Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 98/2024

Miðvikudaginn 5. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir tannlæknir og lögfræðingur

Með kæru, sem barst 26. febrúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. janúar 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. desember 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. janúar 2024, var umsókninni synjað þar sem tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilviki sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. mars 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. apríl 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannréttingum verði endurskoðuð og að betri upplýsinga verði aflað um ástand hennar.

Í kæru greinir kærandi frá því að umsókn hennar hafi verið synjað á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í 13. gr. IV. kafla reglugerðarinnar sé kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands taki aukinn þátt í kostnaði sjúkratryggðra við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla. Í 4. tölul. 14. gr. IV. kafla reglugerðarinnar sé síðan kveðið nánar á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna misræmis í vexti kjálka þar sem meðferð krefjist kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.

Kærandi sé með alvarlegan meðfæddan galla sem leiði til þess að efri tennur hennar færist ekki yfir þær neðri, sem geri það að verkum að hún geti ekki bitið almennilega saman. Til þess að laga bitið þurfi kærandi að fara í kjálkafærsluaðgerð þar sem það þurfi að brjóta upp kjálkann og færa hann til, til þess að efri tennur hennar fari yfir þær neðri eða það er að segja til þess að bitið verði eðlilegt. Þessi aðgerð komi í veg fyrir að bitið kæranda verði að skúffubiti og verði þessi aðgerð ekki gerð séu líkur á því að þetta muni hrjá hana í framtíðinni. Eftir aðgerðina þurfi kærandi síðan að halda áfram í tannréttingum til þess að viðhalda ástandinu eftir aðgerðina og því sé þessi greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands mikilvæg fyrir hana.

Kærandi hafi farið í viðtal til tveggja kjálkaskurðlækna og þeir komist að þeirri niðurstöðu að til þess að laga bitið hennar og koma í veg fyrir óþægindi í framtíðinni þyrfti hún að fara í kjálkafærsluaðgerð og hafi þeir talið að ekkert annað væri í stöðunni en það.

Hún telji einnig líkur á því að umsókn hennar hafi ekki verið skoðuð nægilega vel þar sem hún viti að einstaklingar í sömu stöðu og hún, sem hafi þurft á þessari kjálkafærsluaðgerð og áframhaldandi tannréttingum að halda, hafi fengið umsókn sína um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samþykkta. Því telji kærandi að það ætti að skoða umsókn hennar betur og fá fleiri og betri upplýsingar um ástand hennar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar.:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá Tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.

3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.

Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt í samræmi við viðteknar lögskýringarvenjur.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi fjallað um mál kæranda á fundi sínum 8. febrúar 2023 og hafi umsókn þá synjað og aftur þann 8. desember 2023 eftir að ný gögn hafi borist. Nefndin hafi talið að gögnin hefðu ekki haft áhrif á fyrri afgreiðslu og hafi því staðfest fyrra álit sitt um að Sjúkratryggingum Íslands bæri að synja umsókn kæranda.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn, dags. 18. desember 2023, um aukna þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í umsókn segi: „Opið bit, leyst með föstum tækjum og Bi-max aðgerð, á erfitt með að loka vörunum.“ Umsókninni hafi verið synjað 11. janúar 2024.

Lýsa megi afstöðu tanna og kjálka kæranda þannig:

„Tannskiptum framan við endajaxla er lokið og samkvæmt aldri kæranda eru andlits- og kjálkabein fullmynduð og breytinga vegna frekari vaxtar ekki að vænta. Samkvæmt ljósmyndum, röntgenmyndum og öðrum fylgiskjölum kærunnar má lýsa tannvanda umsækjanda þannig: Varastaða er aðeins opin. Lárétt afstaða kjálkabeina er rétt, en fremri andlitshæð er lítillega aukin vegna vaxtarsnúnings kjálka. Lárétt afstaða jaxla og framtanna er rétt innbyrðis, en í breiddarafstöðu tannboganna er örlítið frávik í jaxlasvæðum, Við samanbit sést eðlilegt bit á augntönnum, en engin snerting næst á framtennur, þó að frávik í stöðu þeirra og halla séu ekki veruleg í hvorum gómi fyrir sig. Tannbogar eru jafnir og gott rými fyrir tennur.“

Vandi kæranda kalli vissulega á tannréttingu, enda hafi kærandi sótt um styrk samkvæmt V. kafla reglugerðarinnar þann 4. janúar 2023 og hafi fengið hann að fullu greiddan, 225.000 kr., þann 20. desember 2023.

Umsókn kæranda um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar hafi því verið synjað þar eð tannvandi hennar hafi þótt, að mati fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál, ekki svo alvarlegur að hann uppfyllti alvarleikaskilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Ljósmyndir og röntgenmyndir sem sýni vanda kæranda séu á meðal fylgiskjala sem og umsókn og synjunarbréf Sjúkratrygginga Íslands.

Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hafi ekki verið uppfyllt og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna tannréttinga, dags. 18. desember 2023, er tannvanda kæranda lýst svo:

„Opið bit, leyst með föstum tækjum og Bi-max aðgerð, á erfitt með að loka vörunum.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð tannlækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 14. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 14. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi hennar felist í opnu biti og gerir tannlæknir kæranda ráð fyrir að leysa þann vanda með föstum tækjum og Bi-max aðgerð.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að varastaða sé aðeins opin, fremri andlitshæð sé lítillega aukin vegna vaxtarsnúnings kjálka og í breiddarafstöðu tannboganna sé örlítið frávik í jaxlasvæðum. Þá náist engin snerting á framtennur við samanbit þó að frávik í stöðu þeirra og halla séu ekki veruleg í hvorum gómi fyrir sig. Að mati nefndarinnar er framangreindum vanda ekki jafnað við einstakling með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

Greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson