Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 187/2020

Miðvikudaginn 9. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. apríl 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. mars 2020 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 4. desember 2019. Með örorkumati, dags. 27. janúar 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. janúar 2020 til 31. desember 2023. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins og var hann veittur með bréfi, dags. 5. febrúar 2020. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn 11. febrúar 2020. Með örorkumati, dags. 11. mars 2020, var umsókn um breytingu á örorku synjað með þeim rökum að nýleg gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar var hann veittur með bréfi, dags. 8. apríl 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. apríl 2020. Með bréfi, dags. 20. apríl 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. maí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. maí 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri.

Í kæru greinir kærandi frá því að í desember 2019 hafi hún klárað 18 mánaða endurhæfingu hjá VIRK. Þá hafi trúnaðarlæknir VIRK sagt að þar sem endurhæfing væri ekki að skila árangri væri komið nóg af endurhæfingu og hafi henni verið bent á að sækja um örorkubætur. Kærandi hafi áður verið í endurhæfingu hjá VIRK á síðustu átta árum vegna sama vandamáls.

Kærandi hafi sótt um örorkubætur hjá Tryggingastofnun en hafi verið metin með 50% örorkustyrk. Kærandi hafi hins vegar verið metin með 75% örorku hjá lífeyrissjóði þann 6. febrúar 2020. Læknir kæranda hafi tvívegis sent frá sér góðan rökstuðning. Kærandi sé enn í rannsóknum á eigin vegum og vonist til þess að finna lausn á vandamálum sínum svo að hún geti farið aftur að vinna. Kærandi hafi átt tíma í aðgerð núna í apríl sem hafi verið frestað vegna Covid-19.

Staðan sé sú að kærandi sé óvinnufær. Kærandi hafi verið með X […] á viku áður en Covid-19 hafi skollið á. Henni hafi verið neitað um fulla örorku hjá Tryggingastofnun á grundvelli þess að hún hafi ekki skorað nægilega mörg stig á lista sem lagður hafi verið fyrir hana af álitslækni. Sá listi hafi verið ómarktækur hvað hennar heilsufarsvandamál varði. Þegar kærandi hafi rætt það við starfsmann Tryggingastofnunar hafi henni verið sagt að þessi listi ætti ekki við alla og það væri engin skylda að svara honum. Kærandi hafi sótt aftur um örorku þann 11. febrúar 2020 og lagt fram ítarlegra læknisvottorð. Rökstuðningur Tryggingastofnunar hafi verið sá að endurhæfing væri ekki fullreynd, þrátt fyrir að VIRK hafi sagt að hún ætti að hætta endurhæfingu. Rökstuðningur stofnunarinnar hafi verið byggður á hentisemi og sé ekki í samræmi við álit annarra lækna. Kærandi vilji gjarnan fá að hitta annan álitslækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Við örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 27. janúar 2020, hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 5. desember 2019, spurningalisti, dags. 5. desember 2019, læknisvottorð, dags. 13. desember 2019, skýrsla skoðunarlæknis vegna skoðunar 21. janúar 2020 og starfsgetumat VIRK, dags. 2. desember 2019. 

Samkvæmt bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. janúar 2020, hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkulífeyri en færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks hafi verið talin uppfyllt og örorka metin 50%. Gildistími örorkumats hafi verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. janúar 2020 til 31. desember 2023. Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 5. febrúar 2020.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný þann 11. febrúar 2020. Tryggingastofnun hafi afgreitt þá umsókn með bréfi, dags. 11. mars 2020, þar sem vísað hafi verið til þess að hún væri með nýlegan úrskurð í gildi og að gögn gæfu ekki tilefni til breytinga. Kærandi hafi verið hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu. Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 8. apríl 2020.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið í endurhæfingu á vegum fagaðila innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, á eftirfarandi tímabilum: 1. október 2018 til 31. desember 2018, 1. janúar 2019 til 31. mars 2019, 1. apríl 2019 til 30. júní 2019, 1. júlí 2019 til 30. september 2019 og 1. október 2019 til 31. desember 2019.

Samkvæmt gögnum þessa máls glími kærandi við bakverki, verk í hægri öxl og verkjaleiðni niður í hægri fótlegg sem rekja megi til slysa. Vísað sé til slyss sem hún hafi orðið fyrir X ára gömul og bílslysa sem hún hafi lent í […]. Hún hafi átt við meltingarvandamál að stríða og einnig verið að kljást við kvíða. Til að takast á við þessi vandamál hafi kærandi fylgt ýmsum úrræðum á vegum VIRK, þ.m.t sjúkraþjálfun sem hafi þó lítið hjálpað. Hún hafi einnig verið í umsjá bæklunarlækna sem reynt hafi sprautumeðferð í hægri mjöðm.

Í niðurstöðu starfsendurhæfingarmats VIRK, dags. 2. desember 2019, komi fram að þrátt fyrir mikla starfsendurhæfingu séu ennþá töluverðir verkir til staðar sem hún telji vera hindrandi í vinnu. Stefnt hafi verið á 70% vinnu með aðstoð atvinnulífstengils en hún hafi á þeim tíma verið í X% vinnu við eigin rekstur og hafi ekki treyst sér í hærra starfshlutfall. Heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK sé því talin fullreynd. Ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Í læknisvottorði, dags. 11. desember 2019, vegna umsóknar um örorkulífeyri segi að kærandi hafi alla tíð verið með stoðkerfisverki, einkum vegna bílslysa sem hún hafi lent í, en einnig sé vísað til slyss sem hún hafi orðið fyrir sem X. Nánari upplýsingar koma fram í læknisvottorði, dags. 4. mars 2020, vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 11. febrúar 2020. Þar segi meðal annars að við bílslysið sem kærandi hafi lent í […] hafi hún tognað á hálsi og brjóstbaki og hægri öxl. Einnig hafi komið fram verkir í mjóbaki á næstu mánuðum með leiðni út í hægri mjöðm og læri. Verkir neðst í baki og í kringum hægri mjöðmina hafi verið mjög þrálátir og slæmir og séu nú aðalvandamál hennar. Kærandi hafi á þessum tíma verið í námi í […] en vegna slyssins hafi námi hennar seinkað. Hún eigi erfitt með að sitja nema stutta stund í einu vegna verkja og stífleika. Hún hafi lengi vel verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara sem hafi lítið hjálpað. Kærandi hafi einnig farið í skoðanir hjá bæklunarlæknum sem hafi reynt sprautumeðferð í hægri mjöðm með skammvinnri verkun. Einnig hafi hún farið til gigtarlæknis sem hafi talið einkenni kæranda fyrst og fremst stafa af ofangreindu slysi. Kvíði hafi aukist í sambandi við þessa þrálátu verki. Hún fái kvíðaköst og verði þá einnig slæm í maga. Þá komi fram að kærandi hafi verið að reyna að […] í viku en treysti sér ekki í meira vegna verkjanna.

Við mat á örorku sé stuðst við staðal sem skipt sé í tvo hluta, líkamlegan og andlegan, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis frá 21. janúar 2020 hafi kærandi fengið fjórtán stig í líkamlega hlutanum og fjögur í þeim andlega. Hún hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðalsins um efsta stig örorku. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt og örorka metin 50%.

Kærandi hafi fengið stig fyrir eftirfarandi spurningar í líkamlega hlutanum:

Að sitja á stól. Kærandi hafi fengið sjö stig fyrir að geta ekki setið (án óþæginda) nema í 30 mínútur. Rökstuðningur: „Ef situr lengi, verkir í fæti hægra megin. Verður að standa hér upp í viðtali og strekkja fótinn.“

Að standa. Kærandi hafi fengið sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Rökstuðningur: „Vegna verkja í fæti gæti hún ekki staðið mjög lengi.“

Þessi stigagjöf sé samræmi við líkamsskoðun hjá skoðunarlækni þar sem segi meðal annars að kærandi hafi lyft höndum yfir höfuð og beygt sig þannig að fingur séu á neðanverðum sköflungi. Athugasemdir læknis samræmist einnig þeim lýsingum sem greint sé frá í framlögðum læknisvottorðum.

Í andlega hluta viðtalsins hafi kærandi fengið stig vegna eftirfarandi spurninga:

Kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í því að hún hafi lagt niður starf. Rökstuðningur: „Er að takast á við streitu og verki.“

Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Rökstuðningur: „Ef of mikið að gera krassar hún með þreytu og beinverki, og hita. Fær einkenni frá meltingu.“

Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að finnast oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Rökstuðningur: „Það gerist stundum, ætlar sér mikið. Kemst ekki yfir það og þá tekur kvíði yfir, fer í gamalt mynstur. Krassar.“

Tryggingastofnun hafi meti það svo að stigagjöf og athugasemdir læknis séu í samræmi við umsögn hans um geðheilsu kæranda þar sem segi að þokkaleg geðheilsa sé til staðar, hún hafi á tímabilum verið með kvíða og depurð en hafi síðan orðið skárri. Kærandi sé að takast á við gömul áföll. Þetta samræmist einnig þeim upplýsingum sem greint sé frá í framlögðum læknisvottorðum.

Tryggingastofnun minni á að kærandi geti ávallt kannað möguleika sína til áframhaldandi endurhæfingar í samráði við lækna og aðra fagaðila innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í því sambandi sé bent á bréf Tryggingastofnunar til kæranda, dags. 11. mars 2020.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákvarða örorkustyrk þess í stað, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. mars 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 4. mars 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Lumbago chronica

Rotator cuff syndrome

Chronic intractable pain

Neurosis nos

Felmturröksun

Bakverkur]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Datt […] þegar hún var X ára og fær þá […]. Verið að kljást við verki eftir þetta. Gekk með barn fyrir um X árum […]. Hefur einnig lent í bílslysum […].

Síðasta slys verst og hefur hún verið að kljást við bakverki og verk í hæ. öxl eftir það. Meltingarvandamál endurtekið á síðustu árum.

Einnig verið að kljást við kvíða líklega allt frá X ára aldri. Einkenni og veikindi nú hafa aukið á kvíðaeinkenni hennar.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Hún lenti í umferðarslysi í […] og tognaði þá á hálsi og brjóstbaki og hægri öxl. Einnig komu fram verkir í mjóbaki á næstu mánuðum með leiðni út í hægri mjöðm og læri. Virðist því hafa tognað á neðri hluta baksins einnig. Verkir neðst í baki og í kringum hægri mjöðmina hafa verið mjög þrálátir og slæmir og eru nú aðalvandamál hennar. Hún var í námi […] og seinkaði þetta námi hjá henni. Hún á erfitt með að sitja nema stutta stund í einu vegna verkja og stífleika. Hún var lengi vel í meðferð hjá sjúkraþjálfara sem lítið hjálpaði. Einnig farið í skoðanir hjá bæklunarlæknum, […] sem reyndi sprautumeðferð í hægri mjöðm með skammvinnri verkun. Einnig farið til gigtarlæknis sem taldi einkenni sjúklings fyrst og fremst stafa af ofangreindu slysi. Kvíði hennar hefur aukist í sambandi við þessa þrálátu verki. Hún fær kvíðaköst og verður þá einnig slæm í maga. […]

Verkirnir eru mun verri í hægri hlið líkamans. Hægri öxlin slæm, upp í hálsinn, brjósthryggur og lendhryggur hægra megin og sérstaklega kringum spjaldliðinn. Verkjaleiðni niður í hægri fótlegg, verkir utanvert í hægri ökklanum. Hún hefur reynt að […] í viku en treystir sér ekki í meira vegna verkjanna.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir meðal annars í vottorðinu:

„Hún lýsir andlegri vanlíðan vegna stöðugra verkja. Hún er með eymsli kringum hægri öxlina, yfir vöðvum í hálsi og herðum, meira hægra megin. Eymsli yfir paravertebral vöðvum í brjósthrygg og lendhrygg, meira hægra megin. Aum á hægra gluteal svæði, og kringum hæ SI liðinn. Fær verki við rotation í hægri mjöðm. Laseque er óviss, aðeins bólgin utanvert á hægri ökkla.“

Samkvæmt læknisvottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 22. maí 2018. Í athugasemdum segir að kærandi hafi í janúar 2020 verið metin til 75% örorku hjá Lífeyrissjóði X.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 11. desember 2019, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Kvíði

Eftirstöðvar eftir slys

Rotator cuff syndrome

Tognun á lendarhrygg

Tognun / ofreynsla á hálshrygg

Tognun og ofreynsla á brjósthrygg]“

Í lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„[…] Gefur skýra og góða sögu og er affect neutral. Bak er beint og vantar á hana eðlilega sveigju í mjóbaki. Er þreifiaum í baki paravertebralt niður allt bakið og í kringum hæ. öxl. Ágætis hreyfigeta um alla axa í baki.

Getur ekki lyft hæ. hendi uppfyrir höfuð nema að breyta um vöðvanotkun.

Lasegue neikvæður en fær verki þegar fótum er lyft yfir 80°.

Sjúkraþjálfari hefur metið hana með skekkju í baki […].“

Að öðru leyti er læknisvottorðið að mestu samhljóða vottorði B en þó er það mat C að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 6. nóvember 2019 og þá hakar læknirinn við þá svarmöguleika að líkur séu á að færni aukist með tímanum og einnig að svo sé ekki. Í frekari skýringu á vinnufærni kæranda segir í vottorðinu:

„A er sem stendur óvinnufær en hefur verið að sinna eigin rekstri (um X% starf) á hörkunni og af því hún getur stjórnað tímanum sjálf. Er ekki fær um að vinna á almennum vinnumarkaði en með tímanum er von um að hún geti komist aftur út á vinnumarkaðinn en þyrfti að komast á tímabundna örorku til að vinna betur að stoðkerfisvanda og kvíða tengt því.“

Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 2. desember 2019, þar sem fram kemur að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda, eða nánar til tekið daglegir og hamlandi stoðkerfisverkir, orkuleysi og þreyta. Samantekt og álit í starfsgetumatinu er að mestu samhljóða því sem fram kemur í læknisvottorði B í umfjöllun hans um heilsuvanda og færniskerðingu en að auki segir í niðurstöðu matsins:

„[…] Hún treystir sér ekki til vinnu af þessum ástæðum auk þess sem kvíði hefur aukist í sambandi við þessa þrálátu verki. Hún kemur í þjónustu Virk í upphafi sumars 2018 og þar hefur hún fengið m.a. sjúkraþjálfun, bakleikfimi, hún fór í D í E og á námskeiðið F. Einnig fór hún til sálfræðings, í HAM meðferð og á Dale Carnegie námskeið. Skv. greinargerð sálfræðings hefur verið mjög ráðvillt varðandi framtíðina veit ekki hvert hún vill stefna. Sótti um X […] og fékk nýlega synjun þaðan. Synjunin auðveldar henni á margan hátt framhaldið […] Þrátt fyrir mikla sjúkraþjálfun telur hún sig alltaf fara á sama stað. A fékk tengingu við atvinnutengi I í október þar sem planið var að hún fengi aðstoð með atvinnuleitina og var að stefna að því að fara í 70% starf. […] A ákvað síðan sjálf að í staðin fyrir að fara í vinnu á almennum vinnumarkaði, að fara út í eigin rekstur […]. Samþykkt var að styðja hana í því og stefna að útskrift í nóvember/desember í eigin rekstur. […] Hún telur þetta vera ca. X% starf og hún er ekki að treysta sér í meira, er enn þá með töluverða verki, sem hún telur vera hindrandi í vinnu. […]

[…], verið að slást við kvíða eða mögulega áfallastreituröskun […]. Hún er líkamlega hraust fram eftir aldri, lendir í slysi þegar hún er X ára, […]. Hamlandi stoðkerfisverkir fara að koma í kjölfar […].[…] Unnið lítið frá árinu X. […] er nú að vinna í eigin fyrirtæki […]. Ljóst er að A býr við skerta starfsorku nú um tíðir og er enn langt frá vinnumarkaði og er enn í uppvinnslu hjá bæklunarlækni og nýleg rtg og ómun af hæ. öxl, sýndi bólgur og vægt impigment og mun hennar læknir fylgja því eftir. Hins vegar sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú. […] Starfsendurhæfing telst því fullreynd.

02.12.2019 21 :33 - G

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2019. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum stuttlega þannig að hún sé með mikla stoðkerfisverki, magabólgur og kvíða/áfallastreitu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi mjög erfitt með að sitja lengi, hún fái fljótt verki í brjóstbakið, mjöðmina og taugaverki niður hægri fótinn aftanverðan. Öxlin/höndin hafi valdið henni vandræðum lengi, hún eigi mjög erfitt með að sitja við skrifborð og nota hana. Hún sé með leiðniverk upp í háls og niður í brjóstbak en verstu verkirnir séu í öxlinni sjálfri sem sé orðin sigin því að hún sé stöðugt að láta braka í hálsinum í þeirri von að létta á verkjum niður höndina. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það fari mikið eftir því hvað hún hafi verið að gera en þegar hún hafi verið í námi hafi hún fundið gífurlega taugaverki frá hægri mjöðminni og niður fótlegginn. Það hafi samt háð henni meira að ganga upp tröppur/brekku en að standa upp af stól. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún eigi erfitt með að krjúpa lengi, hún sé með bólgur eftir tognun í ökklum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að það fari eftir því hvað hún hafi verið að gera áður. Þegar hún hafi verið í skóla og þurft að sitja mikið hafi hún alltaf vaggað sér í lendunum þegar hún hafi þurft að standa lengi. Hún fái í mjóbakið þegar hún þurfi að standa lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún noti ekki nein hjálpartæki en hún hafi hins vegar notað meðgöngubelti til að gera mjaðmirnar stöðugar og réttar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að ganga upp tröppur/brekkur hafi háð henni síðustu ár og þá sérstaklega ef hún sé að halda á einhverju á milli hæða sem sé ekki fislétt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að svo sé, það hái henni einna mest að eiga erfitt með að nota hægri hendi í flest öllu sem hafi komið niður á andlegri heilsu hennar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það fari eftir því hvað það sé. Hún hafi lagst í bælið eftir að hafa farið í keilu eða annað sem reyni á hægri hliðina. Hún geti teygt sig eftir hlutum svo lengi sem allur þunginn fari ekki á hægri öxlina/höndina. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að svo sé. Hún fái taugaverki niður hægri fótinn og hægri mjöðmina, verk í brjóstbak sömu megin við það að lyfta hlutum og þá sérstaklega yfir eitthvað hátt eða upp á milli hæða. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sé með X% sjón á X auga. X augað sé ágætt en það sé byrjað að tapa sjón. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að hún hafi lent í því þegar hún var tíu ára í kjölfar falls en hún hafi ekki misst meðvitund eftir það. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Nefnir hún þar að hún hafi glímt við kvíða allt sitt líf. Hún hafi alltaf afneitað honum og alltaf komið rosalega vel fyrir, kvíðinn ásæki hana þegar hún finni að lífið verði of hratt fyrir hana. Ástæðan sé áfallastreita en hún hafi átt frekar skrautlega æsku.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 21. janúar 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Lyfir höndum yfir höfuð og beygir sig þannig að fingur eru á neðanverðum sköflung. Gengur á tábergi og hælum, symetriskr kraftar í öllum taugum efri útlima. Aum á öllum festum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þokkaleg geðheilsa til staðar, var á tímabilum með kvíða og depurð er skárri það seinasta. Er að takast á við gömul áföll.“

Um heilsufars- og sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Slysa saga X ára. […]. Dettur því og fær höfuðhögg og […]. Verkir í hliðinni hægri, og góð vinstra meginn. Er i festum frá mjöðm og í festur á höfði. Einnig saga um hálshnykki í bílslysum endurtekið. Miklar maga bólgur og er að lýsa mikilli þreytu og hita tilfinningu og maga óþægingum. Á sögu um depurð og kvíða, en er ekki mikið vandamál núna. […]“

Dæmigerðum degi kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu

„Vaknar um 7 og kemur barni í skóla, var í endurhæfingu og á fullu alla daga. Náði að mæta, í meðferð. Minna að gera núna, er að lesa mikið, er að undirbúa […]. Er sinna heimili, þvær, verslar, ekur bíl, skúrar aðeins, og ryksugar, gæti eldað. Göngugeta er þokkaleg. Lyftir pokum. Einbeiting er ekki of góð. Minni er þokkalegt. Samskipti verið góð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til fjórtán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli, enda gefa læknisfræðileg gögn málsins ekki til kynna að færni kæranda hafi versnað frá því að skoðun fór fram.

Kærandi vísar til þess að starfsorkuskerðing hennar hafi verið metin 75% af lífeyrissjóði. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk fjórtán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. mars 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir