Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 566/2023

Miðvikudaginn 14. febrúar 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. nóvember 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 7. nóvember 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. nóvember 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 29. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Viðbótargagn barst frá kæranda 30. nóvember 2023 sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. desember 2023. Með bréfi, dags. 20. desember 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. janúar 2024. Gögn bárust frá kæranda 1. febrúar 2024.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. nóvember 2023, og varðandi frekari rökstuðning sé vísað til greinargerðar B félagsráðgjafa.

Í greinargerð B kemur fram að stuðst sé við læknisvottorð sem kærandi hafi skilað reglulega inn til félagsþjónustunnar.

Kærandi sé flóttamaður frá C sem hafi 21. ágúst 2021 fengið dvalarleyfi vegna alþjóðlegrar verndar. Samkvæmt læknisvottorðum hafi kærandi farið í segulómun árið 2018 og verið greindur með slit í lendhrygg og posterior diskútbungun á L5/S1 sem hafi áhrif á taugarætur beggja vegna. Kærandi hafi glímt við daglega verki vegna þessa sem leiði niður í vinstri fótinn.

Ítrekað hafi verið tekið fram í læknisvottorðum að staðan hafi haldist óbreytt meira eða minna síðan árið 2018 og að horfurnar séu ekki taldar góðar að brjósklos og afleiðingar þess gangi til baka. Kærandi hafi verið í læknismeðferð samhliða sjúkraþjálfun en sé talinn óvinnufær vegna krónískra taugaverkja og skertrar færni í tengslum við brjósklosið í lendhrygg. Kærandi eigi erfitt með að standa eða sitja lengi og að setjast og standa upp úr stól nema með því að styðja sig við. Hann geti takmarkað gengið, sérstaklega upp og niður stiga. Hann geti ekki lyft þungu en hann nefni meðal annars að hann eigi erfitt með að halda á ungabarni sínu. Hann hafi átt erfitt með líkamlega vinnu en við það versni verkirnir. Kærandi fái álagstengda verki í bakið með leiðni niður í vinstri fót, fái stundum máttminnkun/nálardoða í vinstri fótlegg og sé nú með stanslausan krampa í vinstri kálfa og skerta hreyfifærni. Verkirnir og krampinn í fætinum trufli svefngæði og kærandi sé því oft þreyttur og úthald takmarkað til að sinna daglegum athöfnum og þurfi hann að hvíla sig á milli verkefna. Kærandi sé nýlega farinn að nota bakbelti sem geri honum gott en kuldinn hafi valdið bakslagi og hann geti stundum ekki gengið vegna verkja.

Síðan 1. desember 2022 hafi kærandi verið hjá sama sjúkraþjálfara sem haldi honum gangandi. Ef gerð sé meiri krafa á kæranda þá versni staðan og einnig ef það sé langt á milli sjúkraþjálfunartíma.

Eiginkona kæranda og börn hafi komið til landsins í lok árs 2021, en hann eigi stóra fjölskyldu eða alls […] börn sem séu dugleg að aðstoða við heimilisverkin og hjálpi foreldrunum. Það helsta sem kærandi nefni í tengslum við börnin sé að hann skutli þeim á æfingar og sæki þau en við það að setjast inn í bílinn, keyra, standa svo upp aftur og ganga upp stigann heima taki á og hann þurfi að hvíla sig á eftir. Kærandi eigi erfitt með að sinna athöfnum daglegs lífs en vert sé að benda á að staðan hafi verið þannig áður en fjölskylda hans hafi komið til landsins svo staðan í dag sé ekki eingöngu vegna heimilisaðstæðna. Fjölskyldan hafi fengið umtalsverðan stuðning frá félagsþjónustunni í meira en tvö ár til að draga úr álagi og streitu heima fyrir. Kærandi hafi nýlega lokið 11 mánaða endurhæfingu hjá VIRK sem hann hafi skuldbundið sig að sinna af fullum áhuga og hafi mætt í alla tíma. Hann hafi farið í vinnuprófun […] á vegum VIRK fyrir stuttu en hafi enst í tvo daga vegna versnandi verkja. Út frá því hver staðan hafi verið og hvernig staðan sé í dag telji kærandi starfsgetu sína vera skerta. Óskað sé því eftir endurmati á umsókn kæranda um örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. nóvember 2023, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Kveðið sé á um greiðslur vegna örorku í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 25. gr. laganna segi: „Greiðslur örorkulífeyris eru bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“ Í 2. mgr. 25. gr. laganna segi: „Tryggingastofnun metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.“

Kærandi sé greindur með brjósklos í baki (M51.1), mjóbaksverki (M54.5) og kvíða (R45.0), sbr. læknisvottorð, dags. 2. nóvember 2023. Hann hafi sótt um örorkulífeyri 7. nóvember 2023, sem hafi verið synjað 9. nóvember 2023 á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri frá janúar til nóvember 2023, samtals í ellefu mánuði. Eftir synjun um örorkulífeyri hafi kærandi sótt á ný um endurhæfingarlífeyri og hafi skilað inn endurhæfingaráætlun, dags. 9. nóvember 2023, og staðfestingu frá sjúkraþjálfara, dags. 29. nóvember 2023. Umsóknin sé enn í vinnslu innan stofnunarinnar.

Sjónarmið Tryggingastofnunar í tengslum við synjun á umsókn kæranda um örorkulífeyri komi fram í bréfinu frá 9. nóvember: „Umsækjandi hefur lokið 11 mánuðum á endurhæfingarlífeyri af allt að 60 mánuðum mögulegum. Honum hafa staðið til boða sálfræðiviðtöl, sjúkraþjálfun, félagsráðgjöf, vatnsleikfimi og fleira. Hann hefur samkvæmt fyrirliggjandi gögnum ekki sinnt endurhæfingu sinni sem skyldi og var því vísað af endurhæfingaraðilanum í heilbrigðis og félagslega kerfið til frekari þjónustu. Bent sé á að samkvæmt 35.gr. laga um almannatryggingar séu lífeyrisgreiðslur ekki greiddar ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.“

Í læknisvottorði, dags. 2. nóvember 2022, sé vísað í mat VIRK um að starfsendurhæfing þar sé fullreynd. Í vottorðinu sé tekið fram að kærandi hafi verið í ellefu mánuði í þjónustu og hafi fengið fjölbreytt úrræði til dæmis sálfræðiviðtöl, sjúkraþjálfun, félagsráðgjöf og vatnsleikfimi. Auk þess segi að kærandi hafi þurft mikla hvatningu til að sinna úrræðum og hafi borið við álagi heima við.

Rétt sé að taka fram að læknum og öðrum sérfræðingum Tryggingastofnunar beri að leggja sjálfstætt mat á færniskerðingu og möguleika til endurhæfingar á grundvelli framlagðra gagna, eins og til dæmis megi ráða af 25. gr. laga um almannatryggingar og 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Sérfræðingar Tryggingastofnunar séu þannig ekki bundnir af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku og endurhæfingar möguleika umsækjanda, heldur byggi niðurstaða þeirra á heildstæðu mati á þeim upplýsingum sem liggi fyrir. Við það mat skipti máli hvort að gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort að þau séu vel rökstudd. Loks horfi stofnunin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Hvert mál sé metið sjálfstætt í samræmi við gildandi lög og reglur, auk þess sem hliðsjón sé höfð af jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um að stjórnvöld skuli gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti.

Í þessu máli hafi læknar Tryggingastofnunar metið sjúkdómsgreiningu og færniskerðingu kæranda þannig að frekari endurhæfing sé raunhæf og eðlileg áður en lagt sé mat á örorku, en í slíkum tilfellum sé synjað um örorku þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd.

Það hafi ekki áhrif á slíka niðurstöðu að gögn málsins bendi til að erfiðar heimilisaðstæður hafi afgerandi áhrif á möguleika kæranda til endurhæfingar, sbr. til dæmis upplýsingar í læknisvottorði. Jafnvel þó að félagslegar aðstæður kunni að torvalda endurhæfingu, þá eigi slíkar hindranir til endurhæfingar ekki að valda því að endurhæfing teljist í raun fullreynd, heldur verði læknisfræðilegt mat að ráða för.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni sé farið fram á staðfestingu á ákvörðun frá 9. nóvember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. nóvember 2023, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 2. nóvember 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„BRJÓSKLOS Í BAKI

MJÓBAKSVERKIR (LUMBAGO)

KVÍÐI“

Um fyrra heilsufar segir:

„Long history of back pain.

Otherwise no chronic medical conditions“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X year old man from C suffering from disabling physical symptoms of back pain due to intervertebral disc degeneration. Has suffered from chronic back pain and has not worked since he moved to Iceland in 2019. Has been reviewed by neurologists and trialed various anti-neuropathic pain agents to no dramatic effect. Status overall fluctuates but he has seen no improvement in pain and function in the past few years.

Has significant stressors at home with a large family with various health issues, including a son who is […].

As a result suffers from significant anxiety and stress.

Initially proceeded with rehablitation via VIRK, see below for assessment which concluded not amenable to rehabilitation despite best efforts.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Physical examination today demonstrates tenderness in the lumbar spine. SLR positive left side and pain on internal and external rotation of hips bilaterally. General stiffness throughout lower limbs. Reflexes 3+ bilaterally.

Most recent evaluation of back in July 2022;

Segulómun af lendhrygg:

Engar eldri rannsóknir til sbr.

Ekki beinbjúgur eða brot.

Á liðbili L1-L2 er væg diskbungun og annular rifa vinstra megin. Mænugangur rúmur.

Á liðbili L2-L3 er brjósklos í miðlínu. Mænugangur rúmur. Mjög væg lækkun á diski.

Á liðbili L5-S1 er diskurinn mjög lágur og bungandi. Þröngt um báðar S1 rætur í hæð við diskinn sérstaklega vi megin.

Mænusekkurinn rúmur. Endaplötubreytingar beggja vegna við diskinn í formi fitu.

Á öðrum liðbilum í lendhrygg eru mjög óverulegar breytingar.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2019 og að búast megi við því að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Has been through 11 month rehabilitation with assessment that he is not able to work but is not amenable to rehabilitation.

Assessment from VIRK as follows;

Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin fullreynd.

A er búinn að vera 11 mánuði í þjónustu og fengið fjölbreytt úrræði með um 13 sálfræðiviðtölum, sjúkraþjálfun, félagsráðgjöf auk vatnsleikfimi og fleiri úrræða. Hann hefur þurft mikla hvatningu til að sinna úrræðum og borið við álagi heima við. Líkamlegir þættir verri nú og hamlandi geðræn einkenni og telst starfsendurhæfing því fullreynd og hann metin óvinnufær en vísað í heilbrigðis og félagslega kerfið til frekari þjónustu.“

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn vegna eldri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri og vegna þjónustu frá félagsþjónustunni.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi brjósklos, verki og þreytu. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál með því að nefna kvíða og streitu. Í athugasemdum segir:

„Ég á stóra fjölskyldu og bakvandinn hamlar mér að taka þátt í fjölskyldulífinu. Ég á erfitt með að halda á undbarninu mínu og sinna því almennt. Ég keyri börnin í skóla og æfingar en ég á erfitt með að setjast og standa upp úr bílnum. Þegar ég var í endurhæfingu hjá Virk hafði ég ekki tíma inn á milli til að hvílast milli verkefna. Eftir daginn á ég erfitt með að setjast niður og hvílast. Ég sef illa vegna verkja og krampa í fæti. Ég hef verið í sjúkraþálfun sem hefur reynst mér vel til að viðhalda þokkalega ástandi og færni en ef það líður langt á milli vernsnar mér.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í læknisvottorði D, dags. 2. nóvember 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að líkur séu á að færni hans muni aukast með tímanum. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. desember 2023 til 31. mars 2024. Með umsókn um endurhæfingarlífeyri fylgdi læknisvottorð D, dags. 3. janúar 2024, þar sem eftirtaldir endurhæfingarþættir eru tilgreindir: Sjúkraþjálfun tvisvar i viku og mánaðarleg viðtöl hjá heimilislækni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af læknisvottorði D, dags. 2. nóvember 2023, að endurhæfing á vegum VIRK sé fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af vottorðinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að kærandi er í endurhæfingu og hefur fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri vegna þess í 15 mánuði, eða til 31. mars 2024 og heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. nóvember 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir