Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 321/2023

Miðvikudaginn 20. september 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. júní 2023, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. mars 2023 þar sem umsókn kæranda um umönnunarbætur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um umönnunarbætur frá 1. mars 2021 með umsókn, dags. 15. mars 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. mars 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að innsend gögn sýndu ekki fram á tekjutap vegna umönnunar. Með beiðni 17. mars 2023 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir kærðri ákvörðun og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. júní 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 28. júní 2023. Með bréfi, dags. 4. júlí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. júlí 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júlí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að óskað sé eftir endurskoðun á synjun maka- og umönnunarbóta. Umsókninni hafi verið hafnað á grundvelli 5. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem að gögn hafi ekki sýnt fram á tekjutap kæranda.

Kæru fylgi frekari gögn sem sýni fram á að tekjutap vegna umönnunar hafi átt sér stað. Kærandi vísar í meðfylgjandi skattframtal fyrir tekjuárið 2020 en um áramót 2020-2021 hafi hún þurft að hætta vinnu vegna veikinda. Kærandi hafi ekki getað snúið aftur til vinnu vegna umönnunar. Tryggingastofnun hafi skattframtal fyrir árin 2021 og 2022. Vegna umönnunar á árunum 2020 til 2021 hafi kærandi lækkað í tekjum um 4.959.100 kr., tekjustofn ársins 2020 hafi verið 5.627.634 kr. og tekjustofn ársins 2021 hafi verið 668.537 kr.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á makabótum.

Um maka- og umönnunarbætur sé fjallað í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu sé heimilt, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- og örorkulífeyrisþega makabætur sem séu allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga samkvæmt 18. og 22. gr. laga um almannatryggingar. Jafnframt sé heimilt, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Þá komi fram að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis.

Reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur hafi verið settar með heimild í 5. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, sbr. núgildandi 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Reglunum hafi verið breytt með reglugerð nr. 1253/2016. Í 1. gr. sé ákvæði sem sé að mestu samhljóða 5. gr. framangreindra laga. Svohljóðandi sé 1. málsliður 1. gr. reglnanna:

„Heimilt er, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans.“

Í 2. málsl. 2. gr. komi fram að sýna skuli fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Svohljóðandi sé 3. gr.:

„Umsókn um maka- eða umönnunarbætur skal fylgja læknisvottorð þar sem tilgreind er umönnunarþörf lífeyrisþegans. Jafnframt skal lögð fram staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.“

Ákvæði um maka og umönnunarbætur hafi verið í lögum um almannatryggingar frá árinu 1946 til 1993. Frá 1. janúar 1994 hafi ákvæðið verið í lögum um félagslega aðstoð. Ákvæðið hafi frá upphafi verið orðað með sambærilegum hætti og sé nú í dag. Einu breytingarnar hafi verið á því hvaða hlutfall af lífeyrisgreiðslum makabætur hafi verið miðað við og að umönnunarbætur geti greiðst til annars sem haldi heimili með lífeyrisþega en maka.

Bent skuli á að í greinargerð með frumvarpi sem hafi orðið að lögum nr. 73/1985, en þar hafi verið kveðið á um breytingu á ákvæðinu um makabætur í þágildandi laga nr. 67/1971 um almannatryggingar, sé að finna upplýsingar um sögu ákvæðisins og tilgang. Þar komi skýrt fram að litið sé svo á að makabætur greiðist þeim sem bundnir séu heima við vegna örorku eða langvinns sjúkdóms maka og geti af þeim sökum ekki aflað sér tekna.

Tryggingastofnun telji að ráða megi af 5. gr. laga um félagslega aðstoð, fyrrgreindum reglum um maka- og umönnunarbætur og lögskýringargögnum að tilgangur maka- og umönnunargreiðslna sé að tryggja framfærslu umsækjanda vegna tekjutaps/tekjuleysis sem hann verði fyrir vegna umönnunarþarfa viðkomandi lífeyrisþega. Tryggingastofnun telji því að skilyrði fyrir greiðslum séu ekki uppfyllt nema það liggi fyrir að umsækjandi verði fyrir tekjuleysi/tekjutapi vegna þarfar lífeyrisþega fyrir umönnun.

Málavextir séu þeir að með umsókn, dags. 15. mars 2023, hafi kærandi sótt um makabætur vegna umönnunar móður sinnar. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð B, dags. 13. mars 2023. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. mars 2023, á grundvelli þess að innsend gögn hafi ekki sýnt fram á að um tekjutap vegna umönnunar sé að ræða.

Óskað hafi verið eftir rökstuðningi fyrir synjuninni með tölvupósti 17. mars 2023 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 8. júní 2023.

Í læknisvottorði, dags. 13. mars 2023, komi fram að móðir kæranda þurfi umönnun vegna heilabilunar og í leguskrá komi fram að hún hafi dvalist á Grund frá 28. september til 1. nóvember 2021. Ekki hafi borist upplýsingar um tekjutap kæranda en samkvæmt upplýsingum í staðgreiðsluskrá fái hún greiðslur úr lífeyrissjóði og hafi síðast verið með launatekjur á árinu 2020.

Með umsókn, dags. 10. nóvember 2021, hafi kærandi sótt um maka- og umönnunarbætur vegna umönnunar móður sinnar. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð B, dags. 2. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 26. nóvember 2021, hafi verið óskað eftir staðfestingu frá vinnuveitanda um hvenær starfshlutfall hafi lækkað/starfslok vegna umönnunar, launaseðla sem sýni lækkunin á starfshlutfalli, staðfestingu ef um lækkun að starfshlutfalli vegna reiknaðs endurgjalds og skattframtali ársins 2021. Umbeðin gögn hafi ekki borist.

Kærandi hafi á árinu 2021 sótt um endurhæfingarlífeyri með umsóknum 23. og 30. júní 2021. Einnig hafði borist læknisvottorð B, dags. 17. maí 2021, þar sem fram komi upplýsingar um áfengisvandamál og að kærandi hefði misst vinnuna um áramótin á undan. Með bréfi, dags. 23. júní 2021, hafi verið óskað eftir að kærandi skilaði inn endurhæfingaráætlun, staðfestingu frá vinnuveitanda um að laun væru fallin niður og staðfestingu um að greiðslum úr sjúkrasjóði væri lokið. Eingöngu hafi borist staðfesting á dvöl á áfangaheimili, dags. [25. júní 2021].

Tryggingastofnun telji að umsókn kæranda um maka- og umönnunarbætur hafi réttilega verið synjað á grundvelli þess að ekki hafi verið sýnt fram á tekjutap kæranda vegna umönnunar móður hennar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. mars 2023 um að synja umsókn kæranda um umönnunarbætur með móður hennar.

Um maka-/umönnunarbætur er fjallað í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- og örorkulífeyrisþega makabætur sem eru allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga samkvæmt þágildandi 18. og 22. gr. laga um almannatryggingar. Jafnframt er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Þá kemur fram að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis.

Reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur voru settar með heimild í lögum nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, sem felld voru úr gildi með núgildandi lögum um félagslega aðstoð. Reglunum var breytt með reglum nr. 1253/2016. Þar er að finna í 1. gr. ákvæði sem er að mestu samhljóða 5. gr. framangreindra laga. Svohljóðandi er 1. málsliður 1. gr. reglnanna:

„Heimilt er, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans.“

Svohljóðandi er 2. mgr. 1. gr.:

„Jafnframt er heimilt, við sömu aðstæður og um getur í 1. mgr., að greiða þeim sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega, bætur vegna umönnunar hans. Umönnunarbætur nema sömu fjárhæð og makabætur.“

Í 2. málsl. 2. gr. kemur fram að sýna skuli fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Svohljóðandi er 3. gr. reglnanna:

„Umsókn um maka- eða umönnunarbætur skal fylgja læknisvottorð þar sem tilgreind er umönnunarþörf lífeyrisþegans. Jafnframt skal lögð fram staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 73/1985 um breytingu á lögum nr. 67/1971 um almannatryggingar koma fram upplýsingar um sögu og markmið ákvæðisins. Þar segir meðal annars svo:

„Markmið þessa frumvarps er að hækka greiðslur makabóta til þeirra sem bundnir eru heima við vegna örorku eða langvinns sjúkdóms maka og geta af þeim sökum ekki aflað sér tekna.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 13. mars 2023, þar segir að sjúkdómsgreining móður kæranda sé „Dementia, unspecified“. Um heilsufars- og sjúkrasögu móður kæranda segir:

„Verið greind með vitglöp síðan 2013 verið í þörf fyrir mikla aðstoð eins og að fara í bað klæða sig öll aðföng og mat.“

Í vottorðinu kemur fram að móðir kæranda búi hjá henni og að hún sinni umönnunarþörf móður sinnar.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags 2. nóvember 2021, vegna fyrri umsóknar kæranda um maka- og umönnunarbætur. Í vottorðinu er auk framangreindrar sjúkdómsgreiningar getið um „Gastric ulcer – Chronic or unspecified with haemorrhage“. Um sjúkrasögu segir:

„Heilabilun til margra ára hefur ekki fengið inni nema nýverið á Grund í hvíldarinnlögn send heim eftir fall þar í stiga þar sem hún fær samfallsbrot á hrygg og rifbeinsbrot. Þarf umönnun og mat og þrif.“

Meðal gagna málsins er skattframtal kæranda vegna tekjuársins 2022, upplýsingar frá lífeyrissjóðum vegna greiðslna í febrúar 2023, afrit úr staðgreiðsluskrá vegna tekjuáranna 2017, 2019, 2020, 2021, 2022 og janúar til og með júní 2023 ásamt upplýsingum úr leguskrá vegna innlagna kæranda á árunum 2019 til 2023.

Byggt er á því í kæru að um áramótin 2020-2021 hafi kærandi þurft að hætta vinnu vegna veikinda og að hún hafi ekki getað snúið aftur til vinnu vegna umönnunar. Vegna umönnunar á árunum 2020 til 2021 hafi hún lækkað í tekjum um 4.959.100 kr., tekjustofn ársins 2020 hafi verið 5.627.634 kr. og tekjustofn ársins 2021 hafi verið 668.537 kr.

Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda um greiðslur maka- og umönnunarbóta á þeim forsendum að innsend gögn sýndu ekki fram á að um tekjutap vegna umönnunar sé að ræða. Í greinargerð Tryggingastofnunar er auk þess tilgreint að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri 2021 og að fyrir lægju upplýsingar um áfengisvandamál og að kærandi hefði misst vinnuna um áramótin 2020-2021.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Það er skilyrði fyrir greiðslu maka- og umönnunarbóta að sýnt sé fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda og að fyrir liggi læknisvottorð sem tilgreini umönnunarþörf lífeyrisþegans, sbr. 2. og 3. gr. reglna nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af framangreindum ákvæðum og lögskýringargögnum, sem rakin eru hér að framan, að tilgangur maka- og umönnunarbóta sé að tryggja framfærslu umsækjanda vegna tekjutaps/tekjuleysis sem hann verður fyrir vegna umönnunarþarfa viðkomandi lífeyrisþega. Úrskurðarnefndin telur því að skilyrði fyrir greiðslum séu ekki uppfyllt nema fyrir liggi að umsækjandi verði fyrir tekjuleysi/tekjutapi vegna þarfa lífeyrisþega fyrir umönnun.

Í máli þessu snýst ágreiningurinn einungis um hvort Tryggingastofnun hafi verið heimilt að synja kæranda um greiðslu umönnunarbóta á þeim forsendum að hún hafi ekki sýnt fram á tekjutap vegna umönnunar móður hennar. Óumdeilt er að kærandi lagði niður starf í lok árs 2020 vegna eigin veikinda. Þá liggja fyrir gögn um veikindi kæranda á árinu 2021 og um nokkrar innlagnir hennar á árunum 2019 til 2023. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur þegið greiðslur frá lífeyrissjóði frá október 2021. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki liggi fyrir gögn sem sýna að fram á að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi/tekjuleysi vegna umönnunar móður hennar. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum umönnunarbóta. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. mars 2023, um að synja kæranda um greiðslur umönnunarbótabóta er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um umönnunarbætur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir