Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 165/2022

Miðvikudaginn 8. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. mars 2022, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. febrúar 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 2. október 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 21. október 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. kærumál nr. 555/2020, sem staðfesti ákvörðun stofnunarinnar með úrskurði, dags. 24. febrúar 2021. Í kjölfarið sótti kærandi um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris sem var samþykkt með ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. janúar 2021, 13. apríl 2021 og 20. ágúst 2021. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 16. nóvember 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. febrúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2024. Óskað var eftir rökstuðningi 22. febrúar 2022 fyrir kærðri ákvörðun og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. febrúar 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. mars 2022. Með bréfi, dags. 24. mars 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. apríl 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. apríl 2022. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 9. maí 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. maí 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið hjá VIRK síðustu tvö til þrjú árin og í endurhæfingu eftir það. Í dag sé kærandi í sjúkraþjálfun og smá námi til að reyna vinna sig upp í að geta farið að vinna aftur, en sökum þunglyndis og kvíða treysti hann sér ekki á vinnumarkaðinn miðað við núverandi stöðu.

Þar sem að kærandi hafi ekki verið orðinn vinnuhæfur eftir að hafa verið hjá VIRK hafi verið sótt um örorku sem hafi verið neitað þar sem hann hafi ekki verið búinn að klára rétt sinn til endurhæfingarlífeyris. Sú ákvörðun hafi verið kærð samkvæmt ráðleggingum læknis, en niðurstaðan hafi verið sú að kærandi þyrfti að klára endurhæfingarlífeyrinn sem hann sé nú búinn með. Sótt hafi verið aftur um örorku en samþykktur hafi verið örorkustyrkur sem sé 38.000 kr. á mánuði. Óskiljanlegt sé hvernig fólk eigi að lifa á 38.000 kr. á mánuði. Verst sé að stressið í kringum þetta sé að skemma alla vinnuna sem kærandi hafi verið búinn að vinna með síðustu árin, kvíðaköstin séu að verða fleiri eingöngu af stressi, kærandi þurfi lengri tíma til að vinna í sér andlega og líkamlega. Samkvæmt ráðleggingum læknis hafi þessi ákvörðun einnig verið kærð. Vísað sé til allra gagna sem hafi borist með fyrri kæru.

Í athugasemdum, mótteknum 9. maí 2022, komi fram að kærandi skori víst ekki nógu hátt að mati Tryggingastofnunar til að fá annað en örorkustyrk. Þessi niðurstaða hafi ekki hjálpað kæranda vegna kvíðans, hann hafi séð allt svart, hann hafi talið sig þurfa að hætta í skólanum þar sem hann þurfi að selja bílinn sinn sem hann hafi notað til að komast í skólann. En hann hafi ekki fengið að gefast upp og fái bíl foreldra sinna til að komast á milli. Kærandi þurfi að hætta í sjúkraþjálfun þar sem hann hafi ekki efni á henni. Foreldarar kæranda hafi reynt að hjálpa honum eins mikið og þau geti en þau hafi ekki sjálf mikið á milli handanna.

Kærandi hafi lengi átt við þunglyndi og kvíða að stríða og sé að reyna vinna í því. Kæranda langi ekki að vera öryrki en hann þurfi á þessu að halda á meðan hann sé að vinna í sjálfum sér og koma sér í betri andlega og líkamlega heilsu. Einelti í skóla og á vinnustað hafi haft svakaleg áhrif á kæranda. Kærandi sé að hluta til virkilega hræddur við vinnumarkaðinn en ætli samt ekki að láta þetta stoppa sig. Hann ætli sér að ná að vinna sig út úr þessu og komast aftur á vinnumarkaðinn, en þetta muni allt taka tíma.

Síðustu vikurnar hafi kærandi fengið alltof mörg ofsakvíðaköst. Hann sé mjög heppinn að eiga góða vini sem hjálpi honum einnig. Vegna þessa alls hafi hann átt erfitt með svefn þar sem þetta gerist mjög oft á kvöldin þegar hann sé að koma sér í svefn og þá fari hausinn á fullt og áhyggjurnar hellist yfir hann.

Fyrir stuttu hafi kærandi fengið mjög slæmt kast eina nóttina og hafi það verið í fyrsta skiptið sem foreldrarnir hafi haft það miklar áhyggjur að þau hafi falið bíllyklana. Kærandi segi að hann myndi aldrei skaða sig því að hann vilji ekki færa sinn sársauka yfir á aðra en foreldrarnir séu samt alltaf hræddir við þetta. Kærandi þurfi lengri tíma til að vinna í sér, hann sé búinn með allt sem sé í boði hjá VIRK og sé núna í sjúkraþjálfun og að reyna vinna í að klára sitt nám til að auka líkurnar á að komast út á vinnumarkaðinn. Námið taki lengri tíma vegna lesblindunnar. Kennarar kæranda hafi hjálpað honum mikið þar sem veikindadagar séu fleiri en venjulega þar sem hann sofi stundum ekki heilu næturnar vegna kvíða. 

Það að vera nánast tekjulaus sé ekki að hjálpa kæranda og foreldrar kæranda grátbiðji nefndina um að hjálpa honum að fá þetta í gegn þannig að hann þurfi ekki að hafa eins miklar áhyggjur. Að hafa stöðugar fjárhagsáhyggjur ofan á allt sé ekki að hjálpa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á 75% örorkumati á grundvelli þess að örorkumatsstaðall hafi ekki verið uppfylltur. Veittur hafi verið örorkustyrkur.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 16. nóvember 2021. Með örorkumati, dags. 14. febrúar 2022, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Veittur hafi verið örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. janúar 2022 til 31. desember 2024. Beðið hafi verið um rökstuðning 20. febrúar 2022 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 24. febrúar 2022.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með örorkumati, dags. 21. október 2020, og hafi sú ákvörðun verið staðfest af úrskurðarnefndinni í kærumáli nr. 555/2020.

Kærandi hafi til viðbótar við þá 25 mánuði sem hann hafi fengið greidda á tímabilinu 1. september 2018 til 30. september 2020, sbr fyrirliggjandi upplýsingar í kærumáli nr. 555/2020, fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 11 mánuði, þ.e. fyrir tímabilið 1. febrúar 2021 til 31. desember 2021, sbr. ákvarðanir, dags. 11. janúar 2021, 13. apríl 2021 og 20. ágúst 2021. Hann hafi því fullnýtt mögulegar 36 mánaða greiðslur endurhæfingarlífeyris.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 14. febrúar 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 16. nóvember 2021, læknisvottorð C, dags. 15. nóvember 2021, svör kæranda við spurningalista, móttekin 24. nóvember 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 6. desember 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 14. nóvember 2021, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 24. nóvember 2021. 

Í skoðunarskýrslu, móttekinni 14. febrúar 2022, komi fram að í mati skoðunarlæknis á færni kæranda í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins hafi hann fengið þrjú stig fyrir að geta stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, eitt stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf, tvö stig fyrir að kærandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis, eitt stig fyrir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, eitt stig fyrir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna og eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins.

Í skoðunarskýrslunni sé í samantekt tilgreint að endurhæfing sé fullreynd, með athugasemdinni: „ætlar að sinna námi og treystir sér ekki í vinnu á sama tíma - vill taka þessu rólega og vonar að hann komist svo í tölvutengda vinnu i framhaldinu.“

Samtals hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins og átta stig í andlega hluta staðalsins.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals séu ekki uppfyllt. Þar sem færni hans hafi verið talin skert að hluta hafi á hinn bóginn verið veittur örorkustyrkur á grundvelli þess að a.m.k. 50% starfsgetuskerðingu væri að ræða.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. febrúar 2022, um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 31. desember 2024. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 15. nóvember 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Kvíði

Andleg vanlíðan

Þunglyndi

Obesity

Félagsfælni“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Líkamlega almennt heilsuhraustur, lenti þó í miklu einelti í æsku sem hefur haft langtíma áhrif á andlega heilsu hans í dag, þmt. valdið kvíða og þunglyndi sem hann hefur glímt við til lengri tíma sem og félagsfælni sem er orðin betri í dag.“

Um sjúkrasögu segir:

„X ára gamall karlmaður í yfirþyngd með sögu um kvíða, þunglyndi, félgsfælni og verið að fá kvíðaköst. Dettur út af vinnumarkaði vegna kvíða, hefur verið að fá kvíðaköst. Búinn hjá D og hefur verið hjá sálfræðing sem gagnaðist lítið. Lokið starfsendurhæfingu hjá VIRK, þar sem starfsendurhæfing þótti fullreynd, var í heildina í 25 mánuði að sögn. Er einnig með lesblindu sem gerði honum erfiðara fyrir í skóla; fór í E eftir grunnskóla en hætti í E haustið 2015.

Byrjaði á Sertral í nóv/des og er kominn í 100mg og hefur svarað því vel. Minni kvíði og depurð, er aktívri og opnari í samskiptum.

Búinn að fara í gegnum HAM námskeið hjá geðteymi HSS sem hálpaði einnig mtt einkenna.

Nú lokið endurhæfingu og er á lyfjaðferð, treysti sér til að byrja að nýju í E ágúst 2021. Mikill dagamunur á honum.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Snyrtilegur til fara. Myndar ágætan kontakt. Talþrýstingur er eðlilegur og ekki er að merkja truflun á hugsunaflæði. Geðslag er metið eðlilegt og affect er í samræmi. Ekki koma fram ofskynjanir eða ranghugmyndir í viðtali. Hefur ekki dauða- eða sjálfsvíshugnanir. Innsæi gott í sitt eigið ástand.

Dass sýnir kvíða, þunglyndi og streitu

PHQ og GAD benda til hins sama.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta síðan 1. september 2018 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í nánara áliti á vinnufærni segir í vottorðinu:

„Hefur tekið endurhæfingu föstum tökum og allt virðist á réttri leið,þó mikill daga munur á líðan.“

Meðal gagna málsins liggur einnig fyrir læknisvottorð F, dags. 29. september 2020, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Vottorðið er að mestu samhljóða framangreindu vottorði að frátöldum greiningunum „obesity“ og félagsfælni. Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2018 og að búast megi við að færni hans muni aukast, með tímanum eða ekki.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann eigi við mikinn kvíða og þunglyndi að stríða og sé einnig hjá sjúkraþjálfara vegna verkja í hnjám, baki og mjöðm. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að sitja á stól þannig að honum verði illt í baki/mjöðmum við að sitja lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það sé misjafnt og fari eftir því hve lengi hann sé búinn að sitja, hann fái þá verki í bak/mjaðmir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa þannig að honum verði mjög illt í hnjám við að beygja sig niður eða krjúpa og eigi erfitt með að standa upp á eftir vegna verkja í hnjám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að standa þannig að það fari eftir dögum og aðstæðum, standi hann lengi fái hann verki í hné og bak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að ganga á jafnsléttu þannig að það fari eftir dögum og hvort hann sé að ganga á jafnsléttu eða ekki, hann fái þá mikla verki í hné og bak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hann fái mikla verki í hné og áreynsluastmi trufli hann þá mikið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það fari eftir því hvað hann sé að gera, venjulega eigi hann ekki erfitt með það en ef það leggi álag á bakið þá fái hann mikla verki í mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að það sé mjög misjafnt, hann fái mikið í bakið og hné við að burðast með þunga hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að hann tali mjög vitlaust og hafi verið sagt að það tengist lesblindunni, það sé kallað málhömlun. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða með því að nefna í því samhengi kvíða og þunglyndi.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 28. janúar 2022. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi b ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi b ekki við andlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„hávaxinn og í yfirþyngd hreyfing um axlir eðlileg hreyfing um hálshrygg eðlileg beygir sig fram og vantar 30 cm upp á að ná í gólf krýpur og reisir sig við aftur göngulag eðlilegt tattoo og piercing“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„hávaxinn, er í yfirþyngd, skeggjaður og mikið tattoo, þreyttur og geispar mikið, derhúfa í viðtali gefur ágæta sögu og er ágætlega vel máli farinn rólegur, góður kontakt, affect hlutlaus, ekki áberandi kvíðinn í viðtali eða dapur en er með móður sína með sér“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Umsækjandi segir heilsuvandann sinn bæði andlegan og líkamlegan. Fékk liðþófaáverka í X f mörgum árum sem hann segir há sér enn. Sömuleiðis bakverkir. Nefnir einnig bílslys sem hann lenti í f ca 10 árum. Nefnir að hann sé með áreynsluastma. Þá nefnir hann kvíða sem hái sér mikið. Fær slæm kvíðaköst og þeim fylgja óþægindi við öndun. Hefur farið að gráta upp úr kvíðakasti. Þetta getur gerst við ýmsar aðstæður, m.a. í vinnu. Ums er komin á lyf sem hafa hjálpað honum talsvert (sertral). Í læknisvottorði kemur fram að ums sé almennt líkamlega hraustur en að kvíði, þunglyndi og félagsfælni hafi hamlað honum mikið. Hann hafi dottið út af vinnumarkaði vegna kvíða og farið í starfsendurhæfingu hjá Virk. Var í 25 mánuði í starfsendurhæfingu í Virk en alls í 36 mánuði í starfsendurhæfingu. Fékk ýmis meðferðarúrræði og vinnuprufanir. Ekki þótt stígandi í ferlinu í átt til aukinnar vinnufærni og var tekin sú ákvörðun að ljúka starfsendurhæfingu og var við lokamat ekki talið raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði. Ums var einnig í sjúkraþjálfun og þar kemur fram að unnið hafi verið með bakverki og hné. Að áliti sjúkraþjálfara ekki að nást árangur af meðferðinni eða aukin færni hvað þessi stoðkerfismál varðar. Það sem hamlar vinnugetu umsækjanda er fof kvíði. Var lagður í einelti í skóla og svo aftur á vinnumarkaði. Þá er hann með einkenni frá hnjám og baki sem trufla hann í vinnu.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um 07. Keyrir X í vinnu og fer svo í skóla. Skólinn er mjög misjafn – dreif stundartafla. Fer heim inn á milli. Sinnir hundunum. Fer út að ganga með hundana nokkur skipti í viku. Er þá 1 klukkutíma með hundana. Fer í ræktina, […]. Er aðallega að lyfta. Tók mest 100 kg í bekk á síðasta ári. Í fótapressu tekur hann 100 kg. Hittir félaga sína. Þeir eru með X og er að gera […]. Mjög samheldinn vinahópur sem er í sameiningu með X […]. Er mikið í tölvunni heima, […]. Hljóðbækur. Les ekki - greindur með lesblindu. Hlustar á podcöst. Getur vel einbeitt sér. Fer að sofa rétt f miðnætti. Svefn er misjafn.“

Í athugasemdum segir í skýrslunni:

„ætlar að sinna námi og treystir sér ekki í vinnu á sama tíma - vill taka þessu rólega og vonar að hann komist svo í tölvutengda vinnu i framhaldinu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti stundum ekki beygt sig og kropið til þess að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örokustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hann lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi verði oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og níu stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. febrúar 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir