Mál nr. 368/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 368/2016

Miðvikudaginn 19. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. september 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. júlí 2016 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með ódagsettri umsókn var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna úrdráttar endajaxls í neðri gómi kæranda samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi, dags. 12. júlí 2016, samþykkti stofnunin umsókn kæranda samkvæmt ákvæðum III. kafla þeirrar reglugerðar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. september 2016. Með bréfi, dags. 27. september 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. september 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku stofnunarinnar samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 í tannlækningum kæranda verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla reglugerðarinnar.

Í kæru segir að í júní 2016 hafi verið dreginn endajaxl úr kæranda, eina tönnin sem hafi verið eftir í neðri gómi hægra megin. Hinar tennurnar hafi verið fjarlægðar áður, sú fyrsta hjá almennum tannlækni og kærandi sjálf greitt þann kostnað. Um leið og jaxlinn var tekinn, hafi komið í ljós að hold og bein í kjálka voru verulega skemmd af völdum strangrar geislameðferðar, sem kærandi hafi gengist undir í framhaldi af krabbameini (flöguþekju), en þá hafi hægri hlið andlitsins verið geisluð, auk háls og hægri axlar vegna nokkurra æxla sem höfðu myndast undir húðinni.

Í stuttu máli hafi kærandi á undanförnum árum verið í meðferð eða í aðgerðum hjá B tannlækni og C. Sá síðarnefndi hafi smíðað í hana góma í þrjú skipti þar sem holdið hafi tekið breytingum eftir súrefnismeðferð í hvert skipti. Kærandi hafi í eitt skipti áður farið fram á þátttöku stofnunarinnar í kostnaði sem hafi hlaupið á einhverjum hundruðum þúsunda samkvæmt því sem hana minni. Hún hafi fengið úthlutað heilum 3.000 kr. frá stofnuninni eftir að hafa haft samskipti við tiltekinn starfsmann stofnunarinnar með tölvupósti og útskýrt fyrir honum stöðu mála. Starfsmanninum hafi mátt vera fullkomlega ljóst, eftir útskýringar kæranda og það sem hún hafi haft eftir B tannlækni, að allar skemmdir, sem séu og hafi verið í báðum hægri kjálkum, væru rekjanlegar beint til geislameðferðar á sínum tíma. Fjölmörg önnur vandamál, sem ekki sé hægt að leysa, stafi af geislameðferð og beri kærandi sjálf kostnað af þeim. Hér sé um að ræða nýjustu synjunina og í reglum segi að greiða eigi að fullu stafi aðgerð af völdum sjúkdóms.

Ef til vill séu rök fyrrnefnds starfsmanns þau að aðgerðina megi rekja til geislameðferðar, sem sé í sjálfu sér ekki sjúkdómur, því að kærandi sjái ekki önnur rök við höfnun á, eða því sem næst, þessum beiðnum. Allir þeir læknar, tannholdslæknar, tannlæknar, kjálkaskurðlæknar og aðrir sérfræðingar hafi sagt að ástand á gómi og beinum væri beinlínis rekjanlegt til geislameðferðar. Kærandi viti ekki hvort fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands kjósi að snúa út úr orðalaginu á þá leið að geislameðferð sé ekki sjúkdómur. En í tölvusamskiptum við einn nefndarmann fyrir nokkrum árum hafi kæranda fundist augljóst að hann gerði lítið úr staðhæfingum þeirra lækna sem hún hafi vísað til, auk þess sem henni hafi fundist hann gera lítið úr sér.

Að endingu taki kærandi fram að hennar hluti kostnaðar við aðgerðina sé nokkuð svipaður þeirri upphæð sem hún fái frá Tryggingastofnun mánaðarlega í ellilaun.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa. Í 11. gr. reglugerðarinnar segi að stofnunin skuli greiða 80% kostnaðar, sbr. einnig 13. gr., samkvæmt gjaldskrá, við tannlækningar, aðrar en tannréttingar. Í 21. gr. reglugerðarinnar komi fram að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, nú nr. 305/2013, þegar samningar við tannlækna séu ekki fyrir hendi. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði vegna mjög alvarlegra afleiðinga, meðal annars fæðingargalla. Í 15. gr. sé því lýst hvað teljist mjög alvarleg tilvik en það séu klofinn gómur, meðfædd vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarleg tilvik.

Samkvæmt bréfi B munn- og kjálkaskurðlæknis, dags. 11. september 2009, liggi fyrir að kærandi hafi gengist undir geislameðferð vegna krabbameins og meðferðin hafi valdið skaða á hægri hlið kjálka og andlits. Slík áhrif séu vel þekkt og líti stofnunin því á tannvanda kæranda sem afleiðingu sjúkdóms.

Á árinu 2011 hafi stofnuninni borist umsókn um þátttöku í kostnaði við úrdrátt tanna nr. 44 og 46 og samþykkt greiðsluþátttöku samkvæmt III. kafla þágildandi reglugerðar nr. 698/2010.

Við afgreiðslu málsins nú hafi stofnunin metið það svo, að tannvandi kæranda, sem hafi tapað þremur tönnum vegna afleiðinga sjúkdóms síns, væri ekki sambærilega alvarlegur tannvanda þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra tanna. Umsóknin hafi því verið samþykkt samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Vegna villu í tölvukerfi stofnunarinnar hafi verið samþykkt 100% greiðsluþátttaka en ekki 80% eins og heimildin kveði á um. Stofnunin hafi því greitt 12.805, með sérfræðiálagi, en reikningur tannlæknis hafi verið 63.310 kr.

Í gildi séu samningar um tannlækningar barna. Um aðrar tannlækningar, sem stofnunin taki þátt í að greiða, séu ekki í gildi samningar. Þegar svo hátti til skuli stofnunin greiða samkvæmt gjaldskrá nr. 305/2010 eins og fyrr hafi verið rakið. Verðlagning tannlækna sé frjáls og hafi ekki áhrif á greiðslu stofnunarinnar hverju sinni.

Stofnunin hafi greitt meira fyrir úrdrátt endajaxls kæranda en heimildir stóðu til.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði kæranda vegna úrdráttar endajaxls í neðri gómi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna umsóknar kæranda samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 sem kveður á um greiðslu stofnunarinnar á 80% af kostnaði samkvæmt gjaldskrá. Kærandi fór hins vegar fram á aukna greiðsluþátttöku á grundvelli heimildar IV. kafla sömu reglugerðar þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða mjög alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Í ódagsettri umsókn kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna úrdráttar endajaxls kæranda í neðri gómi hægra megin, þ.e. tannar 48, er engin lýsing á tannvanda kæranda að því frátöldu að krossað er við að greining sé „alvarlegur slysaatburður“. Í gögnum málsins liggur hins vegar fyrir umsókn kæranda um greiðsluþátttöku stofnunarinnar, dags. 19. apríl 2011, vegna úrdráttar tanna 44 og 46 og tannplanta í stæði 36. Í þeirri umsókn er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„X.09 Send vegna geislaskaða á kjálkabeini eftir krabbameinsmeðhöndlun. Töluverður þurrkur. Send til að taka 45,47 pa myndir sýna defekt í tönnum, rætur berar undir apikal þriðjung tanna. Einnig Impl stæði 36. Rétt að senda í súrefnistank nokkur skipti fyrir og eftir.

X.09 extr 44, 46 og Impl stæði 36, bein gott.“

Þá liggur fyrir bréf frá B til Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. september 2009. Í bréfinu segir svo:

„A hefur verið í meðferð hér á háls-, nef- og eyrnadeild Landspítalans í Fossvogi fyrst vegna krabbameins og var geisluð og er með töluverða geislaskaða á hægri hlið kjálka og andlits. Nauðsynlegt var að fjarlægja jaxl 46 úr geisluðu svæði neðri kjálkans. Það er þekkt að sár gróa illa eftir geislameðferð og greri mjög seint og illa. Hún kom var því í meðferð hér á göngudeild og fór í 40 skipti í meðferð í háþrýsti súrefnistank. Að lokum greru sárin og hún útskrifaðist úr meðferðinni.“

Einnig liggja fyrir í gögnum málsins röntgenmyndir af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að tannvandi kæranda sé ekki afleiðing slysaatburðar líkt og gefið er til kynna í umsókn. Af gögnum málsins má hins vegar ráða að kærandi hefur tapað þremur tönnum vegna afleiðinga sjúkdóms. Ljóst er að tannvandi kæranda verður hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að vandi kæranda sé ekki sambærilega alvarlegur þeim tilvikum sem þar eru tilgreind, sbr. 3. tölul. 15. gr.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir