Mál nr. 103/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 103/2016

Þriðjudaginn 24. maí 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Guðrún Agnes Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Jón Baldursson læknir og Þórhildur Líndal lögfræðingur.

Með kæru, dags. 29. febrúar 2016, kærir A, til úrskurðarnefndar velferðarmála, synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2016, á umsókn hennar um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlegra fatlaðra barna (foreldragreiðslur).

I. Málavextir og málsmeðferð

Kærandi þáði foreldragreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 1. júní 2013 til 31. október 2015 vegna sonar síns sem fæddist í X með fjölþættan vanda. Með umsókn, dags. 15. janúar 2016, sótti kærandi um áframhaldandi foreldragreiðslur hjá Tryggingastofnun fyrir tímabilið 1. desember 2015 til 1. mars 2016. Samþykkt var að greiða kæranda foreldragreiðslur fyrir tímabilið 1. febrúar til 30. apríl 2016 vegna aðgerðar drengsins og var kæranda tilkynnt um þá ákvörðun með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. febrúar 2016. Í sama bréfi var kæranda tilkynnt að synjað væri um greiðslur fyrir tímabilið 1. desember 2015 til [31. janúar 2016] þar sem sonur hennar hafi verið í fullri vistun á því tímabili og að hann félli ekki undir 1. og 2. sjúkdóms- og fötlunarstig sem tilgreind væru í 26. og 27. gr. laga nr. 22/2006 um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna.  

Kærandi lagði fram kæru hjá úrskurðarnefnd velferðarmála þann 9. mars 2016. Með bréfi, dags. 7. apríl 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 20. apríl 2016, og með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. apríl 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.  

II. Málsástæður kæranda

Kærandi greinir frá því að hún hafi sótt um áframhaldandi foreldragreiðslur vegna langvarandi veikinda sonar síns. Hún hafi ætlað út á vinnumarkaðinn í janúar 2016 en í desember 2015 hafi komið í ljós að sonur hennar þyrfti að fara í hjartaaðgerð í X eða X 2016. Óvissa hafi verið um hversu viðamikil aðgerðin yrði og hversu lengi sonur hennar yrði að jafna sig og því hafi hún ekki treyst sér út á vinnumarkaðinn. Í janúar 2016 hafi hún því sótt um áframhaldandi foreldragreiðslur og þá aftur í tímann. Kærandi tekur fram að hún hafi verið launalaus í janúar og febrúar 2016 og ekki náð endum saman.     

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því að kveðið sé á um heimild til almennrar fjárhagsaðstoðar til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna í 19. gr. laga nr. 22/2006. Í ákvæðinu sé talað um að veikindi barns þurfi að falla undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig til þess að foreldri geti átt rétt á greiðslum. Í 26. gr. laganna sé skilgreining á sjúkdómsstigum. Þar komi fram að börn sem þurfi langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis börn með illkynja sjúkdóma, miðist við 1. sjúkdómsstig. Börn með tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis alvarlegra hjartasjúkdóma og alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjist ónæmisbælingar miðist við 2. sjúkdómsstig. Í 27. gr. laganna sé skilgreining á fötlunarstigum. Þar komi fram að börn sem vegna alvarlegrar fötlunar séu algjörlega háð öðrum um hreyfifærni eða flestar athafnir daglegs lífs miðist við 1. fötlunarstig. Börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi mjög víðtæka aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar þroskahömlunar eða alvarlegrar einhverfu, miðist við 2. sjúkdómsstig.

Tekið er fram að kæranda hafi verið synjað um foreldragreiðslur fyrir tímabilið 1. desember 2015 til 31. janúar 2016 þar sem skilyrði um að vistun á vegum opinberra aðila væri ekki viðkomið hafi ekki verið uppfyllt, sbr. 19. gr. laga nr. 22/2006, en barn hennar hafi verið í fullri vistun á tímabilinu. Þá kemur fram að veikindi sonar kæranda hafi ekki fallið undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig 26. og 27. gr. laganna á framangreindu tímabili. Samþykkt hafi verið að greiða kæranda foreldragreiðslur fyrir tímabilið 1. febrúar til 30. apríl 2016 vegna fyrirhugaðrar aðgerðar barnsins erlendis.

IV. Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um foreldragreiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2015 til 31. janúar 2016, á grundvelli laga nr. 22/2006 um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlegra fatlaðra barna.

Með lögum nr. 22/2006 er kveðið á um réttindi foreldra til fjárhagsaðstoðar þegar þeir geta hvorki stundað vinnu né nám vegna sérstakrar umönnunar barna sinna sem hafa greinst með alvarlega og langvinna sjúkdóma eða alvarlega fötlun, sbr. 1. gr. laganna. Í 2. mgr. 19. gr. laganna er nánar kveðið á um þau skilyrði sem þarf að uppfylla til þess að foreldri geti átt rétt á grunngreiðslum samkvæmt ákvæðinu. Skilyrði greiðslnanna er að barn hafi greinst með mjög alvarlegan og langvinnan sjúkdóm eða mjög alvarlega fötlun sem fellur undir 1. og 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig samkvæmt 26. og 27. gr. laganna, samkvæmt vottorði sérfræðings þeirrar sérhæfðu greiningar- og meðferðarstofnunar sem veitir barninu þjónustu, barn þarfnist sérstakrar umönnunar foreldris, svo sem vegna innlagnar á sjúkrahús og/eða meðferðar í heimahúsi, enda verði ekki annarri vistunarþjónustu á vegum opinberra aðila við komið, foreldri geti hvorki sinnt störfum utan heimilis né námi vegna verulegrar umönnunar barnsins og foreldri og barn eigi lögheimili hér á landi þann tíma sem greiðslur séu inntar af hendi.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna um sjúkdómsstig segir að undir 1. sjúkdómsstig falli börn sem þurfi langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis börn með illkynja sjúkdóma, og undir 2. sjúkdómsstig falli börn sem þurfi tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis alvarlegra hjartasjúkdóma og alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjist ónæmisbælandi meðferðar. Undir 3. stig falla hins vegar börn sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.

Með 17. gr. laga nr. 158/2007, um breytingu á lögum nr. 22/2006, kom nýr kafli, IV. kafli, inn í lögin sem hefur fyrirsögnina „Almenn fjárhagsaðstoð“ með sex nýjum greinum. Í athugasemdum í greinargerð með a-lið 17. gr. segir meðal annars:

„Skilyrði fyrir réttinum til greiðslna eru sambærileg þeim sem gilda um framlengingu á rétti foreldra innan vinnumarkaðstengda kerfisins skv. 3. mgr. 8. gr. laganna. Auk skilyrða um alvarleika sjúkdóms eða fötlunar, sbr. 1. og 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig skv. 18. gr. b og c frumvarps þessa, er miðað við að sérfræðingur þeirrar sérhæfðu greiningar- og meðferðarstofnunar sem veitir barninu þjónustu votti hvenær barnið greindist með mjög alvarlegan og langvinnan sjúkdóm eða mjög alvarlega fötlun og um ástand barnsins þegar sótt er um greiðslur. Enn fremur er það skilyrði að barn þarfnist sérstakrar umönnunar foreldris þannig að foreldrið eigi þess ekki kost að starfa utan heimilisins. [...] Framkvæmdaraðila ber að meta aðstæður fjölskyldna heildstætt, meðal annars með hliðsjón af þeirri vistunarþjónustu sem í boði er á vegum opinberra aðila, svo sem hjá leikskólum, dagvistunarþjónustu og skammtímavistun fyrir fatlaða. Er við það miðað að standi barni til boða vistunarþjónusta á vegum opinberra aðila komi foreldrar ekki til með að eiga rétt á þessum greiðslum. Þó er gert ráð fyrir að framkvæmdaraðili meti aðstæður ávallt heildstætt en sem dæmi geta komið upp þær aðstæður að barn geti ekki nýtt vistunarþjónustu sem skyldi, til dæmis vegna ónæmisbælingar sökum illkynja sjúkdóma eða annarra alvarlegra veikinda og foreldrar geti því ekki verið virkir þátttakendur á vinnumarkaði. Við mat á því hvort foreldrar kunni að eiga rétt á greiðslum samkvæmt ákvæði þessu skal framkvæmdaraðili jafnframt taka mið af lengd vistunar á sjúkrahúsi eða hjúkrunar í heimahúsi sem og yfirsetu foreldris vegna alvarlegs og langvinns sjúkdóms eða mjög alvarlegrar fötlunar. Einnig ber að líta til þess hvort um sé að ræða tíðar sjúkrahúsinnlagnir enda þótt hver þeirra standi yfir í skamman tíma. Gert er ráð fyrir að samhliða tíðum sjúkrahúsinnlögnum þarfnist barn meðferðar í heimahúsi vegna alvarlegs og langvarandi sjúkdóms. Að því er varðar börn með mjög alvarlega fötlun ber að líta til þeirrar umönnunar sem fötlunin krefst enda er miðað við að barnið sé algjörlega háð öðrum með hreyfifærni eða flestar athafnir daglegs lífs. Er því miðað við að fatlað barn þurfi mjög víðtæka aðstoð, umönnun og þjálfun sem ekki verður veitt með öðrum hætti.“

Í 25. gr. laga nr. 22/2006, sbr. 18. gr. laga nr. 158/2007, er það skilyrði fyrir greiðslum til foreldris samkvæmt III. og IV. kafla að langveikt eða alvarlega fatlað barn þess þarfnist sérstakrar umönnunar foreldris vegna sjúkdóms eða fötlunar sem fellur undir sjúkdómsstig samkvæmt 26. gr. eða fötlunarstig samkvæmt 27. gr. Miða skuli við að foreldri geti ekki verið virkur þátttakandi á vinnumarkaði vegna umönnunarinnar meðan greiðslur standa yfir enda verði annarri vistunarþjónustu á vegum opinberra aðila, svo sem hjá leikskólum, dagvistunarþjónustu eða skammtímavistun fyrir fatlaða, ekki við komið. Í athugasemdum við ákvæði 18. gr. í greinargerð með frumvarpi sem varð að lögum nr. 158/2007, um breytingu á lögum nr. 22/2006, segir meðal annars:

„Í tilvikum þegar foreldrar eiga kost á vistunarþjónustu fyrir börn sín á vegum opinberra aðila, svo sem hjá leikskólum, dagvistunarþjónustu eða skammtímavistun fyrir fatlaða, er ekki gert ráð fyrir að þeir eigi rétt á greiðslum samkvæmt frumvarpi þessu. Þó er alltaf gert ráð fyrir mati framkvæmdaraðila á heildaraðstæðum foreldra, sbr. einnig athugasemdir við 17. gr. a frumvarpsins.“

Samkvæmt gögnum málsins fæddist sonur kæranda með fjölþættan vanda en í læknisvottorði B, dags. X, er heilsufars- og sjúkrasögu barnsins lýst á eftirfarandi hátt:

„C er með fjölþættan vanda, meðfæddir gallar á þvagvegum, endaþarmi og hjarta, einnig slæmur asmi og allmikið seinkaður málþroski. Hefur farið í aðgerð á hjarta (VSD og mikil þrengsli í lungnaslagæð) á fyrstu mánuðum og verið í eftirfylgd barnahjartalækna. Er á lyfjameðferð til að varna hjartabilunareinkennum. Með tímanum hafa þrengsli í lungnaslagæð tekið sig upp að nýju og fyrirhuguð er endurtekin aðgerð á háskólasjúkrahúsinu í D innan fárra vikna. Endaþarmur er endurgerður með aðgerð og hann var lengi með samgang milli endagarnar og blöðru. Hann hefur ekki stjórn á hægðum og þarf að nota bleiju. Vandi er enn í þvagvegum, þrátt fyrir fjölda aðgerða til að gera við þrengsli á mótum nýra og þvagleiðara er enn töluverð víkkun á nýrnaskjóðu og rennslishindrun frá nýra. Strákurinn hefur ekki stjórn á þvaglátum og þarf að nota bleiju.

Þroskatöf er, sérstaklega hvað varðar málþroska, hann notar eins atkvæðis orð og bendingar, og þarf töluverðan stuðning með tákn með tali og talþjálfun. Hreyfiþroski er fremur slakur og nokkuð ber á ataktískum hreyfingum. Aukalega hefur hann verði mjög sýkingagjarn, og krækt sér í fjölónæman staphylococcus aureus og endurteknar öndunarvegasýkingar. Hann er með töluverðan asma og byggingagalla í berkjum. Af öllu ofangreindu má sjá að umönnunarþörf er mikil og næst á dagskrá er endurtekin hjartaaðgerð í D.“

Í gögnum málsins liggur fyrir greinargerð félagsráðgjafa, dags. X, þar sem greint er frá aðstæðum kæranda. Þar kemur fram að kærandi hafi ætlað út á vinnumarkaðinn eftir að foreldragreiðslur féllu niður í nóvember 2015 þar sem sonur hennar hafi verið kominn í fulla dagvistun og minna fjarverandi úr leikskóla vegna veikinda. Kærandi hafi hins vegar ekki komið sér í að sækja um vinnu í desember 2015 og í janúar 2016 hafi komið í ljós að framundan væri hjartaaðgerð hjá syni hennar í X eða X 2016. Kærandi hafi því ekki treyst sér til að fara í vinnu fyrir aðgerðina og óskað eftir áframhaldandi foreldragreiðslum.

Í gögnum málsins liggja einnig fyrir upplýsingar um innlagnir sonar kæranda á sjúkrahús og yfirlit yfir fjarvistir hans úr leikskóla á tímabilinu 1. október til 31. desember 2015. Samkvæmt þeim var sonur kæranda ekkert lagður inn á sjúkrahús á framangreindu tímabili og einungis fjarverandi úr leikskóla í þrjá daga vegna veikinda.  

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndarinnar að lýsing 26. gr. á 1. og 2. sjúkdómsstigi, um að barn þurfi annars vegar langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og hins vegar tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi, ekki við um þann sjúkdóm sem barn kæranda hefur greinst með.

Líkt og að framan greinir er það meðal annars gert að skilyrði fyrir foreldragreiðslum að barn þarfnist sérstakrar umönnunar foreldris, svo sem vegna innlagnar á sjúkrahús og/eða meðferðar í heimahúsi, og að foreldri geti hvorki sinnt störfum utan heimilis né námi vegna verulegrar umönnunar barnsins, sbr. 19. gr. laga nr. 22/2006. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á gögn málsins og metið aðstæður kæranda heildstætt. Að mati úrskurðarnefndarinnar benda gögn málsins ekki til þess að sonur kæranda hafi þarfnast verulegrar og sérstakrar umönnunar á því tímabili sem ágreiningur málsins lýtur að þannig að möguleikar kæranda á vinnumarkaði væru takmarkaðir. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að kærandi hafi átt þess kost að starfa utan heimilisins á hinu umdeilda tímabili. Þá telur úrskurðarnefndin enn fremur að sjúkdómur barns kæranda falli ekki innan 1. eða 2. sjúkdómsstig 2. mgr. 26. gr. laganna og því ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði til greiðslna samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laganna. Að framangreindu virtu verður ekki hjá því komist að staðfesta hina kærðu ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2016, um að synja umsókn A, um foreldragreiðslur fyrir tímabilið 1. desember 2015 til 31. janúar 2016 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Guðrún A. Þorsteinsdóttir, formaður

Jón Baldursson

Þórhildur Líndal