Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 38/2022

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 17. janúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. október 2021 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 11. nóvember 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. janúar 2022. Með bréfi, dags. 18. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. janúar 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann 27. janúar 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar vegna vinnuslyss sem hann hafi orðið fyrir þann X við starfa sinn fyrir fyrirtækið C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að klifra niður í brunn […] þegar hann hafi dottið og fest vinstri fót í stiganum. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum á vinstri fæti.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 21. október 2021, sem hafi borist umboðsmanni kæranda þann 26. október 2021, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Í niðurstöðu matsgerðar tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands sé eingöngu litið til einkenna hans í vinstri ökkla og sé hann metinn með 5% varanlega læknisfræðilega örorku með vísan til liðar VII.B.c. „ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu“.

Í kaflanum „núverandi kvartanir“ í matsgerðinni komi fram að kærandi upplifi verki í vinstri ökkla og fótlegg. Þá komi fram að kærandi finni stundum fyrir verkjum að morgni sem aukist við álag. Hann kveðist eiga erfitt með að hlaupa og skokka, auk þess sem hann kveðist ekki geta hoppað. Þá lýsi hann verkjum í vinstri ökkla og upp eftir fótlegg þegar hann sofi og að hann vakni stundum vegna þeirra einkenna. Hann lýsi óþægindum upp eftir sköflungi en jafnframt frá hásin og upp í kálfavöðva. Við skoðun séu eymsli yfir ökkla, utan- sem innanvert og einnig upp eftir hásin. Þá séu jafnframt eymsl í kálfavöðvum.

Af gögnum málsins, framburði kæranda og skoðun á matsfundi megi ráða að einkenni kæranda séu ekki einungis bundin við vinstri ökkla heldur einnig upp vinstri fótinn, í sköflungi, kálfa og hásin. Afleiðingar slyssins hái honum töluvert í hans daglega lífi, en verkir í fæti aukist við álag og hafi það háð honum verulega í störfum sínum. Niðurstaða matsgerðar tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands miðist einvörðungu við einkenni kæranda í vinstri ökkla. Hann láti því hjá líða að meta kæranda læknisfræðilega örorku vegna annarra einkenna, svo sem verkja í vinstri fæti, sköflungi, kálfa og hásin. Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi sé sem stendur í matsferli vegna tryggingar hjá tryggingafélagi sem í gildi hafi verið á tjónsdegi. Kærandi hyggist kæra niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands verði umrætt mat hærra og áskilji sér rétt til að koma að gögnum á síðari stigum, það er þegar matsgerð liggi fyrir.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. [3. desember 2019], hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, hafi kærandi verið metinn til 5% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hann hafi orðið fyrir þann X og sótt hafi verið um slysabætur vegna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og rétt metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í bráðamóttökuskrá E kandídats og F læknis, dags. 21. febrúar 2019, segir meðal annars:

„X ára KK kemur á G með verki í vi. fæti. Var við vinnu við H. […] Var að klifra í vinnustiga og datt aftur fyrir sig úr 1,5m hæð. Lendir á vinstri fæti sem tekur mesta höggið. Mesti verkur er við lateral og medial malleolarsvæði.

Kerfakönnun:

Ekki yfirlið, verkur í höfði, minnistruflanir, ógleði, uppköst eða breyting á sjón eða heyrn. Ekki verkur í hálsi eða baki, andþyngsli, brjóstverkur, kviðverkur, dofi eða máttminnkun í útlimum. Verkur í vinstri ökkla.“

Um skoðun kæranda segir:

„Alm: ekki bráðveikindalegur að sjá, er verkjaður.

vintstri fótur eða ökkl: er með bjúg og bólgu yfir lateral mallolus. Þreifi aumur yfir bæði lateral og medial malleolus svæði. Ekki þreifi aumur proximalt á tíbía og fíbula. Getur ekki sett fullan þunga á fót.“

Um rannsóknir segir:

„rtg. vinstri ökkli: ekki brot“

Um álit og áætlun segir:

„álit og plan:

-brot? bregnl?

-rtg af vinstri ökkla.

-Eftir stutta dvöl á deild þá er hann byrjaður að geta stigið með fullum þunga í vinstri fót.

1. Ekki brot á mynd.

2. Tognun og ofreynsla á ökkla.

3. Fær teygjusokk.

4. Fær vinnuveitendavottorð.

5. Fær ráðleggingar og bækling um ökklatognun.

7. útskrifast sendur heim.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 8. september 2021, segir svo um skoðun á kæranda 3. september 2021:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á framanverðan vinstri ökkla. Einnig kveður hann óþægindi vera upp eftir sköflungi en jafnframt frá hásin og upp í kálfavöðva.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. Matsþoli er X cm og hann kveðst vega X kg sem getur vel staðist. Hann getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings.

Skoðun beinist að gagnlimum. Fótleggir eru 36 cm þar sem þeir eru mestir og ökklar mælast 25.5 cm að ummáli um hnyðjur. Lítils háttar bjúgur sést á vinstri ökkla miðað við þann hægri, far eftir teygju. Hreyfiferill hægri ökkla er í heild 55° varðandi beygju og réttu en 40° vinstra megin. Mest er skerðingin á beygju í átt til ristar. Hreyfiferill í neðanvöluliðum er sambærilegur og innan eðlilegra marka. Stöðugleiki ökklaliða er eðlilegur. Við þreyfingu koma fram eymsli framan til yfir ökkla utan- sem innanvert og einnig upp eftir hásin. Eymsli eru í kálfavöðvum. Skyn, húðhiti, háræðafylling og púlsar í fótum eru eðlilegir og sambærilegir.“

Um sjúkdómsgreiningu vegna slyss segir:

„Tognun og ofreynsla ökkla: S93.4“

Í niðurstöðu segir:

„Matsþoli býr við álagsbundna verki og lítils háttar hreyfiskerðingu í ökkla sem rekja má til vinnuslyssins í X. Í samræmi við lið VII.B.c. „ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu“ er tillaga undirritaðs að mati 5% læknisfræðileg örorka.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að klifra í vinnustiga og datt aftur fyrir sig úr 1,5 metra hæð með þeim afleiðingum að hann lenti á vinstri fæti. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 8. september 2021, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir í vinstri ökkla og fótlegg sem ekki séu stöðugir. Stundum sé hann með verki að morgni en við álag aukist verkirnir. Hann eigi erfitt með að keyra stóra bíla í vinnunni og hlaupa eða skokka. Þá geti hann ekki hoppað. Hann finni fyrir verkjum í ökkla og upp eftir fótlegg þegar hann sofi og geti ekki legið á vinstri hlið því þá hvíli of mikill þungi á fótlegg.

Því er lýst í bráðamóttökuskrá E kandídats og  F læknis, dags. 21. febrúar 2019, að kærandi hafi dottið úr vinnustiga og lent á vinstri fæti. Mesti verkur sé við lateral og medial malleolarsvæði. Hann hafi verið með bjúg og bólgu yfir lateral mallolus, þreifiaumur yfir lateral og medial malleolus svæði. Röntgenmynd hafi verið tekin af vinstri ökkla sem ekki hafi sýnt fram á brot. Þá hafi hann getað stigið með fullum þunga í vinstri fót eftir stutta dvöl á bráðamóttöku. Hann hafi svo verið sendur heim með ráðleggingar og bækling um ökklatognun. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála eðlilegt að meta áverka kæranda með vísun í lið VII. B.c 2. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum til allt að 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 5%, sbr. lið VII. B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 19. febrúar 2019, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson