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. X 2019, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri sem er að mestu samhljóða eldra vottorði hennar.

Í greinargerð G félagsráðgjafa, dags. X 2019, segir meðal annars svo:

„[Kærandi] kemur alltaf til með að þurfa aðstoð í daglegu lífi, […] [kærandi] þarfnast [stöðugs] aðhalds og eftirfylgni. Því telur undirrituð að endurhæfing sé óraunhæf, [kærandi] býr við fötlun sem verður ekki breytt né löguð. Hann er í námi þar sem markmið námsins er að gera hann sem best færan að sinna athöfnum dagslegs lífs, honum gengur illa í almennri kennslu þar sem hann á erfitt með að lesa úr aðstæðum. […] [Kærandi] hefur unnið í […] frá því hann fékk aldur til, þar hefur hann alltaf haft stuðning og mætt miklum skilningi [...] [Kærandi] er einstaklingur sem þarfnast alltaf stuðnings á vinnumarkaði og eftirfylgni í öllu sem hann tekur sér fyrir hendi.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann notist við gleraugu og að hann eigi stundum erfitt með tal. Þá greinir kærandi frá því að hann hafi verið mikið á E síðustu ár.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í fyrrgreindum læknisvottorðum kemur fram að kærandi sé í [...]. Samkvæmt vottorðunum er kærandi óvinnufær en hann ætti að geta nýtt sér atvinnu með stuðningi en ósennilega verið í atvinnu á eigin forsendum. Fyrir liggur fyrir að kærandi er mjög ungur að árum og hefur ekki gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar. Þá hefur kærandi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að sú hæfing, sem fyrirliggjandi gögn gefi til kynna að sé í gangi hjá kæranda, geti verið grundvöllur fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. febrúar 2019 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir