Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 84/2020

Miðvikudaginn 8. júlí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 10. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. janúar 2020 þar sem umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlækninga á B með reikningi vegna tannlækninga. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 24. janúar 2020, synjaði stofnunin endurgreiðslu á þeirri forsendu að kærandi hafi fengið tannþjónustu í búsetulandi en ekki farið til annars aðildarríkis EES.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 18. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. maí 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. maí 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Úrskurðarnefndin leggur þann skilning í kæru kæranda að hann óski endurskoðunar á þeirri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að synja umsókn hans um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði.

Í kæru greinir kærandi frá því að honum hafi verið hafnað vegna þess að hann búi á B. Honum hafi verið sagt að hann þurfi að fara til annars lands til að fá greiddan kostnað en spyrji þá hvort allir sem búi á Íslandi þurfi að leita til útlanda til að fá tannlækningar. Kærandi sé með 100% örorku og það líti út eins og hann sé ekki með full réttindi líkt og honum hafi verið sagt í upphafi. Kærandi segist vona að þetta verði lagað svo að hann geti látið gera við tennur sínar sem þurfi viðgerð. Loks segir að hann líti á þetta sem mannréttindabrot.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að tannmál sem þessi falli undir svokallaða landamæratilskipun, EB tilskipun nr. 2011/24/ESB, þ.e. þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES-landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Kærandi sé örorkulífeyrisþegi og hafi flutt til B árið 2018. Kærandi hafi farið í tannlæknameðferð í búsetulandi sínu, B.

Tekið er fram að endurgreiðslureglur vegna tilskipunarmála miðast við heilbrigðisþjónustu sem veitt er yfir landamæri til annars lands en búsetulands, e. Cross Border Health Care.

Þá segir að 23. gr. a. laga nr. 112/2008 taki til læknismeðferðar erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. segi: „Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.“ Sem fyrr segi sé B búsetuland kæranda og um hann fari því eftir endurgreiðslureglum á B en ekki sé heimild til að endurgreiða sjúkrakostnað í búsetulandi á grundvelli þessara reglna þar sem búseta sé í öðru landi en Íslandi, sbr. einnig reglugerð nr. 484/2016.

Tekið er fram að 17. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, sé mjög skýr og segi að tryggður einstaklingur eða aðstandandi hans sem búsettur sé í öðru aðildarríki en lögbæru aðildarríki eigi rétt á aðstoð eins og hann væri tryggður þar. S1 vottorðið staðfesti þennan rétt.

Í 1. mgr. 24. gr. sömu reglugerðar segi enn fremur að einstaklingur sem eigi rétt á lífeyri frá einu eða fleiri aðildarríkjum en eigi ekki rétt á aðstoð frá búsetulandi skuli þó fá slíka aðstoð fyrir sig og aðstandendur sína. Stofnun í búsetulandi skuli veita þessa aðstoð á kostnað stofnunarinnar sem 2. mgr. fjalli um.

Bent er á að S1 vottorð sé gefið út til staðfestingar á þessum rétti og sé jafnframt grundvöllur endurgreiðslu búsetulandsins á útlögðum kostnaði frá útgáfulandi.

Þá fjalli 25. gr. sömu reglugerðar um það þegar einstaklingur þiggi lífeyri frá öðru ríki en búsetulandi en eigi rétt á aðstoð í búsetulandi. Kærandi sé búsettur á B og Ísland greiði því sjúkratryggingu fyrir kæranda á B og hann skuldbindi sig til að fara eftir þeim lögum og reglum sem gildi í viðkomandi búsetulandi, hér B. Eðli máls samkvæmt tvígreiði Sjúkratryggingar Íslands ekki sjúkratryggingu vegna þessara einstaklinga.

Ákvæði 1. mgr. 24. gr. framkvæmdarreglugerðar nr. 987/2009, þ.e. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) sem kveði á um framkvæmd reglugerðar (EB) nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sé einnig mjög skýr og þar segi að við beitingu 17. gr. grunnreglugerðarinnar (nr. 883/2004) skuli hinum tryggða og/eða aðstandendum hans vera skylt að skrá sig hjá stofnun á búsetustað. Rétturinn til aðstoðar í búsetuaðildarríki skuli vottfestur með skjali sem þar til bær stofnun gefi út að beiðni hins tryggða eða að beiðni stofnunar á búsetustað.

Bent sé á að það álitamál, sem um ræði hér, hafi nú þegar verið tekið fyrir hjá Evrópusambandinu og hafi verið gefin út ítarleg skýrsla 3. febrúar 2014.  Þar segi: „In the case of insured persons residing outside the competent Member State: the Directive does not apply with regards to access to healthcare benefits in the Member State of residence.“ Landamæratilskipun gildi því ekki í búsetulandi kæranda.

Kærandi hafi óskað eftir endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði (tannlækniskostnaði) og lagaumhverfið sé skýrt sem og endurgreiðslureglur þegar komi að búsetu í öðru landi, þ.e. ekki sé heimil endurgreiðsla nema einstaklingur sé í tímabundinni dvöl, tilgangur ferðar sé að fá læknismeðferð eða einstaklingur sé námsmaður samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 19. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004 og 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Kærandi falli ekki undir þau skilyrði en falli undir það ákvæði að fá að halda sjúkratryggingu sinni á Íslandi með þeim hætti sem fyrr segi að Ísland greiði fyrir sjúkratryggingu hans á B og kærandi sé þá einnig sjúkratryggður þegar hann sé staddur á Íslandi og fái læknisþjónustu þar.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta beri synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. svarbréf, dags. 24. janúar 2020, um synjun endurgreiðslu vegna tannlæknaþjónustu á B, sbr. einnig nýfallinn úrskurð úrskurðarnefndar í mjög sambærilegu máli nr. 425/2019.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði kæranda.

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlæknismeðferðar í búsetulandi sínu, B.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016 og EB tilskipun 2011/24/ESB, er fjallað um endurgreiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Fyrir liggur að kærandi er búsettur á B og hefur búið þar frá árinu 2018. Í tilviki kæranda fór tannlæknisþjónustan fram á B og er því ekki um að ræða heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins en búsetulandi. Því er ekki til staðar erlendur sjúkrakostnaður sem unnt er að endurgreiða á grundvelli 23. gr. a. laga nr. um sjúkratryggingar. Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 1. mgr. 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar um heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins, sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Samkvæmt 17. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, með síðari breytingum, eiga lífeyrisþegar, sem taka upp búsetu innan Evrópska efnahagssvæðisins, rétt á að halda skráningu sinni sem tryggðir hjá almannatryggingum. Um réttindi þeirra í búsetulandinu fer eftir reglum þess lands.

Í 25. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004 og í 1. mgr. 24. gr. framkvæmdarreglugerðar EB nr. 987/2009, sem innleiddar voru í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, er kveðið á um rétt elli- og örorkulífeyrisþega, sem taka upp búsetu í öðru aðildarríki EES, til að skrá sig hjá sjúkratryggingastofnun á búsetustað og halda þar með sjúkratryggingu sinni, auk þess að verða sjúkratryggðir í nýja búsetulandinu með sama hætti og þeir sem búsettir eru þar.

Kærandi er örorkulífeyrisþegi, þ.e. fær lífeyrisgreiðslur frá Íslandi, og er með lögheimili skráð á B. Á grundvelli framangreindra reglna getur kærandi með skráningu hjá sjúkratryggingastofnun í nýja búseturíkinu haldið sjúkratryggingu sinni þannig að hann haldi áfram að vera sjúkratryggður á Íslandi en verður einnig sjúkratryggður á B. Þannig fær kærandi sömu endurgreiðslu vegna læknisþjónustu á B og aðrir sjúkratryggðir einstaklingar þar í landi. Ekki eru fyrir hendi heimildir fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að endurgreiða kostnað umfram það sem endurgreiðslureglur á B kveða á um.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði við tannlækningar kæranda á B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir