Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 520/2019

Miðvikudaginn 1. apríl 2020

A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. desember 2019, kærðu A og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. október 2019 þar sem umsókn um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar þeirra, C, var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. desember 2018, var umönnun sonar kærenda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. janúar 2017 til 30. júní 2021. Óskað var eftir endurmati með rafrænni umsókn, móttekinni 15. október 2019. Tryggingastofnun ríkisins synjaði beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati með bréfi, dags. 23. október 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. desember 2019. Með bréfi, dags. 6. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. desember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. desember 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kærenda

Kærendur gera kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. október 2019 um að synja um breytingu á umönnunarmati verði felld úr gildi og að úrskurðarnefndin meti umönnun barnsins samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat vegna sonar kærenda.

Umönnunarmat sem hér sé kært sé frá 5. desember 2018, en það hafi verið samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. janúar 2017 til 30. júní 2021. Ný umsókn hafi verið send þann 15. október 2019 og hafi Tryggingastofnun synjað um breytingu á gildandi umönnunarmati þann 23. október 2019. Kærandi óski eftir mati samkvæmt 2. flokki.

Umönnunarmöt barnsins séu eftirfarandi: Þann 27. apríl 2017 hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2019. Þann 5. desember 2018 hafi verið mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. janúar 2017 til 30. júní 2021. Þann 23. október 2019 hafi verið synjað um breytingu á gildandi mati og sé því enn í gildi mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. janúar 2017 til 30. júní 2021. 

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað af Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í vottorði D barnalæknis, dags. 8. október 2019, komi fram sjúkdómsgreiningarnar væg þroskahömlun F70, ódæmigerð einhverfa F84.1, truflun á virkni og athygli F90.0 og önnur vandamál tengd félagslegu umhverfi Z60.8. Þessar greiningar séu í samræmi við sjúkdómsgreiningar sem hafi komið fram í læknisvottorði E á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, dags. 9. nóvember 2018, en umönnunarmat, dags. 5. desember 2018, hafi verið byggt á því vottorði. Í læknisvottorði D hafi einnig komið fram að óskað væri eftir endurmati þar sem barnið þyrfti mikla umönnun og aðstoð með flestar athafnir daglegs lífs og mikið eftirlit. Skólaganga hafi farið vel af stað en stuðningur á heimili mætti vera meiri.

Í tillögu að umönnunarmati frá sveitarfélagi, dags. 15. október 2019, komi fram að móðir segi að barnið sé farið að sýna árásargjarna hegðun. Þjónustuteymi sé starfandi vegna barnsins, veitt sé liðveisla og barnið sæki skammtímavistun en foreldrar óski einnig eftir að fá stuðningsforeldra sem myndu vera með barnið eina helgi í mánuði vegna álags heima fyrir. Einnig sé tiltekið að kostnaður og vinnutap sé vegna námskeiða og aksturs til lækna og í þjálfun, auk skemmda á heimilisbúnaði og fatnaði. Óskað hafi verið eftir að samþykkt yrði mat samkvæmt 2. flokki, 43% (2. greiðslustig), frá 1. janúar 2017. Í umsókn móður, dags. 15. október 2019, hafi komið fram að barnið þurfi stöðuga gæslu við allar athafnir daglegs lífs og sé farið að sýna árásargjarna hegðun. Ekki hafi verið skilað staðfestingum á kostnaði vegna þjálfunar eða meðferðar barnsins.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, samkvæmt töflu I, enda falli undir 3. flokk börn, sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Það mat hafi verið í gildi og því hafi verið synjað um breytingu á gildandi mati.

Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að áður samþykkt umönnunarmat, dags. 5. desember 2018, væri enn viðeigandi. Þar sem litið hafi verið á að barnið þyrfti umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli hafi verið samþykkt mat samkvæmt 2. greiðslustigi, eða 35% greiðslur. Með því mati, sem veiti rétt til greiðslna að upphæð 65.074 kr. á mánuði, sé komið til móts við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar/þjálfunar sem barnið þurfi á að halda á því tímabili sem um ræði.

Ágreiningur málsins lúti að því að óskað sé eftir mati samkvæmt 2. flokki. Undir 2. flokk falli börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu. Ekki hafi verið talið að vandi barnsins uppfyllti skilyrði fyrir mati samkvæmt 2. flokki og því hafi verið synjað um breytingu á gildandi umönnunarmati.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. október 2019 á beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 5. desember 2018. Í gildandi mati var umönnun drengsins metin í 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. janúar 2017 til 30. júní 2021.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. og 3. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.

“fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd, sértækri, daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Greiðslur skiptast í þrjú stig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Þá er hlutfall greiðslna mismunandi eftir flokkum. Í 2. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 85% greiðslur en samkvæmt 2. stigi 43% greiðslur. Í 3. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 70% greiðslur en samkvæmt 2. stigi 35% greiðslur.

Í umsókn um endurmat á gildandi umönnunarmati kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn sé með væga þroskahömlun, ódæmigerða einhverfu, athyglisbrest með ofvirkni og álag í félagsumhverfi. Farið er fram á umönnunarmat frá 5. október 2017.

Samkvæmt læknisvottorði D, dags. 8. október 2019, eru sjúkdómsgreiningar sonar kærenda eftirfarandi:

„Mild mental retardation F70

Einhverfa F84.1

Attention deficit disorder with hyperactivity F90.0

Other problems related to social environment Z60.8“

Í vottorðinu segir meðal annars svo um almennt heilsufar og sjúkrasögu drengsins:

„Ósk um [endurmat] á umönnunarþörf.

X ára drengur sem hefur glímt við hegðunarvanda og verið með þroskafrávík frá unga aldri. Er búinn að fara í gegnum greiningarferli fræðsluskrifstofu í héraði og svo í gegnum GRR í tvígang. Niðurstöður eru eins og hér að ofan og var sótt um fjárhagslega aðstoð fyrir hann í gegnum GRR og fékk fötlun metna skv. 3. flokki 35%. Undirritaður fer þess á leit að þetta mat verði endurskoðað í ljós þess að [drengurinn] þarf mikla umönnun. Hann þarf aðstoð með flestar athafnir daglegs lífs og mikið eftirlit […]. [Drengurinn] fær mikinn stuðning í skóla og er með teymi í kringum sig. Skólaganga hefur þannig farið ágætlega af stað. Stuðningur á heimili mætti vera meiri. Félagsþjónusta í heimabyggð hefur veitt honum liðveislu og skammtímavistun eina helgi í mánuði en hann þyrfti einnig að fá stuðningsforeldra/foreldri. Mikil kostnaður hefur verið vegna talþjálfunar og heimsókna til sérfræðilækna bæði í akstri og vegna vinnutaps. Mikill kostnaður hefur einnig verið vegna skemmda sem [drengurinn] veldur á fatnaði og innbúi þegar honum líður illa og hann reiðist.“

Umönnunarþörf er lýst svo:

„Þarf aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs og stöðugt eftirlit.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 9. nóvember 2018. Þar eru tilgreindar sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði D og er að öðru leyti að mestu samhljóða því vottorði.

Í tillögu að umönnunarmati frá félagsþjónustu- og fræðslusviði X, dags. 15. október 2019, er mælt með mati samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslum, frá 1. janúar 2017 til 30. júní 2021. Í tillögunni segir meðal annars:

„[Drengurinn] er með greininguna: Væga þroskahömlun, ódæmigerða einhverfu, athyglisbrest með ofvirkni, ásamt því að glíma við álag í félagsumhverfi. Þjónustuteymi er starfandi vegna [drengsins] þar sem foreldar, starfsfólk grunnskóla, sérkennari, sálfræðingur, þroskaþjálfi og stuðningsaðili leggja mikla áherslu á samrýmd vinnubrögð til að mæta honum á þeim stað sem hann er. Að sögn móður er hann að sýna árásagjarna hegðun og er farinn að tjá sig með því að slá frá sér og slíkt. [Drengurinn] er með liðveislu, sækir skammtímavistun eina helgi í mánuði og einnig óska foreldrar eftir því að hann fái stuðningsforeldra sem myndu vera með hann eina helgi í mánuði vegna álags heima fyrir.

Að sögn móður fylgir því ákveðinn kostnaður vegna kaupa á ýmsum búnaði á heimilinu til að mæta hans þörfum. Það sér á húsgögnum vegna skapofsakasta, hann á það til að rífa fatnað, kostnaður vegna námskeiða og akstur vegna ferða til sérfræðilækna, talmeinafræðings og fl. sem er á X en ekki í heimabyggð. Því fylgir kostnaður og vinnutap fyrir foreldra. […]“

Með umönnunarmati, dags. 27. apríl 2017, var umönnun sonar kærenda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2019. Í rökstuðningi fyrir ákvörðuninni kemur fram að um sé að ræða barn sem þurfi umtalsverðan stuðning, þjálfun lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga og að ákvarðaðar séu umönnunargreiðslur vegna meðferðar og kostnaðarþátttöku. Þann 5. desember 2018 var umönnun sonar kærenda breytt og felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. janúar 2017 til 30. júní 2021. Í rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar kemur fram að um sé að ræða barn sem þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Með hinni kærðu ákvörðun frá 23. október 2019 var kærendum synjað um breytingu á gildandi umönnunarmati. Kærendur telja að umönnun sonar þeirra eigi að falla undir 2. flokk, 43% greiðslur.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort umönnun drengsins geti fallið undir 2. flokk, 43% greiðslur. Eins og áður er greint frá þarf til þess að falla undir mat samkvæmt 2. flokki, töflu I, að vera um að ræða börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu. Aftur á móti falla börn sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum undir 3. flokk í töflu I. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kærenda hefur verið greindur með ódæmigerða einhverfu, væga þroskahömlun, athyglisbrest með ofvirkni og álag í félagsumhverfi hafi umönnun hans réttilega verið felld undir 3. flokk.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kærendum um breytingu á gildandi umönnunarmati er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A og B, um að fella umönnun sonar þeirra, C, undir 3. flokk, 35% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir