Mál nr. 227/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 227/2015

Miðvikudaginn 1. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. ágúst 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. maí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 8. desember 2014, vegna ófullnægjandi læknismeðferðar á slysadeild Landspítalans þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig […] með þeim afleiðingum að hann hafi kinnbeinsbrotnað og fengið tæplega 15 cm skurð í andlit. Skurðurinn hafi verið saumaður saman á slysadeild Landspítalans en á næstu dögum hafi komið í ljós sýking í neðri hluta skurðarins. Kærandi hafi verið opnaður aftur til að hleypa út ígerð og ekki hafi komið aftur sýking í sárið. Þá segir í umsókninni að kærandi sé nú í eftirliti hjá lýtalækni og ljóst sé að það muni þurfa að skera sárið aftur upp þar sem ekki sé allt með felldu undir húðinni og reynt verði að ganga þannig frá að örið verði minna áberandi. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 6. maí 2015, á þeim grundvelli að ekkert hefði komið fram í máli kæranda annað en að hann hafi hlotið bæði hefðbundna og eðlilega meðferð þegar hann hafi komið á slysa- og bráðadeild Landspítalans. Sjúkratryggingar Íslands töldu því að atvikið félli utan við 1.–4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 6. ágúst 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. september 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Þann 17. febrúar 2016 barst læknisvottorð C læknis og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að meint sjúklingatryggingaratvik falli undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eða eftir atvikum 4. tölul. 2. gr. sömu laga.

Í kæru er byggt á því að frágangur á skurði í andliti kæranda hafi ekki verið fullnægjandi og ör séu því mjög áberandi. Kærandi telur að það hafi verið mistök hjá lýtalækninum D að framkvæma ekki sjálfur þá frumaðgerð sem hafi verið nauðsynleg. Forsendur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands byggi aðallega á greinargerð meðferðaraðila, þ.e. framangreinds D, sem kallaður hafi verið til eftir að kærandi hafi komið á bráðadeildina. Þar segi meðal annars að áverki kæranda hafi verið óvenjuhreinn skurður og einfaldur með tilliti til saumaskaps og ekki hafi verið þörf á ítarlegri skoðun. Vakthafandi deildarlækni, þ.e. 6. árs læknanema, hafi verið falið að loka skurðsárinu eftir leiðbeiningum frá lýtalækninum um þau spor sem ætti að nota auk leiðbeininga um hreinsun skurðsársins. Við saumaskapinn hafi deildarlæknirinn notað alls um 35-40 ml af deyfingarefni sem sé ríflegt magn við slíkar aðstæður. Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað því að mistök hafi átt sér stað í aðgerðinni/meðferðinni þann X og talið að bótaskylda yrði ekki grundvölluð á aðkomu læknanema að læknisverki enda tíðkist slíkt á háskólasjúkrahúsum um allan heim.

Þá er vísað til bréfs E læknis, föður kæranda, sem telur að aðkoma lýtalæknisins hafi verið ámælisverð. Telur hann að flytja hefði átt kæranda á skurðstofu, hreinsa sárið eins vel og unnt væri í svæfingu og loka því af sérfræðingi. Það hafi hins vegar ekki verið gert og kærandi hafi fengið sýkingu í sárið. Örmyndun sé allnokkur og að mati E meiri en ella hefði orðið en um mjög stórt og djúpt sár í andliti hafi verið að ræða sem hafi náð í gegnum undirliggjandi vefi og verið mjög óhreint og erfitt að hreinsa í staðdeyfingu.

Kærandi telur að yfirlýsingar lýtalæknisins D um að um óvenjuhreinan skurð hafi verið að ræða fáist vart staðist með vísan til þess að áverkar í andliti hafi stafað frá hrossi á skaflaskeifum. Tekið er undir það sem fram kemur í læknabréfi E um að rétt hefði verið að flytja kæranda á skurðstofu, hreinsa sárið eins vel og unnt hefði verið í svæfingu og loka því síðan af sérfræðingi. Þessu verklagi hafi hins vegar ekki verið fylgt og hafi því að mati kæranda myndast bótaréttur á grundvelli laga nr. 111/2000.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem tilgreint sé til hvaða tjónsatvika lögin taka. Skilyrði sé að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar séu rakin í 1.-4. tölulið 2. gr. laganna. Töluliðir 2, 3 og 4 eigi ekki við um atvik það sem sé til úrlausnar og komi því 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingalaga til nánari skoðunar.

Þá segir að við mat á því hvort heilsutjón falli undir 1. tölul. 2. gr. beri að líta til þess hvort ranglega hafi verið staðið að meðferð sjúklings. Þegar um vangreiningu eða ranga greiningu sé að ræða hafi verið miðað við hvað gegn og skynsamur læknir hefði gert undir sömu kringumstæðum.  Með orðalaginu „að öllum líkindum“ sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það sé jafnframt skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann hafi gengist undir. Áskilnaður 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé meðal annars að meiri líkur en minni séu fyrir því að tjón sé að rekja til sjúklingatryggingaratviks.

Fram kemur að sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms sjúklings eða af öðrum völdum, svo sem vegna heilsufars sjúklings fyrir umrædda meðferð. Ef engu verði slegið föstu um orsök tjóns sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu þær aðstæður ekki fyrir hendi í máli þessu að unnt sé að fullyrða að kærandi hafi hlotið óforsvaranlega meðferð og að tjón hafi hlotist af því. Af fyrirliggjandi gögnum hafi ekki komið fram annað en að sú meðferð sem kærandi hafi hlotið hafi verið bæði hefðbundin og eðlileg.

Bent er á að samkvæmt greinargerð meðferðaraðila hafi D lýtalæknir verið kallaður til eftir að kærandi hafi komið á slysadeild með höfuðáverka. Því sé lýst í greinargerðinni að um sé að ræða viðtekna venju á Landspítalanum að kalla til lýtalækni sem meti áverka áður en sári sé  lokað, einkum þegar um sé að ræða sár á höfði/andliti. Lýtalæknir hafi metið áverkann sem óvenjuhreinan skurð og einfaldan með tilliti til saumaskaps. Hafi það einkum verið með vísan til þess að ekki hafi verið um að ræða vöntun á vef eða á annan hátt aðstæður sem hafi útheimt aðkomu lýtalæknis, en jafnframt hafi komið fram að ekki væri þörf á ítarlegri skoðun til þess að meta áverkann frekar. Deildarlækni hafi því verið falið að loka sárinu og búa um það og hafi lýtalæknir ráðlagt varðandi aðferð. Allt hafi gengið þar eftir svo sem við var að búast. Tekið er fram að deildarlæknir muni hafa notað alls um 35-40 ml af deyfingarefninu sem sé ríflegt magn. Verði því ekki betur séð en að deyfing hafi verið til staðar að öllu eðlilegu. Þá sé, samkvæmt upplýsingum frá Landspítalanum, ekki venja að lýtalæknir hafi aðkomu þegar einungis sé þörf á að sauma saman sár, enda ekki trygging fyrir betri saumaskap en hjá starfandi deildarlækni. Landspítalinn háskólasjúkrahús sé eins og nafnið gefi til kynna stofnun þar sem læknanemar klári starfsnám sitt á hinum ýmsu sviðum. Ekkert sé óeðlilegt við að 6. árs læknanemi, sem jafnframt sé vakthafandi deildarlæknir, sinni sjúklingi og saumi saman skurðsár enda liggi fyrir mat lýtalæknis.

Kærandi finni að því sem að framan sé lýst, einkum því að lýtalæknir hafi ekki saumað kæranda í svæfingu. Þá sé fullyrt í kæru að vakthafandi sérfræðingi á slysa- og bráðadeild Landspítala hafi fundist sárið vera það vandmeðfarið að hann hafi ekki treyst sér til þess að loka því sjálfur. Um þetta hafi ekkert komið fram fyrr í málsmeðferðinni allri enda fullyrðingin ekki studd neinum gögnum. Yfirlýsingu læknis verði að skoða í ljósi tilurðar hennar en kærandi sé fóstursonur þess sem yfirlýsinguna gefi og það sé óheppilegt.

Þá segir að það virðist gæta misskilnings af hálfu kæranda varðandi meðferðina alla enda virðist hún hafa tekist að mestu eins og stefnt var að. Strax hafi legið fyrir að hætta væri á sýkingu í kjölfarið enda sár tilkomið við það að […]. Verði því ekki talið óeðlilegt að slíkt hafi komið upp síðar en ekkert bendi þó til annars en að vel hafi gengið með gróanda í sárinu.

Tekið er fram að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi einkum á því að ekki hafi verið  óeðlilega staðið að meðferð þeirri sem veitt var þegar kærandi hafi leitað á slysa- og bráðamóttöku Landspítalans þann X. Lýtalæknir hafi skoðað áverka og metið það svo að deildarlæknir skyldi sauma sárið enda ekki þörf frekari aðkomu lýtalæknis á því tímamarki. Hann hafi þó ráðlagt varðandi spor og sauma. Ekkert hafi verið óeðlilegt við aðkomu eða meðferð og hafi framgangur og bati verið eins og vænta mátti með vísan til áverka. Gögn frá þeim lýtalækni sem fylgt hafi kæranda eftir, C, bendi til þess að vel hafi tekist til varðandi lokun sársins. Ekkert sé óeðlilegt við það að lýtalæknir geri aðgerð þegar sár sé gróið ef unnt sé að minnka ör eða jafna enda hafi verið um talsverðan áverka að ræða.

Loks segir að ekkert sé fram komið í kæru sem bendi til annars en að meðferð öll hafi verið fagleg og forsvaranleg. Með vísan til þessa beri að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. maí 2015. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á bráðadeild Landspítalans þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af t.d. rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til t.d. mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hann telur að ekki hafi verið staðið með fullnægjandi hætti að meðferð á andliti hans í kjölfar slyss þann X og að rétt hefði verið að flytja hann á skurðstofu, hreinsa sárið eins vel og unnt hafi verið í svæfingu og loka því síðan af sérfræðingi.

Töluliður 1 lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Í greinargerð meðferðaraðila, D lýtalæknis, dags. 8. janúar 2015, segir:

„Að kvöldi X hefur læknir á bráðadeild samband við undirritaðan vakthafandi lýtalækni og óskar eftir mati á áverka á andliti […]. Undirritaður kemur á bráðadeild og skoðar sjúkling og þá fyrst og fremst eðli áverkans, sem er óvenju hreint skorinn skurður framan við vinstra eyra sem nær í gegnum húð og subcutis. Engin vefjavöntun er til staðar og húðkantar leggjast auðveldlega saman við létta adaptation. Engin meiriháttar blæðing er í sárinu og nevrologisk skoðun er algerlega eðlileg á þessum tímapunkti. Ljóst er því að ekki er þörf á neinni sérhæfðri lýtalækningameðferð, heldur er hér einvörðungu um að ræða að loka sárinu per primum. Árétta við deildarlækni þá sauma sem ég myndi ráðleggja við lokunina og bendi á að þrif á sárbotninum séu mikilvæg við áverka sem orsakast með þessum hætti. Ráðlegg síðan sýklalyfjagjöf í framhaldinu.

Aðkoma lýtalæknis í þessu tilfelli er hefðbundin og erum við iðulega kallaðir til á slysa- og bráðamóttöku til að meta áverka og hvort okkar aðstoðar sé þörf við lokun slíkra sára. Ef ekki er um að ræða vefjavöntun eða tilfærslu vefja í stórum stíl þarf yfirleitt ekki á aðstoð lýtalæknis að halda og felum við því ýmist bráðalæknunum sjálfum að loka sárum, eða deildarlæknum skurðdeildar. Vakthafandi lýtalæknir er hins vegar ávallt tiltækur ef vandamál koma upp í slíkum aðgerðum og er þá haft samband við hann ef þurfa þykir.

Framgangur gróanda hjá tilteknum sjúklingi getur ekki á nokkurn hátt talist óvenjulegur. Miklar líkur eru á sýkingum í sárum þar sem áverkinn verður utanhúss og ekki síst þegar um er að […] sem veldur skurði . Síðari lagfæringar á örum í andliti eftir slys, jafnvel þó lokað sé af lýtalækni eru mjög algengar og greinilega ekki fulljóst hvort þörf er á slíku í þessu tilfelli.

Hvað varðar dylgjur um stuttan viðverutíma vakthafandi sérfræðings á bráðadeild þá dæma þær sig sjálfar og læt ég þeim ósvarað.

P.S. Hreint almennt er því þannig háttað á LSH að vakthafandi lýtalæknir er tilkallaður til að meta áverka og þá hvort ástæða sé til að lýtalæknir komi að meðferðinni. Ef ástand áverkans er á þann veg að það er vefjavöntun eða tilfærsla á vef, s.s. brjóski eða mjúkvef þá getur verið þörf á sértækri meðferð lýtalæknis og krefst slík meðferð venjulega svæfingar og aðgerðar á skurðstofu spítalans. Ef skoðun hins vegar leiðir í ljós að ekki er um slíkan áverka að ræða og hægt er að loka sárinu án annarra aðgerða þ.e. sauma per primum þá er aðkoma lýtalæknis óþörf og öðrum læknum látið eftir að loka sárinu. Augljóst er að fjöldi sjúklinga með áverka í andliti sem leita á bráðamóttöku LSH á ári hverju skipta hundruðum og er aðkoma lýtalækna af praktískum ástæðum því algerlega útilokuð. Auk þess skal á það bent að sérmenntun lýtalækna liggur ekki í saumaskap, enda ekkert garanti fyrir því að lýtalæknir saumi betur en hver annar vandvirkur læknir.“

Þá segir svo í ráðgjafarnótu lýtalækninga sem F læknanemi skráir þann X:

„Er með um 10cm langan skurð sem nær frá vinstra gagnauga og niður að mandibulu, rétt anteriort við eyrað. Skurðurinn er djúpur, nær að hluta til í gegnum vöðva. Er með alla vöðvafunction í andliti heila.

D lítur á sjúkling en ég sauma hann. Fyrst deyft vel með Lidocain, þarf alls um 35-40 ml í öllu ferlinu. Þrífum fyrst mjög vel með saltvatni, tannbursta og grisjum. Það er ekki að sjá neinn skít í sárinu þegar við byrjum að sauma. Sauma 7 spor subcutant með 4-0 vicryl. Saumuð um 35 spor með 6-0 Ethilon. Lítill skurður á hnakka saumaður með 4-0 Ethilon, 2 spor.

TS mynd af andliti sýnir lítið ótilfært brot í arcus zygomaticus og grunur um litla contusions blæðingu frontalt vinstra megin í heila. Ráðfæri mig við G H&T skurðlækni, telur ekki þörf á sérstaka meðferð/eftirlit í bili. Við látum hann sofa á skammverueiningu í nótt þar sem hann býr einn.“

Af greinargerð meðferðaraðila má ráða að þegar lýtalæknir sé til kallaður á bráðadeild Landspítala til að meta áverka sé það hans að meta hvort ástæða sé til að lýtalæknir komi að meðferðinni. Í tilviki kæranda var óskað eftir slíku mati lýtalæknis á áverka í andliti kæranda og taldi hann ekki þörf á sérhæfðri lýtalækningameðferð. Líkt og fram kemur í greinargerð meðferðaraðila kemur lýtalæknir yfirleitt ekki að meðferð nema um sé að ræða vefjavöntun eða tilfærslu vefja í stórum stíl. Svo var ekki í tilviki kæranda og var því deildarlækni falið að loka sárinu í samræmi við ráðleggingar lýtalæknis. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem er meðal annars skipuð lækni, fær ekki annað séð en að aðkoma lýtalæknis hafi verið hefðbundin og mat hans eðlilegt og í samræmi við það sem tíðkast í slíkum tilvikum. Þá telur úrskurðarnefndin ekki óvenjulegt miðað við aðstæður á íslenska háskólasjúkrahúsinu að 6. árs læknanemi gegni störfum fyrir deildarlækni á skurðdeild og verður ekki betur séð en hann hafi skilað góðu verki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála kemur ekki annað fram í gögnum málsins en að öll meðferð sem kærandi hafi fengið hafi verið eðlileg og hagað eins vel og kostur var. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Verður þá vikið að því hvort bótaskylda sé fyrir hendi samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé  unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið sé  mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Sú meðferð sem kærandi hlaut þann X fólst í því að skurðsár í andliti var hreinsað og saumað. Meðferðin var veitt til að þess að loka djúpum skurði eftir alvarlegan áverka. Læknisverkið heppnaðist en í kjölfarið hlaut kærandi sýkingu í skurðsárið. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála með hliðsjón af gögnum málsins að sýkingin sem kærandi hlaut hafi verið fylgikvilli áverkans sjálfs en ekki meðferðar við honum. Því á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki við í tilviki kæranda.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir