28. júní 2023

Mál nr. 73/2023-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 73/2023

Miðvikudaginn 28. júní 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. janúar 2023, sem var móttekin 2. febrúar 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. janúar 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 12. ágúst 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 17. apríl 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins með beiðni, dags. 30. október 2022, og með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. janúar 2023 var fyrri niðurstaða stofnunarinnar staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 7. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. febrúar 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. febrúar 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi lögmanns kæranda, dags. 24. febrúar 2023, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 1. mars 2023. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 15. mars 2023. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. janúar 2023 verði felld úr gildi og sömuleiðis ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. apríl 2020 og að málinu verði vísað á ný til Sjúkratrygginga Íslands til endurákvörðunar.

Í kæru er byggt á því að kærandi hafi ekki fengið læknisþjónustu á Landspítalanum eftir slys þann X í samræmi við 3. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Af þeirri ástæðu hafi kærandi orðið fyrir líkamstjóni og eigi því rétt á bótum samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og til vara samkvæmt 3. tölul. eða 4. tölul. 2. gr. laganna.

Kærandi byggi á að afgreiðsla málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttar og 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000.

Kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. janúar 2023 þar sem tekin sé ákvörðun varðandi beiðni kæranda frá 30. október 2022, um endurákvörðun (endurupptöku stjórnvaldsákvörðunar) á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. apríl 2020, sem lögmaður kæranda telji að sér hafi aldrei borist.

Greint er frá því að atvik málsins séu þau að kærandi hafi þann X verið við vinnu sína í C, […] að […]. Kærandi hafi verið að fara niður halla, eftir göngustíg, þar sem dreift hefði verið grófri möl á gönguleiðina ofan á svell til að koma í veg fyrir hálku, sem hafi orðið enn meiri fyrir vikið. Kærandi segi að þetta hafi mest verið litlir kúlulaga steinar sem hún hafi runnið á og hafi vinstri fótur kæranda runnið áfram og hún fallið aftur fyrir sig og bögglað undir sig hægri fót og brotnað illa á fætinum.

Kærandi hafi verið flutt á bráðamóttöku Landspítala í sjúkrabíl og virðist strax hafa verið tekin til aðgerðar, án þess að brotin hafi verið ítarlega skoðuð af sérfræðingum.

Um atvik málsins sé fyrst vísað til sjúkraskrár Landspítala, frá X til og með 11. nóvember 2021.

Á bls. 32 í sjúkraskránni, þann X segi svo:

„Aðgerð er gerð í stasa. Fremra snitti sem vinklað er yfir á mediala malleolinn. Við opnum nú fracturuna sem er ansi distalt. ER búinn að ákveða að setja í hana distal mediala tibia plötu, en fibula fracturan er nokkuð hátt uppi og syndesmosan er heil þannig að það á að verea nægilegt að fixera tibial frcturuna. Held saphenunni intact og rponera síðan fracturunni. Hún er svolítið óstöðug þanni að ég þarf að byrja á því að reyna að festa plötuna með pinna distalt og einnig skrúfu proximalt. Næ síðan að reponera þessu alveg ágæstis situs og festi síðan distala hlutann með fimm LCP skrúfum og set síðan fimm cortical smábrotaskrúfur proximalt. Platan liggur svolítið framarlega efst, en ætti ekki að valda neinum skaða og palperast ekki í gegnum húðina. Þegar búið er að festa brotið eru myndir teknar út og síðan er subcutis saumað og síðan húðina. Legg á léttar umbúðir og set síðan gipsspelku.“

Á bls. 31 segi svo, X:

„A mun hafa verið fyrir utan […] þar sem hún vinnur og datt afturfyrir sig og fann hvernig hæ. ökkli eða leggur bögglaðist undir henni og verður strax gríðarlega verkjuð og bógin og getur ekki stigið í fótinn.“

„Álit og áætlun: Við gefum henni aðeins Morfín í viðbót t mg. Hún er ágæt í lífsmörkum og hvorki hypotens né mettar illa. Rtg. mynd sýnir hins vegar eins og grunur var um brot á distal fibulu og enn meira distalt í tibiu. Þetta er klárt aðgerðarbrot. Ekki þó mikið angulerað og situr ágætulega í raun. Ökklaliður sjálfur alveg heill.“

Þann X sé skráð á bls. 29:

„Illa hefur gengið að koma sj. á fætur vegna gífurlegra verkja ásamt svima og ógleði þegar sj. er kominn í sitjandi stöðu. Virðist vera mjög kvíðin sem ýfir upp verkina. Ekki hægt að útiloka compertment syndrome og miklavægt að fylgjast vel með sj. Áfam ef ekkert fer að slá á hennar verki.“

Kærandi hafi farið í eftirlit á bráðadeild Landspítala þann X, vegna verkja. Gifs hafi verið sagað af þann X og aftur þann X hafi verið vandræði vegna gifsunar.

Kærandi hafi leitað aftur á Landspítala X., X. og X. Þann X hafi verið gífurlegir verkir, kærandi tekin úr gifsi, hún hafi grátið mikið og verið kvíðin.

Kærandi hafi leitað aftur á Landspítala X. og X og hafi þá verið ráðlagt að stíga í fótinn og hafi fengið beiðni i sjúkraþjálfun.

Þann X, segi á bls. 21:

„Við skoðun mikill stífleiki í ökklanum. Hún er með mjög takmarkaða dorsiflexion og er fóturinn fastur í hálfgerðri equinus stöðu. Hún gengur við hækju ennþá vegna þessa.“

Þann X hafi fóturinn enn verið í equinus stöðu. Þann X, hafi kærandi enn verið verulega verkjuð í fætinum og orðin ófrísk. Þann X og X hafi kærandi enn verið óvinnufær og segi meðal annars á bls. 18:

„A er X árs kona sem brotnaði á tibia skafti X. Tekin til aðgerðar með plötu og skrúfum. Liggur platan alveg niður á ökklalið. Hennar helsta vandamál er núna verkir. Er mjög bólgin yfir fæti þá sérstaklega yfir plötu og öri og er með mikla verki við allar hreyfingar um ökklaliðinn. Mjög stíf og föst í equinus stöðu, komin núna yfir 90°. Er á fullu í sjúkraþjálfun og mun þetta taka nokkrun tíma. Miklir verkir við þreifingu yfir plötustað. Er nú gengin 19 vikur á leið, fáum samt sem áður röntgen í dag og sjáum hvernig þetta lítur út og kemur þá aftur eftir þrjá mánuði og þá má mögulega íthuga að fara að taka plötu en sjáum hve vel þetta er gróið.“

Þá komi fram að kærandi sé óvinnufær með öllu. Þann X hafi kærandi verið með mikil einkenni frá plötunni og skráð sé að það mætti hugsanlega fara að taka hana.

Þann X og X, hafi kærandi leitað á Landspítala, enn mjög slæm í fætinum og enn þroti og kærandi hrædd.

Þann X, segi á bls. 3:

„Ræði máli við D bælunarskurðlækni á vakt og teljum við líklegast að það sé að hrjá hana er festibúnaðurinn og örvefur sem hefur myndast þar í kring sem er liklegast byrjaður að plaga hana núna upp að þessu marki“

„þegar u-r spyr forsvarsfólk járna fjarlægingana á skurðstofu af hverju hún hefur ekki fengið tíma fyrr hjá okkur að fjarlægja þetta, þar sem hún hefur verið skráð í X ár á þann lista, þá láta þau mig vita að hún A hafi átt að vera boðuð fyrr ehv. síðan en hún hafi þá sagt að hún þyrfti ekki á þessu að halda fyrr en í X.“

Kærandi segi að það sé ekki rétt, hún hafi alltaf viljað láta fjarlægja plötuna, þar sem platan hafi legið niður á rist hennar og varnað því að hún gæti gengið almennilega og hreyft ristina. Hún hafi stöðugt haft óþolandi verki í fætinum og liðið kvalir.

Þann X, komi fram á bls. 1 og 2, að kærandi segist stundum missa allan mátt í fætinum. E skrái.

„A er X ára gömul kona sem hlaut distal crus fracturu hæ. megin. F gerði aðgerð á henni með plötu árið X. Það var langur bataferill hjá henni, uþb. 1 ½ - 2 ár áður heldur en hún gat farið að vinna en var búinn að vera að vinna í 1-2 ár og þar til hún fór að fá verki núna fyrir um 2 vikum síðan. Verkirnir eru þess eðlis að þeir koma mjög slæmir, einhvers konar brunabógutilfinning, bógnar upp í fæti. Það er búið að óma hana og búið að taka rtg. mynd, hvort tveggja eðil. Einnig segir hún að fótleggur frjósi stundum og geti þá ekki stýrt honum þegar hún er jafnvel bara í vinnunni, detti þá jafnvel niður og svo bara stendur hún upp og þá er í lagi með fótlegginn.

Við skoðun eru eymsli yfir plötunni. Eðl. hreyfigeta um ökkla án verkja, meir að segja þegar ég hyperlanta og dorsiflectera. Engir verkir við axial álag og ekki þegar ég beiti vrus eða valgus álagi um gamla brotastaðinn. En mjög þreyfiaum yfir plötunni.

Álit og plan: Tvær greiningar líklegastar, það er ýmist complex regional pain syndrome þó það sé kannski ekki týpiskt að það komi svo seint. Hin ástæðan gæti verið að platan sé hreinlega bara að erta hana enda mjög aum yfir plötunni.“

Þá komi fram að C, þar sem kærandi hafi slasast, hafi verið með tryggingar sínar hjá G. Kærandi hafi gert kröfu um, að G viðurkenndi skaðabótaskyldu vinnuveitanda vegna þess að vinnuaðstæður kæranda hefðu verið vanbúnar, sem hafi orsakað slysið, þannig að um bótaskyldu samkvæmt ábyrgðartryggingu væri að ræða. Málið hafi farið til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum, sem hafi ekki fallist á sök vinnuveitanda samanber úskurð nefndarinnar þar um. Bótaskylda úr launþegatryggingu hafi hins vegar verið viðurkennd og hafi H bæklunarlæknir metið að miski vegna áverkans væri 10 stig, sbr. matsgerð hans frá 30. desember 2019. G hafi greitt bætur, samkvæmt matsgerð H. Einnig hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt bætur samkvæmt matsgerð H samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, samkvæmt lögum nr. 45/2015, sem bendi til þess að mat H hafi verið í lægri kantinum, hvað miska varði.

Í matsgerð H segi á bls. 3 svo:

„Á hægra ganglim var fóturinn ekki áberandi róteraður að sjá og þetta var ekki ökkla luxation, það var tekin röntgenmynd sem sýndi brot distalt í fibulu og í enn meira distalt í tibiu og greinilegt að sjá að þetta brot þyrfti aðgerðar við og var hún því tekin í aðgerð samdægurs þar sem brotin voru sett saman með distal medial tibia plötu en fibula fracturan er nokkuð hátt uppi og syndesmosan er heil þannig að það á að vera nægilegt að fixera tibial fracturuna. Þannig að það var nægilegt að festa tibia brotið“

Í ályktunarkafla segi svo:

„Hér er um að ræða konu sem lendir í því við vinnu sína að renna í hálku og böggla hægri ganglim undir sig og hljóta við það brot á fjærenda bæði sköflungs og sperrileggs, sem aðgerðar þurfti við.“

Síðan segi:

„Undirritaður telur að nú sé það langur tími liðinn frá því að áverki þessi átti sér stað að vart sé hægt að vænta frekari bata en þó er hugsanlegt að hún komi til með að finna minna fyrir ef platan og skúfurnar yrðu teknar.“

Síðan meti H að um ökklabrot hafi verið að ræða, þrátt fyrir að svo hafi ekki verið.

Kærandi hafi alltaf verið verkjuð í fætinum, alveg frá aðgerðinni og alltaf að leita lækna. Þar sem kærandi hafi alltaf verið verkjuð og þrátt fyrir að hún væri alltaf að leita lækna hafi ekkert verið gert til að bæta líðan hennar og henni aðeins beint í sjúkraþjálfun. Aldrei hafi verið ákveðinn bæklunarlæknir með kæranda til skoðunar. Hún hafi því leitað til Sjúkratrygginga Íslands þann 12. ágúst 2019 og kvartað yfir því að hún væri alltaf sárþjáð og að hún hafi ekki fengið þá læknisþjónustu sem hún ætti rétt á samkvæmt lögum nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Kærandi hafi talið að hún ætti ekki að vera með járnabindinguna ævilangt í fætinum og vildi fá að vita hvort svo væri. Fyrir utan verki ætti hún í erfiðleikum með að rétta úr ristinni, þar sem platan hafi gengið niður á ristina. Kærandi hafi reynt að rétta úr ristinni og sendi myndir af þessu til Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ákvörðun í málinu þann 17. apríl 2020 þar sem ekki hafi verið fallist á að kærandi hefði ekki fengið rétta læknisþjónustu og að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni vegna læknisaðgerðarinnar.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi meðal annars:

„Í greinargerð meðferðaraðila mótt. 3.11. 2019 kemur fram að hann telji það nokkuð ljóst að meðferð umsækjanda hafi verið fullnægjandi. Hafi sköflungsbrotið verið rétt opið og fest með plötu og skrúfum. Þá telur hann að óþægindi undan gipsi séu alltaf möguleg en ekki væri annað að sjá en að rétt hafi verið brugðist við þeim með skiptum á gipsi.

Að mati SÍ hlaut umsækjandi nokkuð erfitt brot á sköflungi og dálk. Verður af gögnum málsins ekki annað séð en að sú meðferð sem umsækjandi fékk, teljist fullnægjandi og rétt meðferð við þeim áverka og broti sem umsækjandi hlaut. Ennfremur telja SÍ eftirmeðferð góða. SÍ telja að röntgenmyndir sýni greinilega að brot á sköflungi var vel rétt upp, járnfesingar á góðum stað og eftir aðgerð sat brot á dálki í þokkalega góðri og vel viðunandi stöðu.“

Í greinargerð meðferðaraðila á LSH (fskj. nr. 18) segir ma.: „ Er sköflungsbrotið rétt opið og fest með plötu og skrúfum. Náðist að skilist verður anatomisk, brotstaða en brotið á sperrileggnum var látið vera enda ökklaliðurinn sjálfur heill og engin þörf á aðgerð vegna þess.“

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins frá X til X, vegna afleiðinga slyssins X og svo áfram í einhvern tíma en stefnt hafi verið að því að hún kæmist á vinnumarkað X. Kærandi hafi gert tilraun til þess en það hafi gengið erfiðlega.

Í endurhæfingaráætlun fyrir Tryggingastofnun ríkisins segir meðal annars:

„A fótbrotnaði illa á hægri sköflungsbeini í X. Hún var […] og datt þegar hún rann á klaka. Brotið var lognitudinal distalt á sköflungsbeini. Hún þurfti að fara í aðgerð á landspítalanum og þá þurfi að festa málmplötur við beinið til að gera það stöðugt. A fékk svo líklega ekki nægilga góða fræðslu/upplýsingar um hvernig hún ætti að fara með fótinn. Hún pantaði tíma hjá sjúkraþjálfuninni J en biðin var svo mikli að hún komst að fyrr en 2 mánuðum seinna. Hún fékk ekki nægilega góða þjónstu þar og hún ákvað að skipta um sjúkraþjálfunarstöð. Hún fékk tíma hjá mér 2 vikum eftir það.

Þegar A kom til mín þá höfðu liðið 3 mánuðir frá aðgerð uþb. Hægri fótur var þá pikkfastur í 45° í ökkla. Fóturinn var þrútinn, húðin glansandi og þvöl. Síðan þá höfum við verið að vinna við að koma aftur hreyfingu á ökklann.“

Síðan segi:

„Í X kom A aftur til undirritaðs með verki í vinstri ökkla. Verkirnir voru posteriort/medialt fyrir aftan malleolus madialis. Það voru skrúfur staðsettar þar sem hafa oft valdið henni verkjum. Hún var svo með verki í sköflungi og kálfa stundum.

Hún leitaði sér hjálpar hjá bæklunarlækni sem framkvæmdi aðgerð á vinstri fótlegg X. Þá voru skrúfur og plata fjarlægð úr ökklanum.

Við byrjuðum endurhæfingu uþb 3 vikum eftir aðgerð með mjög léttum æfingu mog þrýstings og kælimeðferð til að hjálpa með bólgu. Þetta gekk nokkuð vel fyrstu mánuðina, en undrritaður smitaðist af covid sem tafði endurhæfinguna, auk þess fékk A slæma flensu sem tafði endurhæfinguna enn frekar.

Þegar við byrjuðum aftur á endurhæfingunni i X var A nokkuð slæm í fætinum og ökklanum. Hún hafði verið að vinna áfam fyrir […] en hún var í 50% starfshlutfalli, hún vann til X en henni var skipað í leyfi frá lækni á þessum tíma.

Hún hefur haft slæma bakverki síðan í maí og hún er alveg óvinnufær vegna þeirra eins og er. Hún er með útbungun á L5 og S1 svæði. Jákvætt lasegue próf og brenglað skyn á S1 svæði.“

Þá hafi kæranda verið beint til K bæklunarlæknis af læknum til að losa járnabindingarnar úr fætinum en ekki hafi tekist að fá skýr gögn um þessa tilvísun, þrátt fyrir beiðnir þar um, en svo virðist sem beiðnin hafi komið frá heimilislækni. K hafi fjarlægt járnin úr fæti kæranda X.

Í vottorði K segi meðal annars:

„Ofannefnd A kom á stofu til undirritaðs að frumkvæði Landspítala lækna þann X. Sagan var eftirfarandi: Sköflungsbrot hægra megin um 3 árum fyrr. Brotið var sett opið og því var fest með plötu og skrúfum. Brotið greri í réttri legu án styttingar eða öxulskekkju...... við viðtalið hjá mér hafði hún verið að missa fótanna og með verki í fótleggnum. Gekk með hækju og var óvinnufær. Kvaðst hraust nema tilfallandi tannrótarbólga. Erindið var að fá plötu og skúfur fjarlægt.“

„Endurmat var svo X. Var skárri en alls ekki góð. Verkir eftir álag og göngur. Var sem fyrr aum yfir dedial sinum en góður kraftur. Væg bólga.

Tendinit a tibialis posterior ?

Því fengin segulómun í Hjartavernd.

Þann X kom hún svo í endurkomu. Var orðin mun betri. Var heima með covid í síðasta mánuði og hafði mikið batnað. Nú eymslalaus og er með góða hreyfingu. Vinnufær.

Þann X kom A svo aftur í endurkomu. Hafði byrjað að vinna 50% um 6-8 vikum áður. Hún fór fljótlega að finna fyrir verk í baki og kálfum og gengur skökk. Að auki bólguvandræði frá hægri kálfa eins og vænta má eftir aðgerðina í fyrra haust. Sefur illa.

Skoðun: Lumbago hreyfimynstur. Styrð í baki og aum við flestar hreyfingar. Aum lumbosagralt. Er með brenglað skyn á S1 svæði hægra megin og hvellpos Lasuque hægri, pos krosslaseque. Reflexar eðlilegir. Var enn aum á skurðsvæðinu á hægri ökkla en ekki áberandi bóga þar. Vegna gruns um brjósklos L5-S1 var fengin segluómskoðun af baki í Hjartavernd. Rannsóknin sýndi, vægar bógubreytingar í bogaliðum L4/L5 og L5/S1.

Væg afturbugun liðþófa L5/S1 með mögulegri snertingu á taugarót S1 hægra megin ekki merki um taugarótarklemmu.“

Og síðan segi:

„Síðasta koma var svo X. Var á batavegi með hægri fótinn og gekk ekki skökk lengur. Samt eins og kraumi innanfótar. Er enn viðkvæm í bakinu og þolir ekki átök eða að lyfta. Lýsir einnig skringileg heitum við þvag – og hægðalát.

Skoðun: Er framseett í kvið og spurning um blöðruditension. ER dofin perinealt hægra megin og í hægri fæti. Pos Lasuque við ca. 45° hægri. Pos krosslaseque vinstri. ER aum og með hypestesiu í hægri ökkla en ekki bólgumerki þar. Góð vinnugetu í hægri ökkla.

Vegna gruns um svokallað „cauda equina syndrome“ vegna brjókloss var fengin ný segluómun í Hjartavernd.

Þann X hringdi hún eftir svörum. Niðurstaðan óbreytt útlit þar sem hægri S1 rótin gæti verið í klemmu eins og áður en ekki neinn aftri þrýstingur eins við „cauda equina“. Þar er mat undirritaðs að þau einkenni sem A lýsir frá metlingar og þvagfærum séu tilkomin vegna þrýstings frá liðþófa í baki á taugarætur.

Hér er um að ræað flókið tilfelli. Upphaflega flókið brot á neðri hluta sköflungs með sprungur niður í ökklalið. Slík brot hafa því miður tilhneigingu til að valda langvinnum óþægindum, jafnvel þó að meðhöndlun hafi verið samkvæmt ráðleggingum fræðasamfélagsins eins og í þessu tilfelli. Það er vel þekkt að einungis í um helmingi tilfella þar sem innri festingar hafa verið fjarlægðar að hægt sé að búast við að ertingareinkenni og verkir minnki eftir þá aðgerð.

Að auki fékk hún lumbgo ischias hægra megin, þeim megin sem aðgerðirnar voru gerðar, vegna ertingar á taugarót í hrygg nokkrum mánuðum eftir að járn voru fjarlægð.

Þannig er ervitt um vik að greina hvers eðlis núverandi einkenni A eru, undirritaður hallast þó að því að taugertingunni sé um að kenna.

Þó er ofarlega í huga undirritaðs niðurstaða segulómunar á ökklann frá því í febrúar þar sem greindist sprunga framan til og utanvert í sköflungi, alveg niður í ökklaliðinn. A var hinsvegar aldrei með nein einkenni þaðan og taldi undirritaður að um svokallað „Fibrous union“ væri að ræða sem þarfnaðisst ekki meðferðar. Við síðustu skoðun fyrir „brjósklosið“ virtist sem að svo væri tilfellið. Í núvernandi ástandi er ervitt að greina á milli hvort óþægindin við ökklann séu vegna brotsins eða taugaertingar frá hrygg.“

Í vottorði L heimilislæknis frá X segi um komu til læknis, að kærandi sé að byrja að vinna aftur eftir tvö ár frá vinnuslysi sem hafi átt sér stað X. Í vottorðinu segi:

„Hjúkrunarnóta Q X..... Fór að finna verk f 14 dögum á sama stað. Og verkurinn virðist óráðanlegur. Hitti ortoped fyrir nokkrum dögum og á að fara í sjúkraþjálfun. Sá ortoped er kominn í fæðingarorðlof og hun var send til annars sérfræðings sem gefur henni aðrar leiðbeiningar en sá fyrri svo hún er mjög óviss um það hvað hún á að gera. Fékk leiðbeiningar um koma til heimilislæknis svo þess vegna hringir hún. Hún er mjög verkuð og vantar líka stuðning í þessum aðstæðum og er mjög óörugg“

„Samskiptaseðill Q X.......er byrjuð í sjúkraþjálfun að þeirra ráðleggingum. Mælt með að festibúnaður verði fjarlægður en samkvæmt A er það ekki komið í ferli, þe hún segist hafa verið á biðlista í rúm tvö ár. Sendi tilvísun á bæklunarlækni mtt. hvort þrufi aðgerð.“

„Álit undirritaðs læknis......................Er þannig frá vinnu í 1,5-2 ár eftir umrætt slys. Byrjar að vinna í X og hefur þá lokið endurhæfingu. Uþb ári síðar X byrjar hún að finna mikla verki í fótlegg aftur og fer þá til bæklunarlæknis sem velur að fjarlægja plötu sem sett var vegna brotsins. Í síðustu nótu frá bæklunarlækni viriðst sem líðan sé mun betri eftir þá aðgerð. Er verkjalaus með góða hreyfigetu í fæti og orðin vinnufær X.“

Kærandi segi ekki rétt að hún sé orðin vinnufær. Um það sé vísað til vottorðs M bæklunarlæknis frá 23. nóvember 2022 en þar segi meðal annars:

„Núvernandi líðan X. Er enn með verki í fætinum sem bólgnar oft upp. Er enn með stirðan ökklalið. Lagaðist að huta til eftir að platan og skrúfurnar voru teknar. Hefur oft verið frá vinnu eftir slysið og verið óvinnufær frá X, vegna verkja frá fætinum. Hefur nú misst vinnuna.“

Um skoðun 23. nóvember 2022 skrái M:

„Við skoðun kemur fram að hún gengur útskeif á vinstri ganglim með smá helti. Ef hún reynir að ganga án þess að vera útskeif gengur það ekki þar sem hún getur ekki extenderað yfir 90 gráður.“

„Það eru skertar hreyfingar í ökklaliðnum, þar sem flexion er vægt skert en extension verulega skert, kemst ekki uppfyrir 90 gráður.“

„Við skoðun á baki kemur fram að hún hefur skertar hreyfingar. Það eru þreifieymsli yfir neðstu mjóbakshryggjartindum og aðlægum langvöðvum.“

Ljóst sé, þegar framangreind atvik séu lesin, að frá vinnuslysinu þann X, hafi kærandi átt erfiða tíma og að nú sé kærandi óvinnufær. Hún geti ekki aflað sér tekna með vinnu en kærandi sé ómenntuð og hafi alltaf unnið líkamlega erfið störf.

Allt þetta reki kærandi til slyssins þann X og þeirrar læknisþjónustu sem hún hafi notið í framhaldi af slysinu.

Það virðist vera svo, að áverkar kæranda hafi ekki verið rétt greindir í upphafi, en samkvæmt flestum læknisfræðilegum gögnum málsins sé sagt, að kærandi hafi brotnað á sköflungi og sperrilegg. Ekki sé talað um að brot hafi náð niður í ökklalið, með greinilegum hætti, fyrr en í vottorði K frá X. Um þetta sé vísað til greinargerðar meðferðaraðila á Landspítala til Sjúkratrygginga Íslands, frá 3. október 2019. H meti síðan að um ökklabrot sé að ræða án þess að greina brot ofan í ökkla í matsgerðinni. Sennilega vegna þess hve erfitt hafi verið að færa áverkann undir ákveðinn lið í íslensku miskatöflunum.

Þá sé ljóst að það sé aldrei einn sérstakur sérfræðingur í bæklunarlækningum á Landspítala, sem hafi haft með kæranda að gera heldur hinn og þessi. Í því sambandi vísi kærandi til þess að læknisþjónustan hafi ekki verið í samræmi við 3. mgr. 3. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga.

Kærandi telji að hún hafi ekki fengið læknisþjónustu á Landspítala í samræmi við 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og það hafi valdið henni líkamstjóni, þ.e. að rannsókn og meðferð á áverkum, miðað við þær aðstæður og ástand kæranda, X, hafi ekki verið hagað „eins vel og unnt hefði verið“ í samræmi við bestu þekkingu og reynslu á þessu sviði, þegar aðgerðin hafi verið gerð.

Eins verði að líta til þess hvort um hafi verið að ræða fylgikvilla sem ósanngjarnt sé að kærandi verði látinn þola bótalaust samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi bendi einnig á að í 1. mgr. 3. gr. laga nr. 111/2000 segi að greiða skuli bætur, hljótist tjón af því að sjúkdómsgreining sé ekki rétt, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Miðað við vottorð K yngri sé það svo að brot ofan í ökkaliðinn hafi ekki verið greint fyrr en kærandi hafi leitað til hans.

Kærandi bendi á að samkvæmt greinargerð meðferðaraðila Landspítala, frá 3. október 2019, að um hafi verið að ræða einföld brot á sköflungi og sperrilegg og á þeim forsendum hafi aðgerðin verið gerð með tilheyrandi járnabindingu.

Hins vegar komi það fram í greinargerð eða vottorði K, að um hafi verið að ræða áverka, sem hafi verið flóknir og erfitt að skilgreina og virðist sjúkdómgreining K af allt öðrum toga en N í greinargerð meðferðaraðila Landspítala. Einfalt samkvæmt N en flókið samkvæmt K.

Einnig nefni K að um geti verið að ræða „posteromedial patologiu“ sem sé ákveðinn sjúkdómur í liðum eða áverki í liðum en það hafi ekki verið rannsakað, en muni vera hægt.

Samkvæmt því hafi kærandi ekki fengið rétta læknisþjónustu, svo einfalt sé það. Sé kærandi með posteromedial patologiu þýði það að hún þarfnist sérstakrar læknisþjónustu eða lyfja.

Einnig segi í sjúkraskrá Landspítala X að um geti verið að ræða complex regional pain syndrome.

Kærandi bendi einnig á varðandi mál hennar að í 3. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 segi að leiði mat sem síðar sé gert í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ hafi verið á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings, eigi kærandi rétt á bótum samkvæmt lögum nr. 111/2000.

Kærandi telji að þessa hlið málsins verði að skoða, þar sem henni hafi allan tímann, sem hún hafi verið með járnin í fótleggnum, liðið beinlínis illa af þessum járnum, eins og víða komi fram í gögnum málsins.

Þá sé tvennt ljóst frá leikmannssjónarmiði, þegar myndirnar af járnunum séu skoðaðar, að platan liggi niður á ristarbeinið, en kærandi hafi einmitt talað um að hún hafi aldrei getað rétt úr ristinni. Það komi einnig fram á annarri myndinni að skrúfurnar séu ekki bara inn í beinið, heldur ná í gegnum beinið, sem platan sé skrúfuð á. Einhver fyrirstaða hafi verið hinum megin við beinið (vöðvar/hold/taugar), sem skrúfurnar hafi lent í og hljóti að hafa valdið einhverjum skaða eða óþægindum. Spurningin sé því sú, hvort járningin hafi valdið kæranda líkamstjóni og þá í hvaða mæli.

Greinilegt sé að skrúfurnar hafi verið of langar. Í greinargerð til Tryggingarstofnunar ríkisins segi sjúkraþjálfari að skúfurnar valdi óþægindum. Frá leikmannssjónarmiði geti slíkar skúfur (beittar í endann) sem nái út í holdið á fætinum, valdið einhvers konar samgróningum.

Kærandi bendi á að nú gildi um slíka járnabindingu og sett hafi verið í hana lög nr. 138/2020 um ígræðanleg lækningatæki meðal annars og fyrir setningu laganna hafi gilt reglugerð nr. 246/2017, þar sem fram komi ákveðnar reglur um notkun þessara tækja, sem nefndarmenn ættu að kynna sér.

Tekið er fram að kæranda hafi liðið verulega illa andlega undanfarin ár, vegna mikilla verkja í fætinum, þar sem járnabindingin hafi verið sett. Þegar kærandi hafi komið til lögmanns síns hafi hún oft á tíðum brostið í grát. Kærandi hafi einnig verið verulega óörugg og greinilega átt erfitt andlega. Í greinargerð með skaðabótalögum komi fram að með orðinu líkamtjón sé ekki einungis átt við meiðsli eða líkamsspjöll sem verði vegna slysa (tjónsatburða), heldur einnig annað heilsutjón (sjúkdóma). Skýrt sé tekið fram í greinargerð með lögunum að reglur frumvarpsins taki jafnt til tjóns á líkama og geðræns tjóns. Því sé nauðsynlegt að geðlæknir komi að úrskurðinum á vegum úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærandi byggi einnig á því að hún hafi ekki fengið þá læknisþjónustu sem hún hafi átt rétt á samkvæmt lögum um réttindi sjúklinga og samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000. Kærandi telji að sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem liggi fyrir í málinu sé ógildanleg, bæði vegna form- og efnisannmarka. Ekki verði séð að læknir hafi staðið að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. apríl 2020 eða að boðað hafi verið til matsfundar og áverkar kæranda skoðaðir. Kærandi bendi á að slíkar ákvarðanir eigi að byggjast á skaðabótalögum, sbr. 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Því hafi verið nauðsynlegt að læknir hafi komið að ákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli.

Sjúkratryggingar Íslands sé sjálfstæð ríkisstofnun samkvæmt lögum nr. 112/2008 og vísi kærandi til laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 1. gr. laga nr. 111/2000 séu lög nr. 111/2000 byggð á lögum um réttindi sjúklinga nr. 74/1997.

Kærandi bendi á að varðandi orsakatengsl hafi aðallega verið horft til fjögurra meginsjónarmiða, eins og fram komi í grein eftir Sigurð Arnalds, lögmann og matsmann, og Ragnar Jónsson, bæklunarlækni og matsmann, í afmælisriti VMM, bls. 439-472: (i) Eigin frásagnar tjónþola af slysi og afleiðingum þess, (ii) fyrra heilfars tjónþola, (iii) eðlis tjónsatburðarins og (iv) eðlis þeirra áverka er tjónþoli verður fyrir og þróun þeirra og síðast en ekki síst, hvenær staðfesting líkamstjóns verði í kjölfar tjónsatburðar, sem alltaf hafi verið litið til, sem mikilvægasta sönnunargagnsins í þessum málum.

Eigin frásögn tjónþola hafi verið talin hafa talsvert sönnunargildi og sé frásögnin í samræmi við framlögð gögn, svo sem læknisfræðileg gögn, þá verði ekki fram hjá henni litið, samanber til dæmis dóm Hæstaréttar Íslands í máli nr. 228/2013.

Þá sé það eðli tjónsatburðar sem skipti verulega máli en þess sé þá krafist að tjónsatburðurinn hafi nægilega tjónseiginleika til að valda líkamstjóni, sem geti reyndar verið á ýmsan hátt, eins og fordæmi sýni og sé oft erfitt að sýna hvert eðli tjónsatburðar nákvæmlega sé.

Þá sé komið að þáttunum eðli einkenna og þróun þeirrra og staðfestingu á líkamstjón eftir slys, en varðandi eðli einkenna, þá verði þau að vera þess eðlis að þau geti hafa orðið til við viðkomandi slys eða af viðkomandi sjúklingatryggingaratburði.

Þá sé horft til skilyrðiskenningarinnar, þ.e. hefðu til dæmis þau einkenni sem kærandi búi nú við í hryggsúlu komið hefði hún ekki lent í slysinu X og gengið í gegnum þá erfiðleika sem lýst hafi verið, gengið hölt í mörg ár og oft dottið/fallið, þar sem hægri fóturinn hafi ekki látið að stjórn (þ.e. minni líkur eða meiri).

Þá sé það þannig í þessum málum að allir ofangreindir þættir séu metnir saman, þ.e. eigin frásögn kæranda, fyrra heilsufar, eðli tjónsatburðar og læknisskoðun fljótlega eftir slysið og þróun einkennanna í framhaldinu/læknisþjónusta, varðandi það hvort um orsakatengsl sé að ræða.

Síðan þurfi ekki að vera um 100% eða algera vissu um orsakasamband að ræða eða um 100% sönnun að ræða, heldur að líkurnar séu meiri en minni fyrir orsakatengslum, samkvæmt heildstæðu mati á ofangrendum þáttum.

Í þessum málum sé því ekki um að ræða strangt sönnunarmat. Ekki séu strangar sönnunarkröfur gerðar til kæranda um sönnun orsakatengsla.

Oft virðist læknar ekki gera sér grein fyrir þessum orsakakenningum, sem e.t.v. séu meira á færi lögfræðinga.

Kærandi byggir á því að við framangreindar ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli hafi ekki verið gætt rannsóknareglu stjórnsýsluréttarins, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga, þar sem kveðið sé á um að mál sé nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin. Fyrri ákvörðunin hafi verið tekin þann 17. apríl 2020, en þá hafi þegar komið í ljós, sbr. þau læknisfræðilegu gögn, sem lögð hafi verið fram, að ekki væri allt með felldu, varðandi þá læknisþjónstu LSH, sem kærandi hefði þá fengið, sbr. komur kæranda á Landspítala í X og X og það sem þá sé skráð í sjúkraskrá, sem sýni greinilega að læknisaðgerðin, sem gerð hafi verið strax eftir slysið hefði ekki heppnast sem skyldi. Sjúkratryggingar Íslands taki hins vegar greinilega ákvörðun, einungis á grundvelli greinargerðar N, en hafi ekki litið til þeirrar sjúkraskrár sem hafi fylgt með greinargerðinni, sem sýni að líðan kæranda hafi verið verulega slæm og hún hafi kvartað undan þeim járnum, sem sett hafi verið í fótlegg hennar, eins og fram komi í sjúkraskránni þann X, X og X. Er ákvörðunin hafi verið tekin, þann 17. apríl 2020, sé einnig bent á að þá hafi ekki verið til staðar sjúkraskrá Landspítala til þess tíma, heldur einungis til X. Miðað við þá erfiðleika kæranda, sem hafi verið til staðar í X, hafi Sjúkratryggingum Íslands borið að rannsaka frekar ástand kæranda, mánuðina X til X, áður en ákvörðunin hafi verið tekin, þann 17. apríl 2020.

Kærandi byggir einnig á því að lögmætisregla stjórnsýsluréttarins hafi verið brotin við stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu þann 17. apríl 2020, af þeirri ástæðu að ekki verið séð að læknir hafi staðið að ákvörðuninni eða að ákvörðunin sé byggð á mati læknis. Vitaskuld sé réttmætisreglan einnig brotin hafi aðeins verið stuðst við álit N, bæklunarlæknis á Landspítala, en ekki miðað við álit læknis á vegum Sjúkratrygginga Íslands.

Í þessu efni vísi kærandi til 1. mgr. 5. gr. þar sem segi að við ákvörðun bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 skuli farið að samkvæmt skaðabótalögum. Samkvæmt praksís hafi það verið þannig að möt á líkamstjóni vegna meints sjúklingatryggingaratburðar fari fram með eins hætti og þegar líkamstjón sé metið samkvæmt skaðabótalögum en það sé gert af læknum. Stöku sinnum komi það fyrir við mat á líkamstjóni samkvæmt skaðabótalögum að ekkert líkamstjón sé metið. Það sé þá læknisfræðilegt mat en ekki lögfræðilegt.

Slíkt læknisfræðilegt mat sé ekki fyrir hendi samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu frá 17. apríl 2020. Um sé að ræða skýr brot á lögmætisreglunni og réttmætisreglunni, sem séu efnisannmarkar er varði ógildingu stjórnvaldsákvörðunar.

Það sé einnig regla samkvæmt stjórnsýslurétti að stjórnvöld megi ekki beita valdi með vali á leiðum til stjórnvaldsákvörðunar og velja aðra leið en fara eigi. Það sé brot á stjórnarfarsreglu stjórnsýsluréttar.

Þannig sé ljóst að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé haldin formannmörkum, varðandi þær reglur stjórnsýsluréttar, sem teljist til svokallaðra öryggisreglna, með því að rannsóknarreglan sé brotin, eins og áður segi, og einnig verulegum efnisannmörkum. Stjórnvaldsákvörðunin, frá 17. apríl 2020, sé því klárlega ógildanleg.

Hvað varði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. janúar 2023 þá byggi stjórnvaldsákvörðunin á beiðni kæranda til Sjúkratrygginga Íslands frá 30. október 2022 og vottorði K bæklunarlæknis frá 27. september 2022, sem fylgi með beiðninni og beiðnin byggi á að stórum hluta. Byggt sé á að í vottorði K komi fram, að hann hafi greint sprungu á sköflungsbeini kæranda ofan í ökklaliðinn, sem ekki hafi verið greint áður, sem sýni að sú sjúkdómsgreining sem gerð hafi verið á slysadegi hafi ekki verið rétt. Sköflungurinn hafi einnig verið brotinn ofan í ökklaliðinn. Þetta sjái K á röntgenmynd sem tekin hafi verið í X. Því megi segja að stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. janúar 2023, sé háð sömu form- og efnisannmörkum og stjórnvaldsákvörðunin frá 17. apríl 2020.

Einnig sé ljóst samkvæmt vottorði K að um ranga sjúkdómsgreiningu hafi verið að ræða, sem sé sjúklingatryggingaratburður samkvæmt 1. mgr. 3. gr. laga nr. 111/2000.

Ákvörðunin beri með sér marga annmarka, svo sem að gögnin sem hafi fylgt með beiðninni frá 30. janúar 2022 hafi ekki verið lesin, en með beiðninni hafi einnig fylgt vottorð heimilislæknis, þar sem fram komi að kærandi hafi viljað losna við járnabindinguna, að minnsta kosti þegar ár hafi verið liðið frá ísetningunni. Kærandi segi það alrangt að hún hafi viljað fresta því að járnabindingin væri fjarlægð eins og komið sé inn á í sjúkraskrá Landspítala.

Kærandi hafi liðið kvalir vegna járnabindingarinnar og alltaf beðið um að járnabindingin yrði fjarlægð. Það hafi ekki verið gert fyrr en X og telji kærandi að járnabindingin á þessum langa tíma í fótlegg hennar hafi valdið skemmdum á fætinum.

Kærandi hafi aldrei verið spurð hvort hún samþykkti að járnabindingin yrði sett í hana og alltaf frá upphafi haft af henni óþægindi og alltaf viljað losna við hana.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir varðandi staðhæfingar stofnunarinnar um að fyrri stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli þessu hafi verið send í svokallaða gátt og þar hafi verið hægt að nálgast ákvörðunina. Stofnunin sjái að farið hafi verið inn í gáttina og því sé ljóst að ákvörðunin hafi verið birt fyrir lögmanni kæranda.

Þessu sé mótmælt sem ósönnuðu. Tekið skuli fram að lögmaður kæranda sé á áttræðisaldri og hafi margoft beðið um að stjórnvaldsákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands verði að minnsta kosti sendar honum í pósti eða með tölvupósti, þannig að ekki þurfi að leita að þessum stjórnvaldsákvörðunum í einhverri gátt með þeim erfiðleikum sem því séu meðfylgjandi. Þá sé ritarinn á sjötugsaldri og eigi í erfiðleikum með þetta. Þá komi ekki fram í greinargerðinni hvenær villst hafi verið inn á gáttina og hver hafi þar verið að verki og hve lengi sá maður hafi verið í gáttinni.

Með útskýringum sínum í greinargerðinni hafi Sjúkratryggingar Íslands því ekki sannað að ákvörðunin hafi verið móttekin, með þeim hætti sem haldið sé fram.

Kærandi byggi á að birting ákvörðunarinnar hafi ekki verið í samræmi við 20. gr. stjómsýslulaga nr. 37/1993, sbr. álit umboðsmanns Alþingis nr. 6345/2011. Um þennan þátt málsins sé einnig vísað til 39. gr. stjómsýslulaga um að stjórnvaldið hafi sönnunarbyrði um að ákvörðunin hafi verið birt lögmanni kæranda.

Kærandi vísi í þessu efni einnig til 18. gr. upplýsingalaga nr. 140/2012, til laga nr. 28/2001 og til laga um rafrænar undirskriftir. Þá geti ekki Sjúkratryggingar Íslands í þessu efni skotið sér á bak við 2. mgr. 15. gr. laga nr. 111/2000, þegar um stjórnvaldsákvörðun sé að ræða.

Nauðsynlegt sé að nefndin komi þessari framkvæmd Sjúkratrygginga íslands til betri vegar, þar sem það sé miklum erfiðleikum bundið að eiga í samskiptum við stofnunina. Allt sé ofan í einhverju dimmu gljúfri, sem erfiðleikum sé bundið að átta sig á, öðruvísi en að fá gáttatif, við slíkt klifur niður í móti, þar sem ekki grilli í réttlætið, þó reynt sé að beina ljósgeislanum í skúmaskotin.

Hvað varði það hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi staðið að ákvörðun stofnunarinnar frá 17. apríl 2020, þá sé ákvörðunin aðeins undirrituð af R lögfræðingi. Því verði að álykta og byggja á að ákvörðunin stafi einvörðungu frá henni og sé aðeins byggð á þeim gögnum sem tilgreind séu í kafla ákvörðunarinnar um heimildir.

Ekki verði því séð að ákvörðunin sé byggð á áliti eða matsgerð læknis. Það sé að álits læknis hafi verið leitað, til að leggja mat á ágreiningsefnið, þ.e. hvort líkamstjón hafi orðið af læknisþjónustu eða læknisaðgerð, þannig að ákvæði 2. gr. laga nr. 111/2000 ættu við.

Stjómvaldsákvörðunin beri það ekki með sér að annar sérfræðingur hafi staðið að ákvörðuninni en lögfræðingur. Enginn læknir skrifi undir ákvörðunina, enda þótt ákvörðunin varði sérþekkingu lækna á ákveðnu flóknu sviði læknisfræðinnar. Varðandi framangreint vísi kærandi aftur til kæru sinnar til nefndarinnar og til þess að í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000, segi að ákvörðun bóta samkvæmt lögunum fari eftir skaðabótalögum.

Byggi kærandi á að það sé alveg ljóst, samkvæmt skaðabótalögum svo sem 4. gr. laganna og 5. gr., sbr. 10. gr., að það sé háð læknisfræðilegu mati, hvort líkamtjón hafi orðið af tjónsatburði eða ekki, eins og stjómvaldsákvörðunin kveði á um. Ljóst sé því að verulegir efnisannmarkar, sem og formannmarki, séu á þeirri stjómvaldsákvörðun, sem borin hafi verið undir nefndina í þessu máli. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram að læknir stofnunarinnar hafí komið að stjórnvaldsákvörðuninni. Ekki komi fram hvað sá læknir heiti eða hver læknirinn sé. Það sé einhverra hluta vegna ekki upplýst.

Varðandi það sé vísað til hæfisreglna stjómsýsluréttar og til dæmis til 3. og 4. gr. stjórnsýslulaga, í því sambandi að ekki sé vitað hver læknirinn sé og hvort hann sé þannig ekki ættingi, til dæmis N. Þannig gæti læknirinn sem hafi staðið að stjórnvaldsákvörðuninni, verði talið að læknir hafi staðið að ákvörðuninn, verið náskyldur N eða tengdur N með ákveðnum hætti, bæði með frændhygli og athyglisbresti. Þannig sé stjórnvaldsákvörðunin ógildanleg fyrir margar sakir.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 12. ágúst 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið yfirfarið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. apríl 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Endurupptökubeiðni kæranda, ásamt læknisfræðilegum gögnum og matsgerð hafi borist þann 30. október 2022 og hafi málið verið endurupptekið af hálfu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með bréfi, dags. 12. janúar 2023, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að athugasemdir kæranda og ný gögn væru ekki til þess fallin að breyta fyrri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. apríl 2020 og endurákvörðun, dags. 12. janúar 2023. Í ákvörðun frá 17. apríl 2020 segir meðal annars að í greinargerð meðferðarðaila, móttekinni 3. nóvember 2019, komi fram að hann telji það nokkuð ljóst að meðferð kæranda hafi verið fullnægjandi. Sköflungsbrotið hafi verið rétt opið og fest með plötu og skrúfum. Þá telji hann að óþægindi undan gipsi séu alltaf möguleg en ekki væri annað að sjá en að rétt hafi verið brugðist við þeim með skiptum á gipsi.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi hlotið nokkuð erfitt brot á sköflungi og dálki. Af gögnum málsins verði ekki annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið teljist fullnægjandi og rétt meðferð við þeim áverka og broti sem hún hafi hlotið. Enn fremur telji stofnunin eftirmeðferð góða og að röntgenmyndir sýni greinilega að brot á sköflungi hafi verið vel rétt upp, járnfestingar á góðum stað og eftir aðgerð hafi setið brot á dálki í þokkalega góðri og vel viðunandi stöðu.

Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að ekkert sé fram komið sem bendi til þess að gipsmeðferð kæranda hafi verið ábótavant og að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að meðferð kæranda á Landspítala eftir slysið þann X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þá sé ekki hægt að rekja einkenni kæranda til meðferðar eða skorts á meðferð heldur til hins upphaflega áverka sem hafi verið brot á sköflungi og dálki. Vegna athugasemda kæranda um að hún hafi ekki fengið upplýsingar um hvort fjarlægja eigi spengingu þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að slíkt sé mat hverju sinni og hafi ekki áhrif á niðurstöðu málsins. Með vísan í framangreint sé það því niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda og því séu skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 ekki uppfyllt.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. janúar 2023, segir meðal annars að í endurupptökubeiðni séu einkenni kæranda rakin og byggt sé á því að um sjúklingatryggingaratburð hafi verið að ræða. Stofnunin hafi yfirfarið öll viðbótargögn endurupptökubeiðnarinnar en það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að gögnin breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði af gögnum málsins ekki annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið teljist fullnægjandi og rétt meðferð viðhöfð við þeim áverka og broti sem hún hafi hlotið. Enn fremur telji stofnunin eftirmeðferð góða. Þá sé ekki hægt að rekja einkenni hennar til meðferðar eða skorts á meðferð heldur til hins upphaflega áverka sem hafi verið brot á sköflungi og dálki.

Einnig sé byggt á í endurupptökubeiðni að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. apríl 2020, sé ógildanleg. Vísað sé til þess að ákvörðunin hafi ekki verið í samræmi við 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000, þar sem segi að ákvörðun um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 fari eftir skaðabótalögum. Samkvæmt því geri lög nr. 111/2000 kröfu til þess að farið sé að í samræmi við skaðabótalög, þar sem afleiðingar tjónsatburðar og mat á orsakasambandi sé gert af lækni og lögfræðingi þar sem viðkomandi tjónþoli sé skoðaður. Þá sé tekið fram í endurupptökubeiðni að enginn matsfundur hafi verið haldinn í máli kæranda og jafnframt að hún hafi aldrei verið skoðuð af lækni. Fram komi í ákvörðuninni að málið hafi verið metið af lækni og lögfræðingi stofnunarinnar. Þetta mat hafi hins vegar aldrei verið lagt fram og kærandi ekki upplýst um hver þessi læknir og lögfræðingur séu. Í þessu sambandi bendi Sjúkratryggingar Íslands á að kærandi hafi ekki verið send í mat til að meta afleiðingar tjónsatburðar, enda um synjunarmál að ræða. Eðli málsins samkvæmt séu engar afleiðingar til að meta í máli þar sem bótaskylda hefur ekki verið viðurkennd.

Eftirfarandi orðalag sem komi fram í ákvörðun SÍ „Þá var málið metið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar“ vísi því til þess að málið hafi verið yfirfarið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar, en ekki að málið hafi verið sent í mat á afleiðingum tjónsatburðar á grundvelli skaðabótalaga.

Í endurupptökubeiðni sé einnig tekið fram að andmælaréttur hafi verið brotinn á kæranda en fram komi í ákvörðun að greinargerðar meðferðaraðila hafi verið aflað. Í endurupptökubeiðni sé því haldið fram að framangreind greinargerð hafi ekki verið borin undir kæranda áður en ákvörðun hafi verið tekin og því brotinn á henni andmælaréttur. Sjúkratryggingar Íslands hafni því að andmælaréttur hafi verið brotinn gegn kæranda.

Greinargerðar meðferðaraðila hafi verið aflað og hún hafi verið móttekin af Sjúkratryggingum Íslands þann 3. október 2019. Greinargerðin hafi síðan verið birt bæði kæranda og umboðsmanni í gagnagátt Sjúkratrygginga Íslands þann 10. október 2019. Í gagnagátt sjáist að greinargerðin hafi síðast verið lesin af S. þann 11. október 2019. Framangreind greinargerð hafi því verið aðgengileg bæði kæranda og umboðsmanni hennar frá 10. október 2019 og sé það enn í dag.

Enn fremur sé byggt á því í endurupptökubeiðni að rannsóknarreglan hafi verið gróflega brotin meðal annars þar sem matsmenn hafi ekki skoðað kæranda áður en ákvörðun hafi verið tekin. Þá hafi lögmaður hennar sent ákveðin gögn til Sjúkratrygginga Íslands sem ekki hafi verið tilgreind í ákvörðuninni, eins og t.d. matsgerð H bæklunarlæknis. Aftur bendi Sjúkratryggingar Íslands á að synjunarmál séu ekki send í mat.

Þá meti Sjúkratryggingar Íslands í hverju máli fyrir sig hvenær mál teljist að fullu upplýst, rannsókn sé lokið og unnt sé að taka ákvörðun í því. Hvað varði matsgerð H verði ekki séð að hún hafi verið send Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun hafi verið birt þann 17. apríl 2020.

Að endingu komi fram í endurupptöku:

„Síðan er alveg óþolandi að fá slík skilaboð í gátt, sem nær engri átt. Vísað er til svarreglu stjórnsýsluréttar um þessa svarskyldu SÍ, sem stjórnvalds. … Er þess beiðst að undirritaður fái hefðbundin tölvupóst eða bréf um afstöðu Sjúkratrygginga Íslands við erindi þessu, þar sem ákveðinn starfsmaður SÍ tekur afstöðu til erindisins. Er það í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttar, en hin aðferðin ekki.“

Í 1. mgr. 50. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 segi:

„Sjúkratryggingarstofnuninni er heimil vinnsla persónuupplýsinga, þar á meðal viðkvæmra persónuupplýsinga um heilsufar, lyfjanotkun og heilbrigðisþjónustu einstaklinga, til að sinna lögbundnum skyldum sínum, þar á meðal eftirliti samkvæmt lögum þessum og að uppfylltum skilyrðum laga um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga. Við þá vinnslu skal einnig gætt að ákvæðum laga um réttindi sjúklinga eftir því sem við á. Miðlun slíkra gagna fer í gegnum örugga vefgátt sjúkratryggingastofnunarinnar sem er með aðgangsstýringum, rekjanleika og dulkóðun.“

Sjúkratryggingar Íslands taki því ekki undir að miðlun gagna í gagnagátt Sjúkratrygginga Íslands sé ekki í samræmi við meginreglu stjórnsýsluréttar, enda sæki sú framkvæmd stoð sína í framangreint lagaákvæði.

Í ljósi alls framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að athugasemdir kæranda breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar, dags. 17. apríl 2020, skv. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Þá segir í greinargerðinni að Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að árétta eftirfarandi atriði.

Í kæru komi fram að lögmanni kæranda hafi aldrei borist ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. apríl 2020. Í þessu sambandi vilji stofnunin benda á að framangreind ákvörðun hafi verið birt bæði kæranda og lögmanni hennar í gagnagátt Sjúkratrygginga Íslands strax þann 17. apríl 2020. Í gagnagátt sjáist að ákvörðunin hafi síðast verið lesin af S þann 20. apríl 2020. Framangreind ákvörðun hafi því verið aðgengileg bæði kæranda og lögmanni hennar frá 17. apríl 2020 og sé það enn.

Í kafla III.4 í kæru komi meðal annars fram:

„Bent er á, að ekki verði séð að læknir hafi staðið að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17.4.2020 eða boðað hafi verið til matsfundar og áverkar tjónþola skoðaðir. Bendir tjónþoli á að slíkar ákvarðanir eigi að byggjast á skaðabótalögum sbr. 1. mgr. 5. greinar laga nr. 111/2000. Því hafi verið nauðsynlegt að læknir hafi komið að ákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli.“

Sjúkratryggingar Íslands ítreki að ekki sé haldinn matsfundur í málum þar sem bótaskylda sé ekki viðurkennd, enda engar afleiðingar til að meta í slíkum málum. Þá sé tekið fram, bæði í upphaflegri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og endurákvörðun, að málið hafi verið yfirfarið af lækni stofnunarinnar.

Í kafla IV.1 sé byggt á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins við ákvörðun stofnunarinnar þann 17. apríl 2020 og segi meðal annars:

„Sjúkratryggingar Íslands taka hins vegar greinilega ákvörðun, einungis á grundvelli greinargerðar N (fskj. nr. 18), en hafa ekki litið til þeirrar sjúkraskrár sem með greinargerðinni fylgdi, …“.

Í kafla IV.2 segi meðal annars um endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. janúar 2023:

„Ber ákvörðunin með sér marga annmarka, svo sem að gögnin sem fylgdu með beiðninni frá 30.1.2022 hafi ekki verið lesin, …“.

Sjúkratryggingar Íslands hafni framangreindum fullyrðingum. Öll gögn máls hafi verið skoðuð heildstætt við töku ákvörðunar og endurákvörðunar af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar.

Að lokum sé tekið fram að kærandi segi það alrangt að hún hafi viljað fresta því að járnabindingin væri fjarlægð, eins og komið sé inn á í sjúkraskrá Landspítala. Vegna þeirra kvartana sem kærandi hafi uppi um skráningu heilbrigðisstarfsmanna í sjúkraskrá veki Sjúkratryggingar Íslands athygli á því að í lögum um sjúkraskrár nr. 55/2009 sé ákvæði (2. mgr. 7. gr.) sem lúti að röngum eða villandi skráningum í sjúkraskrá. Telji sjúklingur á sér brotið varðandi þetta atriði ætti hann að beina erindi sínu til Embættis landlæknis.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekað, vegna athugasemda kæranda um að stjórnvaldsákvörðunin beri það ekki með sér að annar sérfræðingur en lögfræðingur hafi staðið að ákvörðuninni, að málið hafi verið yfirfarið af lækni stofnunarinnar.

Yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands beri ábyrgð á læknisfræðilegri úrlausn mála hjá stofnuninni. Þegar ákvörðun hafi verið tekin í málinu þann 17. apríl 2020 hafi yfirtryggingalæknir stofnunarinnar verið T. Við vinnslu endurákvörðun hafi núverandi yfirtryggingalæknir, U, farið yfir gögn málsins.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir á því að verulegir annmarkar hafi verið á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands séu háðar form- og efnisannmörkum. Telur hann að birting ákvörðunar hafi ekki verið í samræmi við 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, brotið hafi verið gegn rannsóknarskyldu 10. gr. laganna, lögmætisreglu stjórnsýsluréttarins og 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 og stjórnarfarsreglu stjórnsýsluréttar.

Í 20. gr. stjórnsýslulaga er kveðið á um að eftir að stjórnvald hafi tekið ákvörðun skuli hún tilkynnt aðila máls nema það sé augljóslega óþarft. Í 1. mgr. 50. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um meðferð Sjúkratrygginga Íslands á persónuupplýsingum. Þar kemur fram að miðlun slíkra gagna fari í gegnum örugga vefgátt sjúkratryggingastofnunarinnar sem sé með aðgangsstýringum, rekjanleika og dulkóðun. Lögmaður kæranda byggir á því að honum hafi aldrei borist ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að birtingin hafi ekki verið í samræmi við 20. gr. stjórnsýslulaga. Í greinargerð stofnunarinnar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi birt bæði kæranda og lögmanni hennar ákvörðunin í gagnagátt Sjúkratrygginga Íslands þann 17. apríl 2020 og þar sjáist að ákvörðunin hafi verið lesin af S síðast þann 20. apríl 2020. Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir ekki athugasemd við það að Sjúkratryggingar Íslands hafi birt ákvörðun í máli kæranda í gagnagátt stofnunarinnar og fær ekki annað ráðið en að birting hafi verið í samræmi við 20. gr. stjórnsýslulaga.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun.

Þá telur kærandi að brotið hafi verið gegn lögmætisreglu og réttmætisreglu stjórnsýsluréttarins þar sem læknir hafi ekki komið að ákvörðun í málinu og að ekkert læknisfræðilegt mat á tjóni samkvæmt skaðabótalögum hafi farið fram. Fram kemur í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands að málið hafi verið yfirfarið af lækni stofnunarinnar og að yfirtryggingalæknir stofnunarinnar beri ábyrgð á læknisfræðilegri úrlausn mála hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þá er ljóst að ekki er þörf á að framkvæma mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar þegar bótaskylda er ekki viðurkennd af hálfu stofnunarinnar. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn framangreindum reglum stjórnsýsluréttarins og ekki verður ráðið af gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands hafi misbeitt valdi við val á leiðum til úrlausnar málsins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. og til vara 3. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi ekki fengið rétta læknismeðferð við brotum á sköflungi og dálki á hægri fæti á Landspítala. Telur hún að greining á áverkum hafi ekki verið rétt í upphafi og að járnabining hafi valdið henni tjóni.

Í greinargerð meðferðaraðila, N læknis, dags. í október 2019, segir:

„Hvað snertir framvindu skv. sjúkraskrá er vísða til fyrirliggjandi gagna.

X lagðist A inn á bæklunarskurðdeild Landspítalans eftir að hafa dottið aftur fyrir sig fyrir utan leikskólann sem hún vann við og snúið vinstri fót undir sig. Strax slæmir verkir frá sköflungnum. Tilkallaður sjúkrabíll og hún flutt á slysa- og bráðamóttöku Landspítala. Staðfest þar óstöðugt brot á neðri hluta sköflungsins en í röntgensvari segir.
„HÆGRI FÓTLEGGUR Í BRÁÐABIRÐAUMBÚÐUM. Um 5 cm langt spiralbrot á tibia á mótum diaphysu og distölu metaphysu. Ríflega corticalis breiddartilfærsla aftur á vði á distala fragmeninu og viss valgus skekkja. Comminut brot á fibula rétt ofan við þetta svæði með tilfærslu milli einstakra fragmen.“

Síðar innlagnardag gekkst A svo undir aðgerð með opinni réttingu og innri festingu á sköflungsbrotinu með plötu og skrúfum. Brotið sperrileggnum var látið vera. Í röntgensvari eftir aðgerð segir.

„SKYGGNIAÐSTOÐ Á SKURÐSTOFU VIÐ AÐGERÐ Á HÆGRI FÓTLEGG: Búið að hagræða broti í fibula í óaðfinnanlega stöðu og festa með spöng og skrúfum. Staðan í fibulabrotinu er svipuð og á upphafsmyndunum. Þannig nokkurra mm tilfærsla milli fragmena.“

Í lok aðgerðar fékk hún gipsspelku á ökklann sem áætlað var að hún hefði í 3-4 vikur.
Saumar voru síðan teknir X og skipt um gips. Vegna verkja þurfti síðan að skipta aftur um gips daginn eftir. Leið henni betur eftir þau skipti. Kom þó enn vegna verkja X Í nótu þá segir.
„… Kemur á bráðamóttöku að kvöldi þar sem hún hefur verið með óþægindi frá gipsi. Er með talsverða verki á þremur þrýstipunktum á fæti. Einn um miðjan sköflung, annan yfir rist og þann þriðja við stórutá. Sagað er af gipsið og linast þá verkir um leið. Fær hún L-spelku í stað circulert gips í þetta sinn þar sem þetta er í annað sinn sem hún kemur inn með vandræði vegna gipsunar. Þá heldur hún þeirri spelku þangað til hún kemur í gipstöku eftir tæplega tvær vikur. …“
X var gipsið svo fjarlægt. Hefur A síðan endurtekið komið til eftirlits. erða þær komur ekki tíundaðar enda utan umkvörtunar hennar um meint mistök og nær hún eingöngu til fyrstu meðferðar.

[…]

Telur undirritaður þannig nokkuð ljóst að meðferð hafi verið fullnægjandi. Er sköflungsbrotið rétt opið og fest með plötu og skrúfum. Náðist að skilist verður ,anatomisk, brotstaða en brotið á sperrileggnum var látið vera enda ökklaliðurinn sjálfur heill og engin þörf á aðgerð vegna þess. Er svo gert í flestum og ekki öllum tilvikum.

Hvað snertir gipsmeðferðina telur A að gipsið hafi ekki verið sett rétt á fótlegginn án þess þó a skýra það frekar. Telur undirritaður að rétt hafi verið að setja spelku á fótlegginn þó ekki væri nema sem hluti vekrjameðferðar á sperrileggsbrotinu. Óþægindi undan gipsi eru alltaf möguleg en ekki er annað að sjá en að rétt hafi verið brugðist við þeim með skiptum. Skýrir þetta engan veginn áframhaldandi verki og hefur að líkindum engu breytt m.t.t. endanlegs árangurs.

[…]

Telur undirritaður þannig að hafna eigi aðdróttunum um mistök eða ófullnægjandi meðferð enda hafi engin slík átt sér stað.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að þann X hlaut kærandi erfitt brot á sköflungi og dálki. Gert var við það í beinu framhaldi í aðgerð þar sem brot voru fest með plötu og skrúfum. Teknar voru röntgenmyndir í framhaldinu til að sýna að eðlilegri stöðu var náð. Kærandi fór síðan í gips og samkvæmt gögnum var það tímanlegt og í eðlilegu ferli. Brotið er hins vegar erfitt og því viðbúið að hún geti búið við tjón í kjölfar þess, en kærandi hefur vegna þessa verið metin til miska. Það er álitamál og einstaklingsbundið hvort og hvenær plata og skrúfur eru fjarlægð sem er gert í kjölfar mats. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Ekki verður séð að annað meðferðarform hefði mögulega skilað betri árangri fyrir kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til þess að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem hefði frá læknisfræðilegu sjónarhorni gert sama gagn við meðferð kæranda. Bótaskylda samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að núverandi einkenni kæranda sé ekki að rekja til þeirrar meðferðar sem hún hlaut heldur til grunnástands hennar. Því telur úrskurðarnefndin að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson