Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 321/2020

Miðvikudaginn 2. desember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. júní 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. mars 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 20. mars 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. mars 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að viðeigandi þjálfun til aukinnar sjálfsbjargar og endurhæfing væru ekki verið fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. júní 2020. Með bréfi, dags. 25. júní 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. júlí 2020, barst beiðni Tryggingastofnunar um frávísun málsins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júlí 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda 20. júlí 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júlí 2020. Með bréfi, dags. 2. september 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. október 2020, barst greinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. október 2020. Viðbótargagn barst frá kæranda 24. október 2020 og var það sent Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. október 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að samkvæmt kærðri ákvörðun telji Tryggingastofnun að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem viðeigandi þjálfun til aukinnar sjálfsbjargar og endurhæfing séu ekki fullreyndar og þess vegna hafi umsókn hennar verið synjað.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorku 19. nóvember 2019 sem hafi verið synjað 10. desember 2019 þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Farið hafi verið fram á rökstuðning vegna þessarar ákvörðunar þar sem umboðsmaður kæranda hafi aldrei heyrt að fólk á einhverfurófi hafi farið í gegnum endurhæfingu og fengið bata. Svör Tryggingastofnunar hafi verið þau sömu og þau sem hafi komið fram í synjunarbréfi stofnunarinnar og hafi kæranda verið bent á að leita til þjónustuaðila sveitarfélagsins og meðhöndlandi læknis varðandi endurhæfinguna. Báðir aðilar hafi upplýst að alla jafna væri það ekki í þeirra verkahring að útbúa endurhæfingaráætlun en læknir kæranda hafi þó gert það.

Í samráði við lækni hafi verið ákveðið að fara að ráðum Tryggingastofnunar og sækja um endurhæfingarlífeyri en í læknisvottorði C segi meðal annars: „Skólinn er hugsaður sem úrræði til að bæta kunnáttu en umfram allt félagsfærni. Útilokað era ð hugsa skóla sem “endurhæfingarúrræði” sem muni gera hana hæfari til að fara á vinnumarkað í framtíðinni. Hún mun ekki geta skapað sér eigin tekjur í framtíðinni.”

Endurhæfingaráætlunin sé byggð á þrennu, þ.e. skólasókn, tónlistarnámi og liðveislu en það síðastnefnda sé reyndar ekki í boði lengur vegna þess að kærandi sé ekki með skilgreinda fötlun. Eins og nefnt hafi verið í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. mars 2020, sé talað um að næg óvissa ríki um varanlega fötlun og að hún eigi mörg ár í að ná fullum taugaþroska en það sé einmitt ein af ástæðum þess að verið sé að sækja um örorku. Hún þurfi aðstoð, mismikla eftir því hvað eigi við en hún sé ekki komin á þann stað að geta séð um sig sjálf. Eftir að hafa misst liðveisluna einnig standi hún uppi félagslega einangruð þar sem hún eigi mjög erfitt með að halda í vini þar sem hana vanti töluvert upp á ákveðna félagslega færni sem liðveisla geti aðstoðað hana við að hluta. 

Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri samþykktan en endurhæfingin byggi á skólavist (búin með þrjú ár á starfsbraut í D), liðveislu og tónlistarnámi (X vetur) en tvennt af því síðarnefnda sé dottið út. Kærandi hafi ekki verið að finna sig nægilega vel í píanónáminu og muni ekki fara í það aftur í haust og liðveislan hafi verið tekin af henni þar sem hún sé ekki með skilgreinda fötlun samkvæmt sveitarfélaginu þar sem hún sé á endurhæfingu en ekki örorku. 

Ástæðan fyrir kæru sé munurinn á endurhæfingarlífeyri og örorku fyrir fólk í sambærilegri stöðu og kæranda sé í, þ.e. að hennar réttindi séu virt og að hún eigi áfram rétt á þjónustu sem hún virkilega þurfi á að halda, þrátt fyrir að vera orðin fullorðin samkvæmt skilgreiningu laga. Þar sem kærandi hafi farið á endurhæfingarlífeyri teljist hún ekki vera með skilgreinda fötlun þar sem hún hafi ekki fengið samþykkta örorku og eigi því ekki rétt á neinni aðstoð eða stuðningi frá sveitarfélaginu, hvorki félagslega né vinnutengda. Í bréfi Tryggingastofnunar komi fram að næg óvissa ríki um varanlega fötlun kæranda og að mörg ár séu í að hún nái fullum taugaþroska. Að vera í endurhæfingu vinni gegn kæranda, hún sé ekki með nein réttindi eða aðstoð í allt að 18 mánuði í stað þess að fá fötlun sína skilgreinda og fá þá aðstoð sem hún þurfi.

Málflutningur Tryggingastofnunar byggi á 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem sett er það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Því sé spurt hver séu næstu skref, hver sjái um þetta mat ef það virðist ekki vera nóg að fá upplýsingar frá lækni og hvenær teljist þessi endurhæfing fullreynd ef það sem þegar hafi verið reynt teljist ekki fullnægjandi.

Í athugasemdum kæranda, dags. 20. júlí 2020, segir að eins og komi fram í greinargerð Tryggingastofnunar hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri sem hafi verið samþykktur. Ástæðan fyrir umsókninni hafi verið sú, eins og áður segi, að Tryggingastofnun hafi verið búin að synja henni um örorku þrisvar sinnum og hafi alltaf vísað í að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Mál þetta snúi að mannréttindum kæranda og að hún muni fá að njóta þeirra réttinda sem hún eigi rétt á. Einnig að hún fái áframhaldandi aðstoð frá sveitarfélaginu, bæði félagslega og vinnulega, og að hún missi ekki réttindin sem hún hafi haft þó að hún verði fullorðin samkvæmt skilgreiningu laga.    

Það sé augljóst að greiðslur endurhæfingarlífeyris fari ekki saman með greiðslum á örorku og því sé það krafa kæranda að Tryggingastofnun endurskoði afstöðu sína í þessu máli þar sem kærandi hafi misst allan sinn rétt á aðstoð frá sveitarfélaginu með þessari ákvörðun stofnunarinnar þar sem hún sé ekki með skilgreinda fötlun á meðan hún sé á endurhæfingarlífeyri en ekki örorku. Þá sé það krafa kæranda að hún fái viðurkennda örorku og hætti þar af leiðandi á endurhæfingarlífeyri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 6. júlí 2020, kemur fram að kærð sé ákvörðun frá 25. mars 2020. Eftir þá ákvörðun hafi stofnuninni borist umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 21. maí 2020, sem hafi verið samþykkt þann 26. maí 2020. Kærandi hafi því fengið endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2019 til 30. júní 2020. Tryggingastofnun hafa borist gögn til þess að framlengja endurhæfingarlífeyri og hafi óskað eftir frekari gögnum svo að hægt væri að taka þá umsókn til afgreiðslu. Staða málsins sé sú að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri og hafi notið þeirra greiðslna um nokkurt skeið og erindi um framlengingu þeirra greiðslan liggi fyrir. Greiðslur endurhæfingarlífeyris fari ekki saman með greiðslum örorkulífeyris.

Þar sem Tryggingastofnun hafi tekið nýja ákvörðun, óski stofnunin eftir að kærumálinu verði vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála. Komist nefndin að annarri niðurstöðu, áskilji stofnunin sér hins vegar rétt til að koma að efnislegri greinargerð.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 15. október 2020, kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 25. mars 2020.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 20. mars 2020. Með bréfi, dags. 25. mars 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar og verið vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi. Kæranda hafi áður verið synjað á sömu forsendum.

Kærandi hafi verið á greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. nóvember 2019 til 30. júní 2020. Einnig hafi verið greiddar umönnunargreiðslur vegna kæranda á sínum tíma.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 20. mars 2020, læknisvottorð, dags. 2. október 2017, 25. júní 2019 og 7. desember 2019, og læknabréf, dags. 11. mars 2020. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn.  

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. mars 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Kærandi sé X ára gömul kona. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum stundi hún nám á starfsbraut í framhaldsskóla og hafi unnið hjá G. Samkvæmt læknisvottorði frá 7. desember 2019 sé kærandi með skerta félagsfærni en eðlilegan vitsmunaþroska. Í læknabréfinu komi fram að kærandi hafi orðið fyrir […] misnotkun. Jafnframt segi í áðurnefndu eldra læknisvottorði að á árinu X hafi Þroska- og hegðunarstöð greint kæranda með Aspergers heilkenni en að hún væri dugleg við það sem hún hafi áhuga á og hafi staðið sig vel í vinnu sinni hjá G. Vísað sé til læknisvottorða varðandi frekari upplýsingar.

Í læknabréfi, dags. 11. mars 2020, sem hafi fylgt nýrri umsókn, komi fram að læknirinn telji „í prinsippinu“ rangt að fara fram á endurhæfingarlífeyri þar sem engin endurhæfing geti hjálpað kæranda og að hún muni ekki geta skapað sér eigin tekjur í framtíðinni. Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar 25. mars 2020 séu flestir sem fá greiningu á einhverfurófi vinnufærir og jafnvel með aukna starfsfærni til sumra starfa. Greiningin ein og sér leiði því ekki til afskriftar af vinnumarkaði. Öðru máli gegni um einstaklinga með greiningu á einhverfurófi þar sem taugaþroskaröskunin hafi leitt til fötlunar, svo sem hjá þeim sem séu jafnframt þroskahamlaðir og án getu til munnlegrar tjáningar. Að mati tryggingalæknis ríki næg óvissa um varanlega fötlun hins unga kæranda sem eigi mörg ár í að ná fullum taugaþroska og hafi því umsókn um örorkulífeyri verið hafnað og henni bent á endurhæfingarlífeyri.

Eftir að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri þann 25. mars 2020 hafi hún sótt um endurhæfingarlífeyri sem hafi verið samþykkt. Kærandi hafi einnig fram að því notið greiðslu endurhæfingarlífeyris. Síðasta umsókn endurhæfingarlífeyris hafi borist þann 23. júlí 2020 ásamt fylgigögnum. Kærandi hafi allt til loka endurhæfingartímabils verið að sinna endurhæfingaráætlun sem hafi verið fullnægjandi að mati stofnunarinnar. Ekki hafi verið lagt mat á stöðuna í dag þar sem öllum gögnum hafi ekki verið skilað, en samkvæmt þeim gögnum sem liggi fyrir sé að minnsta kosti ljóst að hún sé að sinna ákveðnum þáttum sem Tryggingastofnun hafi litið til við veitingu endurhæfingarlífeyris.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. mars 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Tryggingastofnun óskaði eftir því að kæru yrði vísað frá úrskurðarnefndinni á þeim grundvelli að kærandi hafi lagt fram umsókn um endurhæfingarlífeyri sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 26. maí 2020. Í málinu liggur fyrir kæranleg ákvörðun, þ.e. ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. mars 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Þá er réttur kæranda til að fá ákvörðunina endurskoðaða af úrskurðarnefnd velferðarmála skýr, sbr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, og kærandi hefur lögvarða hagsmuni af því að fá úrlausn um þá ákvörðun. Með hliðsjón af framangreindu féllst úrskurðarnefndin ekki á frávísunarkröfu Tryggingastofnunar ríkisins og tók ákvörðunina til efnislegrar endurskoðunar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknabréf C, dags. 11. mars 2020. Í bréfinu segir:

„Mig langar hér með að óska eftir endurupptöku á umsókn um örorku fyrir þessa ungu konu. Vísa að mestu í vottorð ritað 07.12.19. […]

Stúlka sem er greind með Aspergers heilkenni auk athyglisbrests á Þroska og hegðunarstöð X. Reyndist hafa vitsmuna þroska innan meðallags en misstyrk í málstarfi. Hæglæs og með skerta félagsfærni. Stúlkan þarf töluverða aðstoð í daglegu lífi og hefur móðir verið vakin og sofin yfir henni. T.d. þarf að minna hana á að þrífa sig og borða, senda hana á klósett [...] Sækir í að borða einhæfa fæðu og þarf að passa upp á mataræðið Allt eru þetta dæmigerð einkenni einhverfu sem´er langvinn og óafturkræf greining. Þetta er ekkert sem hægt er að laga með endurhæfingu. Hún stendur ekki vel námslega, […] Er nú komin á starfsbraut í D og virðist líða betur þar.

Skólinn er hugaður sem úrræði til að bæta kunnáttu,en umfram allt félagsfærni. Útilokað er að hugsa skólann sem „endurhæfingarúrræði“ sem muni gera hana hæfari til að fara á vinnumarkað í framtíðinni. Hún mun ekki getað skapað sér eigin tekjur í framtíðinni.

Undirrituð telur í “prinsippinu“ rangt að fara fram að endurhæfingarlífeyri þar sem engin endurhæfing getur hjálpað A með hennar grunnvanda þ.e. einhverfuna.

Hún hefur verið félagslega einangruð og ekki átt marga vini. Á erfitt með að lesa í aðstæður og þarf mjög skýr fyrirmæli um til hvers er ætlast af henni. Hún hefur orðið fyrir […] misnotkun og hefur verið í sambandi við X og X vegna þessa.

[…]“

Þá liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 19. apríl 2020, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, og segir þar í viðbótarupplýsingum:

„Undirrituð telur í “prinsippinu“ rangt að fara fram að endurhæfingarlífeyri þar sem engin endurhæfing getur hjálpað A með hennar grunnvanda þ.e. einhverfuna.

Ljóst er að A mun aldrei verð virk á Vinnumarkaði. Úrskurður tryggingalæknis var engu að síður að endurhæfing hafi ekki verið reynd. Undirrituð átti samtal við TR í síma en fékk þau skilaboð að rétt væri að sækja um endurhæfingarlífeyri Það er hér með gert þrátt fyrir að undirritaður telji endurhæfingu óraunhæfa. […]“

Enn fremur liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 7. desember 2019, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, þar sem fram kemur að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar geti aukist. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Apergersheilkenni

Attention deficit disorder without hyperactivity

Other mixed anxiety disorders

Vandamál tengt félagslegu umhverfi, ótilgreint]“

Í vottorðinu er greint frá fyrri heilsuvanda kæranda sem er að mestu samhljóða því sem kemur fram í framangreindu læknabréfi C frá 11. mars 2020, en að auki segir í læknisvottorðinu:

„[…] Hún hefur verið félagslega einangruð og ekki átt marga vini. Á erfitt með að lesa í aðstæður og þarf mjög skýr fyrirmæli um til hvers er ætlast af henni. Þó verið í félagsstarfi gegnum X og X þar sem henni er mætt á hennar forsendum. Er að reyna að kynnast krökkum í X skóla og hefur skráð sig í [klúbb] skólans. Sækir annars mikið í netið og samband við "netvini".Varð fyrir […] misnotkun […] og er í sambandi við X og X vegna þess. Hefur átt erfitt með að vinna úr þessu og neitað að sækja X þar sem henni líður mjög illa með að […]. Á oft erfitt með að stjórna skapi sínu.

Þolir illa áreiti ss hávaða.

Hefur haft mikið gagn af Strattera meðferð sem hún var sett á af H á Þroska- og hegðurnarstöð og þarf það áfram.

Er dugleg við það sem hún hefur áhuga á og hefur staðið sig vel í vinnu sinni á G þrátt fyrir ofangreinda erfiðleika en þar er góður rammi kringum hana og starfið sem ætlast er til að hún sinni.

Hefur sótt tíma hjá sálfræðingi upp á síðkastið á heilsugæslunni á X

Líkamlega hraust stúlka. Hefur átt í vandræðum með að halda uppi þyngd. Móðir þarf að passa vel upp á að hún borði. Er 166cm og 45 kg. Það gerir BMI = 16.3.“

Undir rekstri málsins var lögð fram skilagrein I, cand. psych., dags. 21. október 2020, sem gerð var vegna tilvísunar frá F 30. september 2020 um endurmat á þroska kæranda. Í samantekt og áliti segir:

„Samkvæmt niðurstöðu WISC-IV^IS og WASI^IS koma fram erfiðleikar í vitsmunalegri færni A þegar reynir á mállega færni, skynhugsun og vinnsluminni. Hins vegar sýnir hún styrkleika á prófþætti þar sem reynir á vinnsluhraða og á einu verkefni á WASI^IS sem metur tengsl milli óhlutbundinna tákna.

Orðaforði A og málþroski er slakur. Þá hæfni má t.d. virkja með spjalli við fullorðna og lestri bóka. Þá komu þættir sem meta sjónræna úrvinnslu og samhæfingu hugar og handa mjög slakt út hjá A ef frá er þó talin færni í Rökþrautum. […] Ennfremur er nauðsynlegt að hafa í huga að veikleikar tengdir skynhugsun krefjast þess sérstaklega að orðalag sé skýrt og nákvæmt til að forðast misskilning þar sem túlkunraddbeitingar og svipbrigða geta reynst henni erfitt. Heyrnrænt stundarminni A mældist einnig mjög slakt og hún átti erfitt með að leysa verkefni sem reyna á skammtímaminni þ.e. að muna hluti utanað. Vinnsluminni reynir fyrst og fremst á heyrnrænt skammtímaminni, einbeitingu og getu til að halda upplýsingum í minni og vinna með þær í huganum. Veikleikar í vinnsluminni geta ennfremur haft áhrif á talnaskilning og stundum grundvallar þekkingu í stærðfræði.

Samanborið við niðurstöðu vitsmunamats frá því A var X ára gömul eru áfram veikleikar í mállegri færni en nú mælist geta hennar mun lakar í skynhugsun og vinnsluminni en þá var. Hins vegar sýnir hún meiri færni þegar reynir á vinnsluhraða en áður var. Erfitt að tilgreina orsakir þess mismunar en hegðun í núverandi prófun gaf ekki annað til kynna en að hún hefði lagt sig fram við að leysa verkefnin sem spegli þá núverandi getu hennar.

Þessar niðurstöður sýna að A þarf stuðning til að fóta sig í daglegu lífi og mikilvægt að hún hafi aðgang og nýti sér leiðsögn til að styrkja sína færni.“

Í læknisvottorðum C, dagsettum 17. maí og 9. júní 2020, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, segir að endurhæfing samanstandi af eftirfarandi þáttum:

„-Nam á starfsbraut í D í X. það er fullt nám og því fullur vinnudagur.

-Nýtur liðveislu 4 tíma á viku. Samtals 16 tímar í mánuði.

-E. 2 Tímar á Viku í Píanó nám.“

Einnig liggur fyrir afrit af bréfi frá Fr, dags. 11. mars 2020, vegna kröfu um endurupptöku á umsókn kæranda um örorku. Þar segir meðal annars:

„Frá því að greining var staðfest hefur hún verið með aðstoð við nám og sumarvinnu. Hún var í sérúrræði í skóla og aðlögun umhverfis var eftir þörfum hverju sinni. Mælt var til þess að notaðar væru aðferðir sem henta börnum á einhverfurófi og með athyglisbrest. Þjónustuteymi hefur verið í kringum hana á yngri árum. […]

A þarf leiðsögn/aðstoð við allar athafnir daglegs lífs á flestum sviðum. […] Hlutir í daglegu lífi þurfa og eru gerðir á hennar forsendum mjög mikið og það getur tekið mjög langan tíma frá að byrjað er að ræða hlutina og þar til hún gefur þeim séns eða er tilbúin að byrja breytingar á einn eða annan hátt, það þarf allt að vera á hennar hraða og forsendum þannig að það gangi upp.

Það er alveg ljóst að stúlkan þarf aðstoð við athafnir daglegs lífs að miklu leyti, mikla leiðsögn um lífið og tilveruna, einföld skýr skilaboð og einfaldar útskýringar á hlutum í kringum sig og gefa henni tíma til að hugsa. […]

Þessi stúlka er ekki tiltæk í endurhæfingu og er ekki hægt að segja að skóli sé hennar endurhæfing. Einhverfueinkenni stúlkunnar eru mun sterkari heldur en það og má segja að einhverfan hennar sé a að koma meira fram eftir því sem hún er að eldast.  […]“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku í nóvember 2019, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá einhverfurófi og athyglisbresti. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi stundum í erfiðleikum með hægðir og að stjórna þvaglátum. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá stöðugum kvíða og að þunglyndi komi í bylgjum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem viðeigandi þjálfun til aukinnar sjálfsbjargar og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við varanlega fötlun. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 7. desember 2019, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar geti aukist. Í læknabréfi C frá 11. mars 2020 og vottorði frá 19. apríl 2020 er tilgreint að læknir telur í „prinsippinu“ rangt að fara fram á endurhæfingarlífeyri þar sem engin endurhæfing geti hjálpað kæranda með hennar grunnvanda sem sé einhverfa. Í bréfi F, dags. 11. mars 2020, segir að stúlkan þurfi aðstoð við athafnir daglegs lífs að miklu leyti, hún þurfi mikla leiðsögn um lífið og tilveruna og að hún sé ekki tiltæk í endurhæfingu. Í skilagrein I, cand. psych., dags. 21. október 2020, kemur fram að kærandi þurfi stuðning til að geta fótað sig í daglegu lífi og mikilvægt sé að hún hafi aðgang að og nýti sér leiðsögn til þess að styrkja sína færni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur verið til skoðunar og þjálfunar hjá til þess bærum aðilum um lengri tíma.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing sé ekki raunhæf í tilviki kæranda. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. mars 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir