Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 24/2022

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. janúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. mars 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 24. febrúar 2021, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Heilbrigðisstofnun C og hófst X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 8. nóvember 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. janúar 2022. Með bréfi, dags. 12. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. janúar 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. janúar 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í kæru er greint frá því að í X hafi kærandi hitt D, lækni á göngudeild sykursjúkra á Heilbrigðisstofnun C. Ráðleggingar læknisins í tilviki kæranda hafi verið þær að hún ætti að grenna sig og hefja daglega inntöku lyfsins Victoza. Fljótlega hafi komið í ljós að lyfið hafi farið illa í kæranda og því hafi fylgt miklar aukaverkanir, svo sem veruleg uppköst. Eftir mánaðarnotkun á framangreindu lyfi og tilheyrandi uppköstum af völdum lyfsins hafi kærandi fengið blóðtappa/bjúg á milli augnbotns og augans sem hafi valdið þrýstingi í hægra auga og hafi kærandi misst sjón á hægra auga. Í X hafi kærandi hitt E, augnlækni hjá F, þar sem hún hafi átt tíma hjá henni í reglubundinni skoðun á augnbotnum. Samkvæmt E hafi blóðtappinn/ bjúgurinn átt rætur að rekja til uppkastanna. E hafi sent kæranda í augnsprautur til þess að koma í veg fyrir frekari skemmdir. Fyrir X hafi kærandi hitt G, innkirtlasérfræðing á Heilbrigðisstofnun C, til að fá álit hans á öðru lyfi sem D hafi ávísað henni en hann hafi talið að umrætt lyf væri ónauðsynlegt fyrir hana. Kærandi hafi jafnframt greint G frá því að D hefði skrifað upp á lyfið Victoza og samkvæmt frásögn kæranda hafi G talið að það hafi ekki verið rétt ákvörðun með tilliti til þess að kærandi væri með sykursýki I. Kærandi hafi enn ekki endurheimt sjón á hægra auga, hún fái verki í augað þegar hún vinni lengi fyrir framan tölvu eða verji of miklum tíma úti í mikilli birtu án sólgleraugna.

Kærandi hafi fengið þær upplýsingar síðar meir að lyfið Victoza eigi ekki að gefa sjúklingum með sykursýki af tegund 1, líkt og kærandi hafi verið greind með. Kærandi telji að rekja megi tjón hennar til lyfjagjafarinnar en uppköstin hafi verið afleiðing meðferðar með lyfinu Victoza og rekja megi blóðtappann/bjúginn til uppkastanna. Að framangreindu virtu telji kærandi að leiða megi að því sterk rök að lyfjagjöfin hafi átt þátt í því tjóni sem hún búi nú við en hún hafi meðal annars þurft að fara í augnsprautur á Landspítala.  

Fram kemur að kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að meðferð sem hafi byrjað á Heilbrigðisstofnun C þann X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Kærandi telji að röng lyfjaávísun hafi orðið þess valdandi að hún hafi fengið bjúg/blóðtappa í augnbotn hægra auga, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Meðferð hennar hafi því ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu en þar sé meðal annars kveðið á um að bótaréttur geti talist vera fyrir hendi gefi heilbrigðisstarfsmaður röng eða ófullnægjandi fyrirmæli um töku lyfja eða starfsfólki verði á mistök við lyfjagjöf. Þá teljist bótaréttur einnig fyrir hendi hljótist heilsutjón af lyfi og því hefði mátt afstýra með annarri eða jafngildri meðferð, nema það hefði haft í för með sér sambærilega hættu á að sjúklingur hlyti tjón af lyfinu. Framangreint geti enn fremur átt við þegar lyf gefi hættuleg aukaáhrif, þótt það sé notað með réttum hætti. Kærandi telji framangreind skilyrði uppfyllt í hennar tilviki en hún byggi á því að lyfið Victoza sé ekki ætlað sjúklingum með sykursýki 1. Þá hafi lyfið haft afar íþyngjandi aukaverkanir fyrir kæranda sem hafi kastað stanslaust upp í heilan mánuð vegna inntöku lyfsins áður en gripið hafi verið inn í og inntöku þess hætt.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að sjúkdómsgreining kæranda á sykursýki sé ekki hafin yfir vafa, þ.e. hvort hún sé með sykursýki 1 eða 2. Sjúkratryggingar Íslands vísi til færslna í sjúkraskrá kæranda sem beri ekki öllum saman og ekki verði lagður dómur á það hvort kærandi hafi sykursýki 1, 2 eða MODY. Við yfirferð sjúkraskrár kæranda sé vissulega ljóst að í einhverjum tilvikum virðist skráningu sjúkdóms hennar hafa verið ábótavant. Vert sé hins vegar að benda á að í fjölmörgum sjúkraskrárfærslum, bæði fyrir og eftir atvikið, sé hún skráð með sykursýki 1 (ICD E10), en það sé sú greining sem hún hafi ávallt staðið í trú um að væri rétt. Kærandi ætti í öllu falli ekki að þurfa að bera hallann af meintum misskráningum í sjúkraskrá sinni. Hins vegar virðist sá læknir sem hafi ávísað kæranda lyfjunum, D, hafa talið kæranda vera með sykursýki 1 og í því samhengi vísist meðal annars til sjúkraskrárfærslna hennar, dags. X og X. Í fylgiseðli lyfsins Victoza, komi eftirfarandi fram:

„Ekki á að nota lyfið við sykursýki af tegund 1 (líkaminn framleiðir ekki insúlín) eða ketónblóðsýringu af völdum sykursýki (fylgikvilli sykursýki sem lýsir sér með of háum blóðsykri og auknum öndunarerfiðleikum). Lyfið er ekki insúlín og á því ekki að nota það í staðinn fyrir insúlín.“

Í fylgiseðli lyfsins, kafla 4.4., bls. 3, séu svo tiltekin sérstök varnaðarorð um notkun lyfsins þar sem fram komi að ekki eigi að nota liraglútíð (Victoza) hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 1. Það sé því ljóst að hafi sá læknir, sem hafi haft kæranda til meðferðar, talið sjúkdómsgreiningu hennar á reiki, hafi verið sérstök ástæða fyrir lækninn að ganga úr skugga um það áður en framangreindu lyfi hafi verið ávísað á kæranda til inntöku. Kærandi telji að sú aðgát hafi ekki verið sýnd í hennar tilviki og hún orðið fyrir tjóni.

Í niðurstöðukafla Sjúkratrygginga Íslands komi fram að lyfið Lyrica geti valdið ógleði en að lyfið Victoza valdi alloft ógleði. Í ljósi þessa telji kærandi enn meiri ástæðu hafa verið til þess að kanna virkni þessara tveggja lyfja saman samhliða því að ganga úr skugga um að öruggt væri fyrir kæranda að taka hið ávísaða lyf, Victoza, þrátt fyrir að það sé, samkvæmt fylgiseðli lyfsins, ekki ætlað sjúklingum með sykursýki af gerð 1.

Að öllu framangreindu virtu leiði að ekki verði við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands unað og sé þess því óskað að nefndin endurskoði hina kærðu ákvörðun og að viðurkennt verði að kærandi eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingu, sbr. 1.-4. tölul. 2. gr. laganna, einkum 1. tölul. 1. mgr. 2. gr.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 24. febrúar 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Heilbrigðisstofnun C og hafi byrjað X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. nóvember 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. og 3. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða -tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu komi fram að bætur samkvæmt lögunum greiðist ekki ef rekja megi tjón til skaðlegra eiginleika lyfs sem notað sé við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Bótaréttur teljist þó vera fyrir hendi gefi heilbrigðisstarfsmaður röng eða ófullnægjandi fyrirmæli um töku lyfja eða starfsfólki verði á mistök við lyfjagjöf. Bótaréttur teljist einnig vera fyrir hendi hljótist heilsutjón af lyfi og því hefði mátt afstýra með annarri jafngildri meðferð, nema það hefði haft í för með sér sambærilega hættu á að sjúklingur hlyti tjón af lyfinu. Það geti einkum átt við þegar lyf gefi hættuleg aukaáhrif þótt það sé notað á réttan hátt.

Samkvæmt gögnum málsins verði sjúkdómsgreining kæranda hvað varði sykursýki ekki hafin yfir vafa. Í sumum færslum í sjúkraskrá hennar sé hún jafnvel sögð hafa bæði sykursýki 1 og 2. Dæmi um þessa óvissu megi nefna að læknir hafi talið kæranda hafa sykursýki 1 í X. Hjúkrunarfræðingur segi kæranda hafa sykursýki 2 í X sama ár. Í sama mánuði hafi læknir ritað að kærandi hafi óljósa greiningu, sykursýki 1 eða MODY (maturity diabetes of the young). Ekki verði því lagður dómur á það hvort kærandi hafi sykursýki 1, 2 eða MODY.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að sú meðferð, sem hafi byrjað á Heilbrigðisstofnun C þann X, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Læknir hafi ávísað lyfjunum Lyrica og Victoza til kæranda í samráði við sérfræðing í lyf- og innkirtlalækningum. Í sérlyfjaskrá komi fram að Victoza valdi alloft ógleði en ógleði sé einnig sögð algeng aukaverkun Lyrica. Þá segi í sérlyfjaskrá að Victoza sé ætlað fólki með sykursýki 2. Hins vegar sé fyrir hendi ærin reynsla af notkun lyfsins við sykursýki 1. Fram komi í ítarlegu yfirliti yfir allar helstu rannsóknir á árangri slíkrar notkunar að Victoza geti komið að gagni ásamt insúlíni við sykursýki 1. Það bæti sykurstjórnun, stuðli að þyngdartapi og dragi úr insúlínþörf. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði því hvorki fundið að þeirri ráðgjöf innkirtlalæknis né ákvörðun læknis þann X að bæta Victoza við fyrri sykursýkismeðferð kæranda. Lyfinu hafi því verið ávísað á hefðbundnum og faglegum forsendum í hæfilegum skömmtum.

Eins og að framan segi greiðist bætur samkvæmt sjúklingatryggingu ekki ef rekja megi tjón til eiginleika lyfs sem notað sé við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Sjúkratryggingar Íslands veki hins vegar athygli á því að slík tjón geti átt undir lög nr. 25/1991 um skaðsemisábyrgð.

Með vísan í framangreint sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þessa séu skilyrði 1.–4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Kærandi óski endurskoðunar á hinni kærðu ákvörðun og að viðurkennt verði að kærandi eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000. Með kæru hafi borist afrit úr sjúkraskrá, ódagsett, og telji Sjúkratryggingar Íslands það ekki breyta ákvörðun stofnunarinnar í málinu.

Í kæru sé tekið fram að við yfirferð sjúkraskrár kæranda sé ljóst að í einhverjum tilvikum virðist skráningu sjúkdóms hennar hafa verið ábótavant. Kærandi ætti því í öllu falli ekki að þurfa að bera hallann af meintum misskráningum í sjúkraskrá sinni. Vakin sé athygli á því að í lögum nr. 55/2009 um sjúkraskrár sé ákvæði (2. mgr. 7. gr.) sem lúti að röngum eða villandi skráningum í sjúkraskrár. Telji kærandi á sér brotið varðandi þetta atriði ætti hún að beina erindi sínu til Embættis landlæknis.

Í kæru segi:

„Framangreint geti enn fremur átt við þegar lyf gefur hættuleg aukaáhrif þótt það sé notað með réttum hætti. Umbjóðandi minn telur framangreind skilyrði uppfyllt í hennar tilviki en hún byggir á því að lyfið Victoza sé ekki ætlað sjúklingum með sykursýki 1. Þá hafi lyfið haft afar íþyngjandi aukaverkanir fyrir umbjóðanda minn sem kastaði stanslaust upp í heilan mánuð vegna inntöku lyfsins áður en gripið var inn í og inntöku þess hætt.“.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki að fyrir hendi sé ærin reynsla af notkun Victoza við sykursýki 1. Fram komi í ítarlegu yfirliti yfir allar helstu rannsóknir á árangri slíkrar notkunar að Victoza geti komið að gagni ásamt insúlíni við sykursýki 1. Það bæti sykurstjórnun, stuðli að þyngdartapi og dragi úr insúlínþörf.  Ekki sé að efa að kærandi hafi fengið ógleði og uppköst af völdum annars hvors lyfsins Lyrica eða Victoza eða beggja, en Sjúkratryggingar Íslands ítreki að bætur samkvæmt sjúklingatryggingu greiðist ekki ef rekja megi tjón til eiginleika lyfs, sbr. 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þessara aukaverkana kæranda sé þó lítt getið í sjúkraskrá, nema stuttlega í færslu hjúkrunarfræðings þann X og færslu augnlæknis þann X.

Að lokum telji kærandi að röng lyfjaávísun hafi orðið þess valdandi að hún hafi fengið bjúg/ blóðtappa í augnbotn í hægra auga. Þann X segi í færslu augnlæknis að kærandi hafi þurft að fara á lyf, insúlín og taugaverkjalyf á sama tíma, það hafi virkað illa saman: „…og hún kastaði mikið upp og er hætt á því nú. En sjónin versnaði við þetta.“ Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í fræðigreinum sé lítið fjallað um samband uppkasta og bláæðalokunar í augnbotni. Þó hafi fundist umfjöllun um eitt slíkt sjúkratilfelli en Sjúkratryggingar Íslands telji að slíkt samband sé fátítt og orsakasamband  því óvíst. Þá sé ljóst að kærandi hafi haft truflanir á sjón hægra auga fyrir töku Victoza, skerta sjón, einkum á hægra auga, auk bólgu í augnbotni. Enn fremur sé ekki getið í sjúkraskrá um skilgreint atvik þegar uppköst hefðu átt að leiða til bláæðalokunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að samband lyfjagjafarinnar við bláæðalokun í augnbotni sé óljós og óstaðfest og jafnvel þótt orsakasamband væri staðfest þá væri um að ræða aukaverkun lyfja.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Heilbrigðisstofnun C sem hófst þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1.–4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu greiðist ekki bætur ef rekja má tjón til eiginleika lyfs sem notað er við sjúkdómsmeðferð. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laganna kemur fram að undantekningin nái ekki til tjóns sem sjúklingur verði fyrir vegna þess að læknir gefur röng eða ófullnægjandi fyrirmæli um töku lyfja eða þegar starfsfólki verða á mistök við lyfjagjöf. Verði tjón af þessum orsökum á sjúklingur rétt á að fá bætur samkvæmt 1. tölul. 2. mgr. 2. gr. laganna.

Kærandi telur að röng lyfjaávísun hafi orðið þess valdandi að hún hafi fengið bjúg/blóðtappa í augnbotn hægra auga og meðferð hennar hafi því ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í greinargerð meðferðaraðila, H, framkvæmdastjóra lækninga á Heilbrigðisstofnun C, dags. 20. júní 2021, segir:

„Umsækjandi greindist við reglulegt eftirlit hjá augnlækni X með sjónskerðingu á hægra auga vegna bjúgs í augnbotni og blóðtappa í bláæðagreinum. Hún rekur þetta sjálf til uppkasta vegna lyfsins Victoza sem var ávísað til hennar X.

Umsóknina um bætur byggir hún á því að :

1. Hún hafi fengið ranga greiningu við C (sykursýki týpa 2) og þar með:
2. Fengið ranga meðferð við C (Victoza)
3. Aukaverkanir af Victoza (uppköst) hafi valdið blóðtappa í auga

Að mínu mati sýnir eftirfarandi nóta J sérnámslæknis á Landspítala frá X að fullyrðing 1) og 2) standast ekki (feitletrun undirritaðs).

„Heimilislæknir á J(D) hringir og biður um ráðgjöf vegna A.

Heimilislækninum finnst á reiki hvernig sykursýki A er með, en hún segist sjálf vera með typu 1.

Fer yfir fyrirliggjandi sjúkraskrá og ber málið undir K sykursýkislækni sem er með í ráðum.

A greinist fyrir X árum síðan, þá X árs. Hún er einnig of þung (BMI í seinustu komu hingað á gd innkirtla X) og með blóðfituröskun. Hún er nú með háan langtímasykur um 10% meðhöndluð með Metformin, Tresiba og NovoRapid. Ættarsaga skv. nótum hjá föður og föðurafa. Mótefnamælingar teknar þónokkru eftir greiningu eru neikvæðar. Hún hefur fengið tetoacidosu, en þá var hún á glimeryl auk Forxiga (SGLT2 hemill), sem hefur það sem þekkta aukaverkun.

Líklegasta greiningin er hér „Young onset type 2 diabetes“ en MODY er ekki útilokað (ca 5% líkur). Hún er nú þegar á insúlíni en samt sem áður hár langtímasykur. Meðferð væri því sú sama við þessar 2 greiningar, insúlin ásamt töflumeðferð. Ekki er þörf á að endurtaka mótefnamælingar.

Þar sem A er í ofþyngd gæti hjálpað henni að fara á Victoza til viðbótar við núverandi meðferð í lokaskammtinum 1.8 mg / dag (títrera upp um 0.6mg vikulega). Í raun óþarfi að mæla C-peptið áður en meðferð er hafin.“

Það er að segja:

1. Greiningin sykursýki týpa 2 er samkvæmt sérfræðingum langlíklegust.
2. Hvort sem greiningin er sykursýki týpa 2 eða s.k. MODY (maturity onset diabetes of the young) er meðferð með Victoza ekki röng.

Ég vísa til meðfylgjandi sjúkragagna sem staðfest að hún fekk lyfinu tilvísað eins og hún lýsir. Hún leitaði ekki á stofnunina sérstaklega vegna aukaverkana en í göngudeildarnótu X, þremur mánuðum eftir að hún byrjaði á lyfinu segir : „míkinn ógleði /ælir ekki daglega en síðan hún byrjaði á Viktoza og Lyrica“. Í nótu E augnlæknis X segir :“Þurfti að fara á lyf, insúlín og taugaverkjalyf á sama tíma, virkaði illa saman, og hún kastaði mikið upp og er hætt á því nú. En sjónin versnaði við þetta“

Skv. sjúkráskrá mun hún hafa verið sett á Lyrica vegna vefjagiktareinkenna X, sama dag og hún byrjaði á Victoza.

Þannig staðfestir sjúkraskrá að þrátt fyrir að Victosa og Lyrica hafi verið réttilega ávísað hafi annað eða hvort tveggja valdið uppköstum, Þá stendur eftir sú spurning hvort uppköstin hafi valdið blóðtappa og kemur það væntanlega í hlut augnlækna að legga mat á það.

Hvað sem því líður hefur A fengið alvarlegan miska en ég fel sérfræðingum SÍ að meta það hvort læknismeðferð hafi átt þátt í honum. Ég óska henni bata og vona að SÍ geti bætt henni að einhverju leyti tjónið.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins er kærandi með sykusýki og glímir einnig við ofþyngd. Fyrir liggur að læknir hennar ráðfærði sig sérstaklega við innkirtlasérfræðing um frekari meðferð og var ákveðið að bæta lyfinu Victoza við lyfjameðferð hennar til að styðja meðferð hennar og hjálpa við þyngdartap. Sótt var um lyfjaskírteini til Sjúkratrygginga Íslands vegna þessarar meðferðar. Með engum hætti var ráðgert að insúlínmeðferð yrði hætt. Ekki verður séð að kvartað hafi verið í beinu framhaldi um ógleði eða uppköst fyrr en X og síðan X hjá augnlækni. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ljóst að kærandi hlaut eðlilega meðferð hjá lækni sínum sem leitaði ráða sérfræðilæknis á sviði sykursýki. Upplýsingar um hjáverkanir komu ekki fram fyrr en löngu síðar þannig að ekki var mögulegt fyrir lækni kæranda að bregðast við þeim. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Hér er til álita hvort þéttara eftirlit eða önnur úrræði hefðu getað breytt ferli því sem varð hjá kæranda. Ljóst er að eftir á séð hefði þéttara eftirlit verið mikilvægt en forsendur læknis til að setja slíkt í gang í tilviki kæranda voru vart til staðar, enda hefði mátt ætla að kærandi myndi láta vita af því ef erfiðar aukaverkanir eða óþægindi kæmu fram í kjölfar þess að meðferð hófst. Verður þannig ekki séð að úr því að ákveðið var að reyna að nota umrætt lyf til þess að styðja við þyngdarstjórnun að önnur úrræði hefðu verið betri. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til þess að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðgerð eða -tækni sem hefði frá læknisfræðilegu sjónarhorni gert sama gagn við meðferð kæranda. Bótaskylda samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að ástand kæranda sé ekki að rekja til þeirrar meðferðar sem hún hlaut. Því telur úrskurðarnefnd að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson