Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 230/2020

Miðvikudaginn 7. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. maí 2020, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. mars 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 2. mars 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. mars 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir ákvörðuninni og barst rökstuðningur með bréfi, dags. 30. mars 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. maí 2020. Með bréfi, dags. 15. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 25. júní 2020, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 26. júní 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. mars 2020, um synjun örorkumats.

Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað kæranda um 75% örorkumat á þeim forsendum að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Öll gögn leiði þó til gagnstæðrar niðurstöðu. Kærandi sé með meðfædda líkamlega og andlega skerðingu sem hafi áhrif á vinnufærni hans, í skilningi almannatryggingaréttar.

Í málinu reyni á stjórnarskrárbundinn rétt kæranda til framfærslu, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Þegar stjórnvald taki ákvarðanir í málum sem þessum sé stjórnvaldið bundið af lagalegri aðferðafræði félagsmálaréttar. Sú aðferðafræði miði ávallt að því að:

1. Tryggja fólki lágmarksrétt,
2. Úthlutunin verði gerð á jafnréttisgrundvelli, með öðrum orðum að fólki verði ekki mismunað.
3. Reglur verði ávallt að vera í samræmi við lagaákvæði.
4. Stjórnvöld verði ávallt að gæta að því að sinna sínu skyldubundna mati.

Í þessu samhengi megi sjá dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000, álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 4747/2006 sem fjalli um hið félagslega eðli og að ekki sé hægt að beita þrengjandi lögskýringum í almannatryggingarétti, álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 2796/1999 sem segi skýrt að opinberir aðilar skuli leita leiða til að markmið laganna náist, ekki öfugt, með því til dæmis að leitast við að finna þá leið sem best samræmist markmiði laganna við val á lögskýringarkostum.

Einnig megi sjá nýlegt álit umboðsmanns Alþingis nr. 9937/2018 þar sem segi að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga með ítarlegri hætti en nú sé gert í stjórnsýslunni á Íslandi. Í þessu máli geti nefndin ekki komist hjá því að líta til samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks.

Tilgangur laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé að tryggja einstaklingum sjálfstætt líf með framfærslugreiðslum. Allar ákvarðanir sem gangi gegn þessum sjónarmiðum verði að vera skýrar og synjanir sem þessar verði að vera kýrskýrar. Í málinu sé gengið bæði gegn tilgangi laganna og á sama tíma gengið gegn fyrirliggjandi gögnum í málinu. Hefði þessari aðferðafræði verið beitt hefði stjórnvaldið ekki getað komist að þeirri niðurstöðu sem það hafi komist að í málinu. Þess megi einnig geta að Tryggingastofnun ríkisins hafi áður reynst erfitt að tryggja fólki með meðfæddar skerðingar lagalegan rétt þeirra, sbr. álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014. Þar hafi reynt á rétt einstaklings til greiðslna tvö ár aftur í tímann þegar ljóst hafi verið að læknisfræðileg gögn um meðfædda skerðingu hafi legið fyrir. Ekkert hafi breyst í lagaumgjörðinni sem heimili nú Tryggingastofnun ríkisins að breyta matsaðferðum frá þeim aðferðum sem hún hafi viðurkennt að hún væri bundin af eftir það álit umboðsmanns Alþingis.

Að meginefni til snúist málið um skilgreiningar og skyldubundið mat Tryggingastofnunar. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 miðist „heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.“ Við túlkun og til lögskýringar beri að líta til þeirra athugasemda sem fylgt hafi frumvarpi til þeirra laga sem hafi komið heimildinni á, þ.e. laga nr. 118/1993. Þar segi:

„Heimilt er þegar ekki verður séð hver örorka einstaklings verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að tólf mánuði eftir að greiðslu sjúkra- eða slysadagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar lýkur eða þar til unnt er að meta varanlega örorku, þó aldrei lengur en í 18 mánuði.“

Af þessu leiði að hér sé verið að horfa til fólks sem skerðist á lífsleiðinni eftir að lögaldri sé náð og kunni mögulega að ná bata með læknisfræðilegri endurhæfingu. Þetta eigi sem sagt ekki við um fatlað fólk í skilningi laga, og enn síður einstaklinga sem hafi áður verið skilgreindir sem fötluð börn og notið lögbundinnar þjónustu sem slíkir, þar á meðal af Tryggingastofnun ríkisins. Í lögum um félagslega aðstoð segi til dæmis, öfugt við endurhæfingarlífeyrinn, að umönnunargreiðslur greiðist til framfærenda fatlaðra og langveikra barna. Hafi framfærandi fatlaðs einstaklings á sínum tíma fengið umönnunargreiðslur verði ekki annað skilið en að Tryggingastofnun ríkisins hafi samþykkt fötlun viðkomandi og þar með að hann falli ekki undir skilyrði til endurhæfingarlífeyris, enda sé fötlun almennt skilgreind sem langvarandi ástand í íslenskum rétti.   

Kærandi hafi orðið X gamall X. Fram að þeim tíma hafi hann verið með umönnunarmat hjá Tryggingastofnun ríkisins, ákvarðað samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. október 2016, segir um samþykkt umönnunargreiðslna: „Hér er um að ræða barn sem þarf aðstoð og nær stöðuga gæslu vegna fötlunar sinnar.“

Í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna segi um flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir:

„2. flokkur. 

Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.“

Skilyrði fyrir því að fá 43% greiðslur (2. greiðslustig) sé umtalsverð umönnun og aðstoð við ferli. „Sértæk þjónusta < 4 klst. dagl.  Skammtímavistun:  > 8 og <</u> 15 sólarhr./mán.“

Varanlegar skerðingar kæranda og þar með þörf hans fyrir aðstoð hafi ekki breyst frá því að hann varð 18 ára gamall í nóvember 2019. 

Í 1. tölul. 2. gr. laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsaþarfir sé að finna eftirfarandi skilgreiningu á hugtakinu fötlun, en henni svipi til skilgreininga Samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og ICF flokkunarkerfisins:

„Afleiðing skerðinga og hindrana af ýmsum toga sem verða til í samspili fólks með skerðingar og umhverfis og viðhorfa sem hindra fulla og árangursríka samfélagsþátttöku til jafns við aðra. Skerðingar hlutaðeigandi einstaklings eru langvarandi og hindranirnar til þess fallnar að viðkomandi verði mismunað vegna líkamlegrar, geðrænnar eða vitsmunalegrar skerðingar eða skertrar skynjunar.“

Enn fremur segi í 2. tölul. að til fatlaðs fólks teljist einstaklingar „með langvarandi líkamlega, geðræna eða vitsmunalega skerðingu eða skerta skynjun sem verður fyrir ýmiss konar hindrunum sem geta komið í veg fyrir fulla og árangursríka samfélagsþátttöku til jafns við aðra ef aðstoðar nýtur ekki við.“ Með öðrum orðum, byggi árangursrík samfélagsþátttaka þessara einstaklinga, þar með talin virkni, ekki á læknisfræðilegri endurhæfingu heldur á því að einstaklingurinn fái aðstoð, sbr. vinnusamninga öryrkja, og að umhverfislegum og viðhorfslegum hindrunum sé rutt úr vegi til að koma í veg fyrir mismunun, með tilliti til aðgengis, sérstakra ráðstafana og viðeigandi aðlögunar, sbr. lög um jafna meðferð á vinnumarkaði nr. 85/2018.

Eins og fram komi í læknisvottorði, dags. 27. desember 2020, sem hafi legið til grundvallar við ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkumat, tengist færniskerðing hans þroskastöðu hans og námserfiðleikum, einhverfu, ADHD röskun, kvíða og vanlíðan. Hann sé í 50-60% skertu námi á starfsbraut fyrir fatlaða nemendur við X og þurfi mikla aðstoð við námið eins og fram komi í meðfylgjandi bréfi frá sviðsstjóra starfsbrautarinnar. Í náminu sé nánast eingöngu komið til móts við hans þarfir, en kærandi sé nánast ólæs og með mikla sértæka námserfiðleika. Hann þurfi einnig stuðning við athafnir daglegs lífis. Kærandi sé ekki í endurhæfingu eða hæfingu. Allt þetta rökstyðji að kærandi sé óvinnufær í skilningi laga um almannatryggingar og ætti því að vera með 75% örorkumat.

Kærandi hafi fengið synjun hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði á þeim forsendum að hann búi ekki við heilsubrest sem þarfnist atvinnutengdrar starfsendurhæfingar hjá VIRK. Í tilvísun læknisins til VIRK komi fram að kærandi geti ekki unnið á almennum vinnumarkaði eins og staðan sé. VIRK mæli með úrræðinu Atvinna með stuðningi hjá Vinnumálastofnun. Atvinna með stuðningi sé ekki endurhæfingarúrræði. Atvinna með stuðningi sé vinnumarkaðsúrræði, þ.e. leið fyrir þá sem þurfi aðstoð við að fá vinnu á almennum vinnumarkaði. Hér sé því um mótsögn að ræða þar sem kærandi hafi ekki getu til að vinna á almennum vinnumarkaði.

Í bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. mars 2020, segir: „Fram kemur að umsækjandi sem er þroskaskertur geti nýtt sér færniþjálfun og hæfingu sem getur eflt sjálfsbjargar- og starfsgetu.“ Ekki sé ljóst hvar í gögnunum þetta komi fram. Hins vegar sé í læknisvottorðinu með umsókninni um örorkumat eindregið óskað eftir örorkumati fyrir kæranda og merkt við að ekki megi búast við að færni aukist. Það sé miður að sérfræðingar/tryggingalæknir Tryggingastofnunar hafi horft fram hjá mati meðhöndlandi læknis og einkennilegt að í svarbréfi stofnunarinnar til kæranda sé kærandi hvattur til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Ekki liggi efnislega ljóst fyrir til hvaða sértæku endurhæfingarúrræða verið sé að vísa og engin athugun hafi farið fram á félagslegum og umhverfislegum undirstöðum fötlunarinnar. Spurt er til að mynda hvort aðgengi fólks að hinni meintu endurhæfingu sé jöfn um allt land. Þá er spurt hvort sérstakar ráðstafanir, sem miði að skerðingu viðkomandi eða viðeigandi aðlögun, séu til staðar. Kærandi eigi lögbundinn rétt til ótal margs og sé í því skyni í þörf fyrir að fá notið mannréttinda og frelsis til jafns við aðra þótt hann hafi ekki lokið formlegri læknisfræðilegri endurhæfingu til að fá úr því skorið hvort skerðing hans sé til frambúðar.

Álitamál sé einnig hvort Tryggingastofnun sé heimilt að setja sér þá viðmiðunarreglu sem kærð sé og hvort rétt sé að miða að „samræmi og jafnræði“ við afgreiðslu umsókna ungs fólks um örorkulífeyri. Hér hljóti alltaf að ráða einstaklingsbundið mat á þörf umsækjanda með heildstæðu tilliti til aðstæðna. Megi hér til að mynda líta til eftirfarandi orða Páls Hreinssonar í bók sinni „Skyldubundið mat stjórnvalda“, bls. 273:

„Þegar markmið löggjafans með setningu lagaákvæðis þar sem stjórnvöldum eru fengnar í hendur matskenndar valdheimildir, er að teknar verði ákvarðanir um félagsleg réttindi borgaranna, sem best á við í hverju máli með tilliti til allra aðstæðna, geta stjórnvöld ekki afnumið eða þrengt verulega matið með því að setja í þess stað nokkuð fastmótaða reglu.“

Í rökstuðningi vegna synjunar umsóknar um örorkulífeyri í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. mars 2020, standi: „Samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 með síðari breytingum er það hlutverk Tryggingastofnunar að meta örorku þeirra sem sækja um það.“ Í stað þess að meta örorku kæranda standi hið meinta viðmið um að endurhæfing þurfi að vera fullreynd í vegi fyrir því að Tryggingastofnun framkvæmi örorkumat og að tekin verði ákvörðun sem best og réttast eigi við í tilfelli hans.

Tryggingastofnun synji kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd, þrátt fyrir að öll gögn leiði til gagnstæðrar niðurstöðu. Kærandi sé þar með óumdeilanlega óvinnufær í skilningi 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Úrskurðarnefndin verði þar með að snúa ákvörðun Tryggingastofnunar við.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar segir að kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri í nóvember 2019 og fengið synjun á þeim forsendum að endurhæfing væri verið fullreynd. Honum hafi þá verið vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Heimilislæknir kæranda hafi sent læknisvottorð vegna endurhæfingarlífeyris, dags. 9. janúar 2020, þar sem hann taki fram að kærandi sé óvinnufær eins og staðan sé í dag og vísi þar um í læknisvottorð C. Undir liðnum „tillaga að meðferð“ sé vísað í læknisvottorð C og að greinargerð komi frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði. Beiðni um þjónustu hafi verið hafnað hjá VIRK. Engin endurhæfingaráætlun hafi verið gerð. Í læknisvottorði C, sem hafi stundað kæranda frá mars 2007, komi fram að það sé mat þeirra sem þekki kæranda að hann geti ekki nýtt sér endurhæfingarúrræði á þessu stigi. Jafnframt sé ólíklegt að hann geti stundað vinnu á almennum markaði í framtíðinni. Þau gögn sýni skýrt fram á að heimild Tryggingastofnunar til að synja um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd eigi ekki við í málinu og því geti það ekki verið að hin lagatæknilega rétta ákvörðun í málinu sé sú að synja umsókn kæranda á þessum forsendum.

Í greinargerðinni vísi Tryggingastofnun ríkisins í úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 299/2018 máli sínu til stuðnings og því sé haldið fram að málsatvik í því máli séu nokkuð sambærileg og í þessu máli. Því sé hafnað og áréttað að niðurstaðan í kærumáli nr. 299/2018 hafi ekkert gildi fyrir þetta mál þar sem málin séu í grundvallaratriðum eðlisólík. Það sem greini þau skýrt að sé það að kærendur séu með mismunandi skerðingar sem meðal annars komi fram í niðurstöðu umönnunarmats. Þá niðurstöðu sé Tryggingastofnun ríkisins með hjá sér og geti ekki beitt ólíku máli til að skerða rétt annars einstaklings.

Kærandi í máli nr. 299/2018 hafi til að mynda fengið umönnunarmat í flokki 3 vegna vanlíðanar, ADHD og þroskafrávika. Kærandi í þessu máli hafi verið með umönnunarmat til 18 ára aldurs í 2. fötlunarflokki. Samkvæmt læknisvottorði frá lækni á Greiningar- og ráðgjafamiðstöð ríkisins, sem vísað sé til í greinargerð þroskaþjálfa fyrir umönnunarmat, hafi kærandi verið með umönnunarmat vegna dæmigerðrar einhverfu (F84.0), tornæmi námshæfni (F81.9) og athyglisröskunar með ofvirkni (F90.0).

Af niðurstöðu umönnunarmats sé ljóst að kærandi í málinu hafi haft meiri þörf fyrir aðstoð og gæslu (nær stöðuga gæslu í daglegu lífi) vegna skerðingar sinnar en kærandi í máli nr. 299/2018.

Áréttað sé að varanlegar skerðingar kæranda og þar með þörf hans fyrir aðstoð hafi ekki breyst frá því hann varð X ára í X 2019.

Kærandi í máli nr. 299/2018 hafi, samkvæmt því sem fram komi í úrskurðinum, verið að vinna og fram komi í læknisvottorði að hann muni geta nýtt sér atvinnu með stuðningi í framtíðinni. Það eigi ekki við um kæranda í þessu máli, enda sé ekkert í gögnum málsins sem segi að endurhæfing með starfshæfni að markmiði sé möguleg. Af þessum gögnum megi ráða að Tryggingastofnun geti einfaldlega ekki beitt fyrir sig ofangreindum úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála.

Með greinargerð Tryggingastofnunar fylgi staðfesting á skólavist fyrir kæranda vegna umsóknar um umönnunargreiðslur. Í því sambandi sé minnt á bréf sviðsstjóra starfsdeildar skólans þar sem kærandi stundi nám sem fylgt hafi með kærunni. Í því bréfi komi fram að kærandi sé í 50-60% skertu námi á starfsbraut fyrir fatlaða nemendur og þurfi mikla aðstoð við námið. Í náminu sé nánast eingöngu komið til móts við hans þarfir, en kærandi sé nánast ólæs og með mikla sértæka námserfiðleika.

Með greinargerð Tryggingastofnunar hafi einnig fylgt spurningalisti vegna færniskerðingar í máli kæranda. Í listanum sé tekið fram að kærandi sé ekki fær um að fylla hann út sjálfur.

Í greinargerð þroskaþjálfara frá 28. september vegna umsóknar um umönnunarmat, segir:

„A er félagslega einangraður, líður illa í margmenni, er kvíðinn og á erfitt með að takast á við nýjar ástæður. Hann þurfi mikla aðlögun og undirbúning að nýjum verkefnum. A þarf stöðugan stuðning í daglegu lífi og er afar háður móður sinni.“

Endurhæfingin sem Tryggingastofnun segi að kærandi verði að fara í, geti þar með aldrei verið raunhæf.

Kærandi segi að í greinargerðinni fari Tryggingastofnun mikinn í því að svara þeim hluta kærunnar sem varði hvernig Tryggingastofnun hafi gert mistök í málinu og ekki unnið eftir viðurkenndri aðferðafræði félagsmálaréttarins. Í kaflanum gæti grundvallarmisskilnings og jafnvel ómálefnalegra útúrsnúninga. Efni kærunnar að þessu leyti megi lýsa með einföldum hætti þannig að það hafi áhrif á aðferðafræði Tryggingastofnunar innan hvaða lagaramma hún vinni. Stjórnarskráin kveði á um rétt allra einstaklinga sem þurfi á framfærslu að halda. Sá réttur sé til dæmis útfærður í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar og Tryggingastofnun sé falið að vera sá aðili innan íslenska ríkisins sem sjái til þess að þessi réttur verði virkur. Af þessu leiði að Tryggingastofnun geti ekki beitt aðferðafræði sem þrengi lagalegan rétt einstaklinga. Í því felist meðal annars skylda til að skýra lagalegan rétt með ákveðnum hætti, beita ekki gögnum gegn fólki, búa ekki til stjórnsýsluhindranir og upplýsa fólk um rétt sinn og vinna með fólki. Þegar allt komi til alls geti stofnunin ekki beitt öllum ráðum til þess að koma í veg fyrir að einstaklingur geti notið réttar síns.

Hinn ómálefnalegi útúrsnúningur Tryggingastofnunar komi meðal annars fram í því að texti kærunnar sé túlkaður þannig að kærandi sé að meina að lögin standist ekki stjórnarskrána. Ekki þurfi að orðlengja um þetta frekar því að auðvitað standi þetta ekki í kærunni.

Að lágmarki sé hægt að taka þrjú dæmi þar sem komi skýrt fram hvernig Tryggingastofnun gangi gegn skyldu sinni í málinu og brjóti þar með á rétti kæranda. Í fyrsta lagi þegar Tryggingastofnun velji einungis hluta gagna málsins, þ.e. þann hluta sem gæti á einhvern hátt stutt synjunina á meðan önnur og mun skýrari og sterkari gögn leiði til annarrar niðurstöðu. Í öðru lagi texti þar sem segi að horfa verði til þess að almennt megi áætla að taugaþroski einstaklinga aukist fram að 30 ára aldri og það sé notað sem rökstuðningur fyrir synjuninni. Þetta geti ekki verið málefnalegur grunnur þegar gögn þessa máls leiði til allt annarrar niðurstöðu. Rökstuðningur sem þessi sé því miður dæmi um ómálefnalegan rökstuðning. Í þriðja lagi þegar Tryggingastofnun velji að beita fyrir sig úrskurði sem eigi ekki á neinn hátt við í þessu máli.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 10. mars 2020. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat en honum hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Aftur á móti sé heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009, um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára, verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með tveimur umsóknum, fyrst þann 20. nóvember 2019 og aftur þann 2. mars 2020. Örorkumötunum hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar með bréfum Tryggingastofnunar, dagsettum 3. desember 2019 og 10. mars 2020, á þeim grundvelli að í tilviki kæranda hafi engin endurhæfing verið reynd og í því samhengi hafi kæranda verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun með vísan til 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Beiðni kæranda um rökstuðning fyrir synjun á örorkumati hafi borist Tryggingastofnun með tölvupósti þann 17. mars 2020 og hafi rökstuðningur stofnunarinnar verið veittur með bréfi, dags. 30. mars 2020. Þá hafi kærandi þessa máls sótt um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni með umsóknum, dagsettum 13. og 15. janúar 2020, en þeim beiðnum hafi að endingu verið vísað frá með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 2. mars 2020, þar sem þau gögn sem Tryggingastofnun hafi óskað eftir þann 14. janúar 2020 hafi ekki borist.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við fyrirliggjandi gögn. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 10. mars 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 8. janúar 2020 (21. nóvember 2019) og frá 27. febrúar 2020, læknisvottorð D, dags. 9. janúar 2020, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 25. nóvember 2019, og umsókn kæranda um örorkumat, dags. 2. mars 2020. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn vegna fyrri umsókna kæranda um endurhæfingar- og örorkulífeyri svo og vegna fyrri umönnunarmata.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé að verða X ára gamall, þ.e. fæddur árið X, hafi verið greindur með einhverfu (F84,0), ADHD athyglisbrest (F90,0) og almenna námsörðugleika (F81,9). Þá beri að nefna að kærandi hafi fyrir átján ára aldur verið metinn í 2. flokk umönnunargreiðslna, 43% greiðslur, hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna þroskafrávika sinna. Í læknisvottorði Viktors Davíðs Sigurðssonar, dags. 9. janúar 2020, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri komi fram varðandi framtíðarvinnufærni, í liðnum „starfsgeta og batahorfur“, að kærandi þurfi á færniþjálfun og hæfingu að halda sem geti eflt sjálfsbjargar- og starfsgetu, en eins og staðan sé í dag sé hann óvinnufær á almennum vinnumarkaði. Þá komi fram í læknisvottorði C, dags. 27. febrúar 2020, að kærandi stundi nám í sérdeild framhaldsskóla og sé í þörf fyrir stuðning í daglegu lífi. Í vottorði sama læknis frá 8. janúar 2020 sé tekið fram að þótt kærandi geti ekki nýtt sér hefðbundin starfsendurhæfingarúrræði á þessu stigi sé hugsanlegt að með auknum aldri og þroska geti færni hans aukist og hann sinnt atvinnu með stuðningi.

Í þessu samhengi skuli tekið fram að það sé ætíð matsatriði hvort ungir umsækjendur um örorkumat eða endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun sem séu með taugaþroskafrávik séu kandidatar fyrir færniþjálfun og hæfingu sem geti eflt getu þeirra til sjálfsbjargar og þar með þátttöku á vinnumarkaði þótt með stuðningi verði. Gera megi ráð fyrir að fullum taugaþroska sé að öllu jöfnu ekki náð fyrr en á þrítugsaldri og því leggi Tryggingastofnun áherslu á að hæfing og þjálfun umsækjanda, sem ekki séu augljóslega fatlaðir fyrir lífstíð, sé reynd áður en til örorkumats komi í slíkum tilvikum.

Á grundvelli gagna málsins töldu tryggingalæknar Tryggingastofnunar við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 10. mars 2020 að lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnunar gætu átt við í tilviki kæranda. Af þeim sökum hafi kæranda verið bent á, í ljósi ungs aldurs hans, að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, sbr. synjunarbréf Tryggingastofnunar, dags. 10. mars 2020, og rökstuðningsbréf stofnunarinnar frá 30. mars 2020. Í rökstuðningi tryggingalæknis segi að þrátt fyrir að fram komi í gögnum málsins að til staðar sé þroskavandi sé einnig bent á að kærandi gæti nýtt úrræði sem myndu miða að því að auka færni hans í formi þjálfunar til aukinnar sjálfsbjargar- og starfsgetu hans sem að mati tryggingalæknis takmarkist af þroskavanda kærandans.

Jafnframt vilji Tryggingastofnun benda á að þrátt fyrir að starfsendurhæfingarmat frá VIRK starfsendurhæfingu hafi legið fyrir í málinu, eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í tilviki kæranda. Máli sínu til aukins stuðnings bendi Tryggingastofnun á að í fyrsta lagi sé VIRK starfsendurhæfing ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé og í öðru lagi hafi VIRK ekki veitt kæranda neina raunhæfa endurhæfingu heldur hafi VIRK hafnað umsókn kæranda og talið að í ljósi aðstæðna hans og með tilvísun í læknisvottorð að þjónusta í formi endurhæfingar á þeirra vegum væri ekki raunhæf og hafi bent kæranda á úrræðið um atvinnu með stuðningi.

Hvað varði þær málsástæður mótaðila að vísa í dóm Hæstaréttar Íslands, þ.e. Öryrkjadóminn nr. 125/2000, máli sínu til stuðnings, sem fjalli um lágmarks framfærsluskyldu stjórnvalda, 76. gr. stjórnarskrár Íslands, alþjóðasamninga um mannréttindi fatlað fólks og álit umboðsmanns Alþingis í málum 9937/2018, 7851/2014, 4747/2006 og 2796/1999, skuli tekið fram varðandi þær fullyrðingar að tilvitnað ákvæði stjórnarskrárinnar, alþjóðasamninga, dóm Hæstaréttar og álit umboðsmanns Alþingis, hafi ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til að ætla að ákvæði laga um almannatryggingar og reglugerðar um örorkumat ásamt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sem fjalli um endurhæfingarlífeyri, standist ekki ákvæði stjórnarskrárinnar og hafi þannig ekki stjórnskipulegt gildi.

Hvað varði þá framkvæmd Tryggingastofnunar ríkisins við afgreiðslu kærðrar ákvörðunar að brotið hafi verið gegn stjórnskipulegum rétti kæranda til framfærslu, verði í því samhengi að segja að stofnunin hafi þvert á móti gert allt sem í hennar valdi hafi staðið til að beina kæranda í þann farveg að sækja um endurhæfingarlífeyri eftir heildarmat á aðstæðum hans sem framkvæmt hafi verið á grundvelli 37. greinar laga um almannatryggingar.

Varðandi rétt til framfærslu, sem hafi verið staðfestur í dómum Hæstaréttar, sé í kæru vísað í dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000 sem hafi ekki fjallað um örorkumöt heldur útreikning á greiðslum til örorkulífeyrisþega samkvæmt lögum um almannatryggingar og stjórnskipulegt gildi laganna. Umfjöllun um mannréttindaákvæði stjórnarskrárinnar sem þar komi fram, sé ekki hægt að túlka sem almennan rétt einstaklings til framfærslu sem veiti honum rétt til örorkulífeyrisgreiðslna, án tillits til þess hvort skilyrði laga um almannatryggingar og reglugerðar um örorkumat fyrir 75% örorkumati séu uppfyllt.

Varðandi það að stjórnvöld séu bundin af ákveðinni framkvæmd, sem þau verði að virða þegar um stjórnarskrárvarinn rétt einstaklings sé að ræða, sé þeirri fullyrðingu hafnað að meðferð umsókna kæranda í máli þessu hafi ekki farið fram í samræmi við fyrirmæli í lögum um almannatryggingar, lögum um félagslega aðstoð og reglugerð um örorkumat. Þess hafi einmitt verið gætt að kærandi gæti komið sínum sjónarmiðum á framfæri með því að veita rökstuðning og óska eftir frekari gögnum svo að hægt væri að meta réttarstöðu hans á grundvelli þeirra skilyrða sem efnis- og formskilyrði tilvitnaðra laga segi til um.

Varðandi þá fullyrðingu að framkvæmdin, þ.e. hin lagatæknilega aðferðafræði sem stofnunin sé bundin af, hafi verið skýrð í nokkrum álitum umboðsmanns, hafi í máli þessu ekki verið vísað til neins álits umboðsmanns Alþingis sem gefið geti tilefni til að líta svo á að framkvæmdin við afgreiðslu umsókn kæranda hafi ekki verið í samræmi við fyrirmæli í lögum um almannatryggingar, lögum um félagslega aðstoð og reglugerð um örorkumat. Hvað þá að um rökstuðning fyrir slíkum fullyrðingum sé að finna í kæru mótaðila.

Hvað varði að í álitum umboðsmanns Alþingis komi fram að þrengjandi skýringar séu ótækar innan félagsmálaréttar, að virða beri alþjóðasamninga og að velja skuli þann kost sem samræmist tilgangi þeirra laga sem unnið sé eftir, verði ekki séð að framkvæmd Tryggingastofnunar í máli þessu hafi brotið gegn slíkum lögskýringarreglum. Þess hafi einmitt verið gætt að staðreyna hvort grundvöllur væri fyrir endurhæfingarlífeyri hjá kæranda með því að óska eftir frekari gögnum svo að hægt væri að meta rétt kæranda í málinu. Sú fullyrðing að Tryggingastofnun hafi mistekist að takast á við þær lagalegu röksemdafærslur sem felist í tilvísunum eigi þannig ekki rétt á sér. Að vísa í álit umboðsmanns þar sem fjallað sé um að í stjórnsýslunni sé nauðsynlegt að hafa hliðsjón af tilteknum ákvæðum stjórnarskrárinnar ásamt tilteknum alþjóðasamningum, án þess rökstutt sé hvernig þær reglur sem þar komi fram, eigi við í því máli sem hér er til umfjöllunar og feli ekki í sér neina lagatæknilega röksemdafærslu sem gefi tilefni til að líta svo á að afgreiðsla umsóknar kæranda, hafi ekki verið í samræmi við gildandi lög.

Að lokum telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu og að vísa á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni sé hin lagatæknilega rétta ákvörðun í þessu máli. Þá skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda og aðra fagaðila, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat að svo stöddu í tilviki kæranda og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin, sem kærð hafi verið í þessu máli, byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Máli sínu til frekari stuðnings vilji stofnunin einnig benda á úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 299/2018 þar sem málsatvik hafi verið nokkuð sambærileg og í þessu máli, en í því máli hafi niðurstaða stofnunarinnar um synjun á örorkumati að svo stöddu verið staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. mars 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 27. febrúar 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Einhverfa

Almennir námserfiðleikar

ADHD“

Um fyrra heilsufar kæranda segir:

„[…]

A er X ára gamall piltur sem ég hef lengi fylgt eftir. Hann kom einnig til athugunar á Greiningar- og ráðgjafarstöð á árinu 2010. A er almennt hraustur en hefur verið í eftirfylgd vegna ADHD röskunar, kvíða og vanlíðunar auk þess sem hann er mjög grannvaxinn.“

Þá segir í læknisvottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„Færniskerðing A tengist þroskastöðu hans og námserfiðleikum, einhverfu og ADHD röskun. Hann hefur verið félagslega einangraður í gegnum árin, einangrað sig í tölvunni og sýnt erfiða hegðun og vanlíðan. Hann stundar nú nám á starfsbraut við X í X en hefur stundað námið lítið í haust. Vanlíðan og vanvirkni há honum mikið og koma í veg fyrir að hann nái að halda utan um nám eða sinna starfi á þessu stigi.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„A er grannvaxinn unglingspiltur. Hann er daufur í fasi og gefur lítið af sér í samtali. Yfirbragð hans ber með sér skýr einkenni einhverfu. A er ekki með sérkenni í útliti. Hreyfingar eru óhindraðar.“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær og að færni muni ekki aukast. Í nánara áliti C á vinnufærni kæranda segir:

„Um er að ræða X ára gamlan pilt með margþættan vanda. Færniskerðing hans tengist bæði námsvanda og einhverfu. A stundaði nám í sérdeild í grunnskóla og hefur að undanförnu verið á starfsbraut í framhaldsskóla. Hann á verulega erfitt með nám, er hæglæs, og þarf mikinn stuðning til að funkera í daglegu lífi.

Eins og fram hefur komið í fyrri vottorðum er A ekki í endurhæfingu. Hann fékk synjun á endurhæfingu í Virk og það er mitt mat að hann geti á þessu stigi ekki nýtt sér slík úrræði. Er því eindregið óskað eftir örorkumati fyrir þennan unga mann.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 9. janúar 2020, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, en vottorðið er að mestu samhljóða framangreindu vottorði. Í læknisvottorði D, dags. 9. janúar 2020, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri segir um framtíðar vinnufærni kæranda:

„Þarf að reyna á færniþjálfun og hæfingu sem getur eflt sjálfsbjargar- og starfsgetu, en eins og staðan er í dag er hann óvinnufær á almennum vinnumarkaði.“

Í greinargerð D þroskaþjálfa, dags. 26. september 2016, segir meðal annars svo:

„A er í sérdeild í X og er með mikinn stuðning bæði námslega og félagslega. Hann er í þéttu eftirliti hjá C og fer reglubundið til hormónasérfræðings. Hann tekur Strattera og Cirkadin. Hann er skakkur í baki og oft með verki og fer til bæklunarlæknis í nóvember vegna þess. A er með stuðningsfjölskyldu eina helgi í mánuði. Móðir hans hefur ekki getað stundað fulla vinnu vegna fötlunar drengja og þarf að vera til taks ef eitthvað kemur upp hjá þeim. A er félagslega einangraður, líður illa í margmenni, er kvíðinn og á erfitt með að takast á við nýjar aðstæður. Hann þarf mikla aðlögun og undirbúning að nýjum verkefnum. A þarf stöðugan stuðning í daglegu lífi og afar háður […].

Hér er um að ræða X sem þarf stuðning og eftirlit í daglegu lífi.

[…].“

Í gögnum frá VIRK segir um ástæðu þess að beiðni um starfsendurhæfingu sé hafnað:

„Einstaklingur býr ekki við heilsubrest sem þarfnast atvinnutengdrar starfsendurhæfingar á vegum VIRK. Þverfaglegt inntökuteymi VIRK vísar frá beiðni um starfsendurhæfingu. Samkvæmt beiðni frá tilvísandi lækni kemur fram að einstaklingur getur ekki unnið á almennum vinnumarkaði eins og staðan er. Mælt er með aðkomu Vinnumálastofnunar, Atvinna með stuðningi,“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða, nánar tiltekið þunglyndi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi glímir við einhverfu, athyglisbrest og tornæmi sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í læknisvottorði C, dags. 27. febrúar 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að hann geti ekki nýtt sér endurhæfingarúrræði. Í læknisvottorði A, dags. 9. janúar 2020, kemur fram að reyna eigi færniþjálfun og hæfingu sem geti eflt sjálfsbjargar- og starfsgetu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af gögnum frá VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf en mælt er með atvinnu með stuðningi hjá Vinnumálastofnun. Þá liggur fyrir að kærandi hefur verið til skoðunar og þjálfunar hjá til þess bærum aðilum um lengri tíma. Hann er í dag á starfsbraut í X og sækist það illa.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf í tilviki kæranda. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. mars 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. mars 2020, um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir