Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 303/2020

Miðvikudaginn 7. október 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. júní 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. og 13. mars 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem kærandi varð fyrir X, X, X, X, X og X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir sex vinnuslysum X, X, X, X, X og X þegar hún ýmist skar sig eða stakk á fingri við […] í starfi sínu hjá D þannig að smithætta var til staðar. Tilkynningar um slysin, dags. 7. janúar 2014, 9. júlí 2014, 8. júní 2017 og 24. september 2018, voru sendar til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfum, dags. 16. mars 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slysanna teldist engin vera.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. júní 2020. Með bréfi, dags. 19. júní 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. júlí 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. júlí 2020. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 22. júlí 2020, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðaðar.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í sex vinnuslysum við störf sín hjá D, þ.e. X, X, X, X, X og X. Slysin hafi öll verið af sama toga og hafi saman valdið henni tjóni, sbr. fyrirliggjandi gögn og eftirfarandi umfjöllun.

Kærandi vinni meðal annars við að […].

Í öll framangreind sex skipti hafi eitthvað orðið til þess að það hafi skorist gat á hanska, sem kæranda sé uppálagt að nota vegna þessa verks, og hún skorist til blóðs og þannig komist í smithættu. Annaðhvort hafi […] brotnað og skorist í hana eða hnífur runnið til þegar hún hafi verið að […] og hún skorist þannig.

Kærandi hafi vegna þessa þurft að leita ítrekað til lækna, til dæmis til að láta taka úr sér blóðsýni með tilliti til rannsóknar á smiti vegna lifrarbólgu eða HIV. Um það bil níu mánuði taki að fá niðurstöður úr slíkum rannsóknum og eftir hvert skipti hafi kærandi verið í óvissu um afleiðingarnar og hafi það haft slæm áhrif á sálræna líðan hennar. Líðan hennar hafi versnað eftir því sem atvikunum hafi fjölgað og leitt til meiri streitu og óöryggis í vinnunni. Algengt sé að endurtekin áföll af þessu tagi valdi kvíða- og streituviðbrögðum sem ýfi upp vanlíðan vegna fyrri áfalla. Kærandi hafi bæði leitað til lækna og sálfræðings vegna vanlíðanar eftir atvikin.

Fram kemur að öll slysin sex hafi verið tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands og verið samþykkt sem bótaskyld. Með umsókn, dags. 11. júlí 2019, hafi verið sótt um örorkubætur frá Sjúkratryggingum Íslands vegna slysanna fyrir hönd kæranda.

Með bréfum, dags. 12. mars 2020, hafi borist sex samhljóða ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands vegna mála kæranda. Niðurstaða allra málanna samkvæmt stofnuninni sé sú að læknisfræðileg örorka kæranda sé engin vegna slysanna. Vísað sé til þess að það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að gögnin beri með sér að kærandi hafi orðið fyrir líkamlegum og andlegum áhrifum af slysunum, en hafi fengið viðeigandi meðferð og hafi því ekki hlotið varanlegt tjón af slysunum.

Í kjölfar þess að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir hafi lögmaður kæranda óskað eftir frekari upplýsingum frá stofnuninni fyrir hönd kæranda með tölvupósti þann 18. mars 2020. Í fyrsta lagi hafi verið óskað upplýsinga um hvort það væri rétt að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ákvarðanir í málunum án þess að læknir á vegum stofnunarinnar hafi rætt við kæranda eða skoðað. Samkvæmt upplýsingum kæranda hafi ekki verið haft samband við hana af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Í öðru lagi hafi verið óskað svara við því hvort stofnunin teldi að málsmeðferð í málum kæranda hefði samræmst rannsóknarreglu og jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. og 10. og 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Erindið frá 18. mars 2020 hafi nú verið ítrekað í fjórgang, fyrst 6. apríl, svo 20. apríl, þá 14. maí og loks 2. júní 2020. Efnislegt svar hafi ekki borist frá Sjúkratryggingum Íslands, þrátt fyrir ítrekanirnar.

Kærandi telji að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands í málum hennar séu ekki réttmætar. Hún telji að auki að málsmeðferðin í málum hennar sé í ósamræmi við meginreglur stjórnsýsluréttar og lög nr. 37/1993. Í ljósi þessa hafi kærandi falið lögmanni sínum að senda kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála og gera kröfu um að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands verði ógiltar og að málin verði tekin til löglegrar málsmeðferðar.

Byggt er á því að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku kæranda vegna slysanna séu rangar og því beri að ógilda þær.

Af hálfu kæranda sé í fyrsta lagi byggt á því að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands séu byggðar á rangri forsendu. Þótt kærandi hafi undirgengist einhverja meðferð sé ekki þar með sagt að hún sitji ekki uppi með varanlegar eftirstöðvar vegna neins slysanna. Í tengslum við þetta atriði sé sérstaklega bent á að meðferð kæranda hjá sálfræðingi hafi verið lokið þegar hún hafi lent í síðasta slysinu X.

Um sé að ræða ítrekuð slys af sama tagi. Líðan kæranda hafi versnað eftir því sem atvikunum hafi fjölgað og leitt til meiri streitu og óöryggis í vinnunni. Kærandi vinni enn á sama stað og sé ítrekað sett í aðstæður þar sem þetta geti komið fyrir. Ekki hafi verið gripið til neinna ráðstafana til að tryggja að atvik sem þessi endurtaki sig ekki. Kærandi glími við andlega vanlíðan og streitu hvern dag. Byggt sé á því af hálfu kæranda að endurtekin áhætta og áföll af þessu tagi valdi kvíða- og streituviðbrögðum sem ýfi upp vanlíðan vegna fyrri áfalla. Þannig sé um að ræða ákveðin ítrekunaráhrif.

Í öðru lagi sé byggt á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn rannsóknarreglu og jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar við meðferð málanna. Kærandi geti ekki annað en bent á að tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi hvorki talað við né skoðað kæranda áður en ákvarðanirnar hafi verið teknar af hans hálfu. Kærandi fái ekki séð hvernig Sjúkratryggingar Íslands geti tekið ákvarðanir af þessu tagi, þ.e. ákveðið að kærandi hafi fengið viðeigandi meðferð og ekki hlotið varanlegt tjón af slysunum, án þess að ræða við hana eða skoða. 

Samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga beri að greiða hinum slasaða örorkubætur ef slys valdi varanlegri örorku, sbr. 12. gr. núgildandi laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 sem og reglugerð um eingreiðslu örorkubóta nr. 187/2005. Í reglunum felist að meta þurfi sérstaklega læknisfræðilega örorku hins slasaða og gefi Sjúkratryggingar Íslands þær leiðbeiningar að sækja þurfi um mat á örorku á þar til gerðu eyðublaði líkt og gert hafi verið fyrir hönd kæranda í máli þessu. Að mati kæranda feli tilvísuð ákvæði í sér að fara skuli fram skyldubundið mat af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Eftir að umsókn um örorkubætur hafi verið send Sjúkratryggingum Íslands sé málsmeðferð hjá stofnuninni að jafnaði eftirfarandi. Hafi matsgerð/álitsgerð um örorku fylgt umsókn um örorkubætur fari Sjúkratryggingar Íslands yfir matsgerðina og sé niðurstaða stofnunarinnar sú að í matsgerðinni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna, taki stofnunin ákvörðun um mat á örorku og greiðslu örorkubóta í framhaldinu. Enda hafi þá farið fram viðtal/skoðun af hálfu þess læknis sem hafi unnið fyrirliggjandi matsgerð. Hins vegar, séu forsendur matsins ekki réttar að mati Sjúkratrygginga Íslands eða hafi matsgerð/álitsgerð ekki fylgt umsókn um örorkubætur, þá feli Sjúkratryggingar Íslands lækni að vinna tillögu að örorkumati. Sá læknir kalli þá hinn slasaða til viðtals og skoðunar. Þegar tillaga hans liggi fyrir, taki Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun á grundvelli hennar um mat á örorku og greiðslu örorkubóta.

Málsmeðferð í málum kæranda hafi ekki fylgt framangreindu verklagi. Umsókn hennar hafi ekki fylgt matsgerð/álitsgerð um læknisfræðilega örorku, sem sé ekki skilyrði þess að umsókn verði tekin til meðferðar, en engu að síður hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið ákvarðanir í málunum, án þess að fela lækni að vinna tillögu að örorkumati og kalla kæranda til viðtals og skoðunar.

Vegna framangreinds telji kærandi að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands í málum hennar hafi bæði falið í sér brot gegn rannsóknarreglu og jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. einnig 10. og 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Tekið er fram að í rannsóknarreglunni felist einkum að áður en stjórnvald geti tekið ákvörðun í máli verði stjórnvaldið að rannsaka það og afla nauðsynlegra og réttra upplýsinga um málsatvik. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga hvíli sú skylda á stjórnvaldi að sjá til þess, að eigin frumkvæði, að málsatvik stjórnsýslumáls séu nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin. Stjórnvaldi sé einfaldlega ekki heimilt að heimfæra staðreyndir máls til laga og taka ákvörðun, nema þekkja staðreyndirnar nægilega áður. Reglan sé sérlega mikilvæg í málum af þessu tagi þar sem um sé að ræða matskennda stjórnvaldsákvörðun. Af hálfu kæranda sé byggt á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað málið í samræmi við rannsóknarregluna. Sjúkratryggingar Íslands hafi borið að ræða við hana og/eða óska eftir upplýsingum um líðan hennar og stöðu nú, áður en ákvarðanirnar hafi verið teknar. Af hálfu kæranda sé þar af leiðandi byggt á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn rannsóknarreglunni með því að afla ekki umræddra upplýsinga frá henni, eftir atvikum með viðtali eða skoðun.

Þá sé áréttað að þegar skyldubundið mat eigi að fara fram af hálfu stjórnvalda, líkt og í þessu tilviki, sé það meginregla stjórnsýsluréttar að stjórnvöldum sé óheimilt að afnema matið eða takmarka það óhóflega. Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi takmarkað matið óhóflega í málum hennar og því brotið gegn meginreglunni um skyldubundið mat samhliða því að brjóta gegn rannsóknarreglunni.

Samkvæmt jafnræðisreglunni, sbr. einnig 11. gr. stjórnsýslulaga, skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Í reglunni felist einnig að stjórnvöldum sé óheimilt að mismuna aðilum við úrlausn mála. Þetta þýði einkum að stjórnvöldum beri að leysa úr sambærilegum málum á grundvelli sömu sjónarmiða og með sömu áherslu og gert hafi verið við úrlausn eldri mála. Með hliðsjón af því hvernig málsmeðferð sé að jafnaði háttað hjá Sjúkratryggingum Íslands, eftir að hinn slasaði hafi sótt um örorkubætur, telji kærandi að hún hafi ekki fengið sömu málsmeðferð og aðrir umsækjendur um örorkubætur. Þar af leiðandi hafi Sjúkratryggingar Íslands einnig brotið gegn jafnræðisreglunni.

Kærandi byggi í þriðja lagi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn málshraðareglu og leiðbeiningarskyldu stjórnsýsluréttar, sbr. og 7. gr. stjórnsýslulaga, með því að svara ekki fyrirspurn frá 18. mars 2020 vegna málsins. Enn hafi engin efnisleg svör borist, þrátt fyrir að erindið hafi verið ítrekað í fjórgang. Í ólögfestri málshraðareglu stjórnsýsluréttar felist að stjórnvöld, líkt og Sjúkratryggingar Íslands, verði að haga afgreiðslu mála á þann hátt að þau séu til lykta leidd svo fljótt sem unnt sé. Stjórnvöldum beri almennt að svara skriflegum erindum sem þeim berist, án ástæðulausra tafa. Tekið er fram að erindi kæranda hafi verið skýrt, settar hafi verið fram spurningar í tveimur liðum og mátt hafi ráða af erindinu að svars væri vænst af hálfu kæranda. Þá hefði það ekki átt að vera erfiðleikum háð fyrir Sjúkratryggingar Íslands að svara erindinu í ljósi þess að það varði ákvarðanir sem þegar hafi verið teknar og mat á þeim atriðum sem spurt hafi verið um hefði því þegar átt að hafa farið fram. Hvað varði leiðbeiningarskylduna sérstaklega, vísist til þess að í henni felist meðal annars að stjórnvöldum beri skylda til að svara fyrirspurnum aðila máls. Í ljósi þess að kærufrestur sé þrír mánuðir frá því að ákvörðun Sjúkratryggingar Íslands sé tekin, byggi kærandi á því að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að svara erindinu með tilliti til þess, þannig að kærandi hefði nægan tíma til að taka afstöðu innan kærufrestsins.

Með vísan til alls ofangreinds telji kærandi að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands í málum hennar séu rangar og óskar eftir því að þær verði teknar til endurskoðunar hjá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru gerðar athugasemdir við staðhæfingar Sjúkratrygginga Íslands í greinargerðinni um að stofnuninni hafi ekki borið skylda til að fá skoðun læknis á kæranda áður en ákvörðun hafi verið tekin í máli hennar. Að mati kæranda leiði af rannsóknarreglu stjórnsýslulaga að slík skoðun/viðtal þurfi að meginreglu að fara fram í málum sem séu til meðferðar vegna umsóknar um örorkubætur frá Sjúkratryggingum Íslands. Því sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt í undantekningartilvikum að sleppa slíkri skoðun, enda teljist það grunnforsenda örorkumats að fá upplýsingar frá tjónþola sjálfum um áhrif slysa á heilsufar hans og hvernig honum hafi tekist að glíma við afleiðingar slysa. Að mati kæranda leiði bæði rannsóknarregla 10. gr. stjórnsýslulaga sem og andmælaréttur 13. gr. sömu laga til þess að slíkt viðtal þurfi að fara fram í tilvikum þar sem ekki liggi þegar fyrir ítarleg matsgerð læknis sem hafi meðal annars byggt á viðtali við umsækjanda. Þar sem ekki hafi legið fyrir slík matsgerð í máli kæranda hafi Sjúkratryggingum Íslands verið skylt samkvæmt ofangreindum reglum stjórnsýslulaga og meginreglunni um skyldubundið mat stjórnvalda að boða hana til viðtals til sérfræðilæknis áður en ákvörðun hafi verið tekin í máli hennar. Að mati kæranda eigi ofangreind sjónarmið sérstaklega við þegar um andleg einkenni sé að ræða, enda verði slík einkenni ekki fullmetin án ítarlegs viðtals við tjónþola.

Þá er bent á að samkvæmt vottorði sálfræðings, sem vísað sé til í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, komi fram að kærandi búi við streituástand vegna vinnunnar og að hún hafi áhyggjur af öryggi sínu til framtíðar. Miðað við efni umrædds vottorðs hafi verið fullt tilefni fyrir Sjúkratryggingar Íslands að sjá til þess að tryggingalæknir hitti kærandi til viðtals og skoðunar áður en ákvörðun hafi verið tekin í málinu, enda komi þar fram að einkenni hennar séu að öllum líkindum varanleg. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi hlotið fullnægjandi meðferð vegna einkenna sinna og hlotið bata af þeim. Að mati kæranda sé ómögulegt að komast að slíkri niðurstöðu án þess að aflað hafi verið upplýsinga frá henni sjálfri um gang meðferðar og bataferlisins með ítarlegu viðtali, enda telji kærandi að sú niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé röng og ekki í samræmi við gögn málsins.

Loks sé ítrekað að kærandi telji efnislega niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands ranga í málinu þar sem málið hafi ekki verið fullrannsakað af hálfu stofnunarinnar og raunverulegt mat á örorku hennar hafi ekki farið fram. Hún bendi á að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé gerður greinarmunur á alvarleika þeirra slysa sem um ræði og þeirri smithættu sem hafi stafað af hverju atviki. Þrátt fyrir það séu öll slysin afgreidd með sama hætti af Sjúkratryggingum Íslands, þ.e. án viðtals og skoðunar á kæranda. Að mati kæranda geti Sjúkratryggingar Íslands ekki dregið slíkar ályktanir um alvarleika hvers slyss án nánari rannsóknar, þ.e. með því að kalla kæranda inn til viðtals og skoðunar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að athugasemdir, sem fram komi í kæru hvað varði það að ekki hafi borist svör við ítrekuðum óskum kæranda um nánari rökstuðning fyrir ákvörðunum um örorku vegna slysanna, séu réttmætar. Kærandi sé beðin afsökunar á þessu og ljóst sé að skortur á svörum sé ekki í samræmi við þá skyldu Sjúkratrygginga Íslands að veita leiðbeiningar og nánari rökstuðning, sé eftir honum óskað.

Niðurstöður Sjúkratrygginga Íslands í hinum kærðu ákvörðunum séu samhljóða. Í ákvörðununum komi fram sú niðurstaða stofnunarinnar að gögn málsins beri með sér að kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldum slysum sem hafi valdið bæði líkamlegum og andlegum áhrifum. Hér sé átt við að kærandi hafi fengið skurði og stungur og orðið fyrir andlegu álagi. Engu að síður hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, byggð á málsgögnum sem hafi verið metin ítarleg og fullnægjandi hjá stofnuninni, að kærandi hefði fengið viðeigandi meðferð og gögn málanna bæru ekki með sér að hún byggi við varanlegt tjón vegna slysanna.

Í slysinu X hafi kærandi fengið stungusár þegar hún hafi skorið sig […]. Í tilkynningu um slysið sé tekið fram að óvíst hafi verið um smithættu.

Í slysinu X hafi kærandi verið að […]og skorið sig. […]. 

Í slysinu X hafi […] kærandi skorið sig. […]

Í slysinu X hafi kærandi […] skorið sig. Fram komi að eðli […] sé þannig að smithætta sé til staðar.

Í slysinu X hafi kærandi […] skorið sig. […] 

Í slysinu X hafi […] stungist í fingur kæranda. […]

Í kæru segi að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands byggi á rangri forsendu og að reglur stjórnsýsluréttar hafi verið brotnar við vinnslu ákvarðana í málunum.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að niðurstöður stofnunarinnar byggi á fullnægjandi gögnum og að rannsóknarskylda hafi verið virt, skyldubundið mat Sjúkratrygginga Íslands hafi farið fram og að niðurstöður stofnunarinnar í málunum séu réttar.

Sjúkratryggingum Íslands beri ekki skylda til þess að fá skoðun læknis á umsækjendum um örorkubætur vegna slysa í öllum þeim málum sem stofnuninni berast, heldur sé þörf fyrir skoðun metin í hverju máli fyrir sig. Algengast sé að fyrir liggi skoðun á umsækjendum og algengasta verklagi hjá Sjúkratryggingum Íslands sé rétt lýst í kæru. Það sjónarmið að ekki sé þörf á skoðun geti sérstaklega átt við í málum þar sem ekki sé um neina varanlega líkamlega áverka að ræða, hér skurðir og stungusár á höndum sem hafi gróið, og áreiðanlegar upplýsingar liggi fyrir um andlegt ástand. Mál teljist þannig að fullu upplýst þó að sérstök læknisskoðun fari ekki fram. Sjúkratryggingar Íslands telji því ekki að jafnræðisregla hafi verið brotin.

Í þeim málum sem hér séu til skoðunar hafi það verið faglegt mat tryggingayfirlæknis Sjúkratrygginga Íslands, eftir ítarlega skoðun á gögnum málsins, að fullnægjandi gögn lægju fyrir í málunum og að skoðun og viðtal við kæranda væri ekki til þess fallið að bæta neinu við þær upplýsingar sem fyrir lægju. Tengsl atvikanna við líkamleg einkenni, þ.e. kviðverki sem lýst sé, séu með þeim hætti að ekki sé sýnt fram á orsakasamband. Vel unnið og rökstutt sálfræðivottorð beri með sér að kærandi búi við streituástand sem rekja megi til eðlis starfsins sem hún sinni og álags sem því fylgi og að hún hafi áhyggjur af öryggi sínu til framtíðar litið. Sjúkratryggingar Íslands telji ljóst að atvikin séu líkleg til þess að hafa reynst henni þungbær tímabundið, sér í lagi þau atvik þar sem umtalsverð smithætta hafi getað verið til staðar. Samkvæmt skýrslu sálfræðings eigi engin tiltekin geðgreining við um ástand kæranda og hafi það því verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að málin hafi verið fullupplýst að þessu leyti. 

Hafa megi í huga að slysin séu ekki öll sambærileg, til dæmis hvað varði verulega smithættu. Þannig skeri slysin X, X og X sig úr þar sem í þeim tilvikum hafi kærandi verið að handleika […] og í einu tilviki, X, hafi legið fyrir að […] hafi borið smitsjúkdóm. Í atvikaskráningu vegna slyssins X komi fram að kærandi vilji ekki andlegan stuðning eftir slysið, en eftir slysið X hafi hún óskað eftir slíkum stuðningi. Í hinum slysunum þremur, þ.m.t. eina slysinu sem hafi orðið eftir að skýrsla sálfræðings hafi verið rituð, hafi kærandi verið að handleika […]. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands hafi verið talið hafið yfir vafa að síðasta slysið breytti ekki heildarmyndinni þannig að skýrsla sálfræðings ætti ekki lengur við.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna sex slysa sem kærandi varð fyrir X, X, X, X, X og X. Með ákvörðunum, dags. 12. og 13. mars 2020, töldu Sjúkratryggingar Íslands að kærandi byggi ekki við varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysanna.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við rannsóknarreglu 10. gr. og jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, ásamt meginreglunni um skyldubundið mat, þar sem tryggingalæknir stofnunarinnar hafi hvorki talað við né skoðað kæranda áður en ákvarðanir hafi verið teknar af hálfu stofnunarinnar.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna og reglugerð nr. 187/2005. Hvorki er tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku skuli fara fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Líkt og bent er á í kæru liggja í flestum tilvikum fyrir ein eða fleiri örorkumatsgerðir hjá Sjúkratryggingum Íslands við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss sem umsækjandi um örorkubætur hefur lagt fram sjálfur eða stofnunin hefur aflað við meðferð málsins. Slíkar örorkumatsgerðir byggja á viðtali og/eða skoðun á umsækjanda eftir atvikum. Hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að slík gögn liggi fyrir áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun í málinu heldur hefur stofnunin svigrúm til að meta hvaða gögn hún telur nauðsynlegt að liggi fyrir til að málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlegra læknisfræðilegra örorku. Í ákveðnum tilvikum þegar Sjúkratryggingar Íslands meta það svo að fullnægjandi gögn liggi fyrir um öll atriði sem máli skipta, svo sem um núverandi einkenni umsækjanda og orsakasamband við hið bótaskylda slys, telur úrskurðarnefndin ljóst að það geti verið óþarft að láta umsækjanda gangast undir læknisskoðun eða viðtal, svo sem þegar gögn sem stofnunin hefur undir höndum bera með sér að engar varanlegar afleiðingar séu af slysi.

Í tilviki kæranda kemur fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að það hafi verið faglegt mat tryggingayfirlæknis stofnunarinnar, eftir ítarlega skoðun á gögnum málsins, að fullnægjandi gögn lægju fyrir í málunum og að skoðun og viðtal við kæranda væri ekki til þess fallið að bæta neinu við þær upplýsingar sem fyrir lægju. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir gögn málsins og telur þau nægjanleg til að geta lagt mat á varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slysanna.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og að ekki hafi verið brotið gegn meginreglunni um skyldubundið mat. Þá telur úrskurðarnefndin ekkert benda til þess að jafnræðisregla 11. gr. stjórnsýslulaga hafi verið brotin. Ekkert liggur fyrir um að stofnunin hafi leyst úr sambærilegum málum með ólíkum hætti.

Þá byggir kærandi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn málshraðareglu 9. gr. og leiðbeiningarskyldu 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 með því að fyrirspurn lögmanns kæranda hafi ekki verið svarað, þrátt fyrir ítrekanir.

Samkvæmt gögnum málsins sendi lögmaður kæranda fyrirspurn með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands 18. mars 2020 sem varðaði ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands frá 12. mars 2020. Þrátt fyrir ítrekanir barst ekki svar frá stofnuninni. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að athugasemdir í kæru séu réttmætar og kærandi beðin afsökunar, auk þess sem stofnunin taki undir með lögmanni kæranda að skortur á svörum sé ekki í samræmi við þá skyldu Sjúkratrygginga Íslands að veita leiðbeiningar og nánari rökstuðning, sé eftir honum óskað. Þrátt fyrir framangreinda annmarka á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands telur úrskurðarnefndin ekki rétt að fella hina kærðu ákvarðanir úr gildi með vísan til þeirra. Úrskurðarnefndin lítur til þess að málið hefur nú fengið meðferð hjá úrskurðarnefndinni og svar við fyrirspurn kæranda kemur fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands til nefndarinnar.

Samkvæmt gögnum málsins urðu slys kæranda X, X og X með þeim hætti að […] brotnuðu og glerbrot stakkst í fingur hennar. Í slysunum X, X og X skar kærandi sig á fingri þegar hnífur, […], rann til. Kærandi leitaði ýmist á bráðadeild Landspítalans eða á heilsugæslu eftir slysin þar sem gerðar voru blóðrannsóknir vegna smithættu en samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins þurftu sár kæranda ekki meðferð og ekki er lýst varanlegum afleiðingum af sárunum. Þá kemur fram í gögnum málsins að niðurstöður rannsókna fyrir lifrarbólgu B og C og HIV hafi ávallt reynst neikvæðar.

Í læknisvottorði E læknis, dags. X segir meðal annars:

„Er […] og er að meðhöndla blóðsýni sem geta verið smitandi og að vinna með nálar of hnífa við störfin. […]

Hefur lent í því að stinga sig eða skera við vinnu sína og mögulega gæti hún smitast við það og þess vegna komið endurtekið í blóðprufur til að kanna það en smit hefur þó sem betur fer aldrei greinst. Er bólusett fyrir lifrarbólgu-B.

A hefur ekki alltaf mætt strax samdægurs við slysin heldur einhvern tíman í kjölfarið og fengið svo viðeigandi blóðprufur teknar.“

Í skýrslu F sálfræðings, dags. 2. febrúar 2018, kemur fram að kærandi hafi leitað til sálfræðings vegna sálrænnar vanlíðanar í tengslum við vinnuslys, vinnuálag og áhættu í starfi og hafi F hitt kæranda fjórum sinnum. Í skýrslunni segir meðal annars:

„Í kjölfar hvers slyss var gerð rannsókn á blóðsýnum úr A til að ganga úr skugga að slysið hafi ekki haft varanleg áhrif á heilsufar hennar. Um það bil níu mánuði tekur að fá niðurstöður úr slíkum rannsóknum. Eftir hvert slys hefur A því verið í óvissu um afleiðingar í þennan tíma sem hefur haft slæm áhrif á sálræna líðan hennar. Algengt er að endurtekin áföll af þessu tagi valdi kvíða- og streituviðbrögðum sem geta ýft upp vanlíðan vegna fyrri áfalla.

Niðurstöðu úr sálfræðilegum prófum, mat á eigin líðan og hegðun

Niðurstöður þunglyndi, kvíða og streitukvarða (Depression Anxiety Stress Scales – DASS) leiða í ljós einkenni um kvíða og streitu í tengslum við slysin. Niðurstöður spurningalistans, Impact of Event Scale sem metur erfiðleika sem fólk glímir oft við eftir áföll sýna einnig að A finnur til vanlíðan við aðstæður sem minna á slysin.

A bendir á að í starfi sínu meðhöndlar hún alls kyns efni […]. Starfið er því áhættusamt en hún telur sig valda því vel. Hins vegar er A uggandi af þeim áhættuþáttum sem fylgja starfinu. Álag í starfi hefur aukist á undanförnum árum sem hefur valdið því að A hefur áhyggjur af að á stundum sé öryggisþáttum ekki fylgt nægilega vel eftir. A hefur ánægju af starfi sínu en það veldur henni óöryggi og vanlíðan að hún nýtur ekki sambærilegra trygginga við áhættusöm störf sín og […].

DSM greining

Samkvæmt greiningarskilmálum SDM-5 á engin geðgreining við.         

[…]

Meðferð

Sálræn meðferð hefur falist í samtalsmeðferð og hugrænni atferlismeðferð.

Samantekt og álit sálfræðings

A kom vel fyrir í viðtölum og fylgdi samtalinu vel eftir. Minni var gott á liðna atburði og virðist frásögn áreiðanleg. Hún náði góðu augnsambandi, tal og flæði var eðlilegt og innsæi og dómgreind virtust góð þar sem hún áttaði sig vel á stöðu sinni og viðbrögð vegna streituþátta voru eðlileg. Einnig var geðslag eðlilegt og viðeigandi.

A rakti að hún hafi orðið fyrir fimm slysum við störf sín á árunum X – X. Í kjölfar slysanna hefur þurft að gera heilsufarslegar rannsóknir til að ganga úr skugga um að A hafi ekki beðið tjón á heilsu sinni og hefur það haft neikvæð áhrif á sálræna líðan hennar. Matslistar sýna einkenni kvíða og streitu sem beinast að slysunum. A hefur áhyggjur af heilsufarslegu öryggi sínu og finnst mikilvægt að hún njóti viðurkenningar á þeirri áhættu sem starf hennar felur í sér. Til framtíðar er mikilvægt að óvissuþáttum sem varða heilsufarslegt öryggi A í starfi verði eytt eftir megni.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg líkt og fram hefur komið. Samkvæmt gögnum málsins bar slysin að með þeim hætti að kærandi ýmist skar sig eða stakk á fingri […] þannig að smithætta var til staðar. Ráða má af gögnum málsins að engin varanleg líkamleg einkenni séu til staðar vegna sáranna sem kærandi hlaut í slysunum. Þá liggur fyrir að allar niðurstöður rannsókna fyrir lifrarbólgu B og C og HIV hafa verið neikvæðar.

Samkvæmt því sem fram kemur í skýrslu sálfræðings hafði það neikvæð áhrif á sálræna líðan kæranda að bíða eftir niðurstöðu úr rannsóknunum í óvissu um afleiðingar. Starfið sjálft veldur henni óöryggi og vanlíðan og álag í starfi hefur aukist á undanförnum árum. Fram kemur að matslistar hafi sýnt einkenni kvíða og streitu sem beinist að slysunum. Hins vegar á engin geðgreining við um kæranda.

Þar sem hvergi í gögnum málsins er gerð afdráttarlaus sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slysanna og að teknu tilliti til þess sem fram kemur í fyrirliggjandi gögnum málsins, fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að kærandi búi við varanlegar afleiðingar af slysunum. Ekki er því um varanlega læknisfræðilega örorku að ræða í tilviki kæranda.

Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda eru því staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku A vegna slysa sem hún varð fyrir X, X, X, X, X og X, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir