Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 383/2019

Miðvikudaginn 27. nóvember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. september 2019, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 15. mars 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. september 2019. Með bréfi, dags. 25. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. október 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að farið sé fram á að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn kæranda um örorkulífeyri verði samþykkt.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi komið til landsins […] í X. Kærandi sé frá B, hún eigi enga atvinnusögu, eigi takmarkaða skólagöngu og sé hvorki læs né skrifandi á sínu móðurmáli. [...] Frá komu kæranda til landsins hafi hún farið á X íslenskunámskeið í fylgd […]. Kærandi komi frá allt öðrum menningarheimi og út frá hennar trú megi hún til dæmis ekki ferðast ein í strætó, í búð, til læknis og þess háttar. Kærandi sé nýrnaveik og með sykursýki og fari reglulega í læknaviðtöl til heimilislæknis og nýrnalæknis. Kærandi taki inn lyf og hafi meðal annars þurft að taka inn vatnslosandi lyf sem sé mjög heftandi, [...].

Í ljósi framangreinds væri mjög snúið að senda kæranda í endurhæfingu. Kærandi gæti ekki sinnt endurhæfingu sem skyldi þar sem hún skilji litla sem enga íslensku og hvorki tali né skilji […]. Hún skilji eingöngu […] og þurfi túlk með sér ef hún þarf að sinna erindum.

Farið sé fram á að tekið verði tillit til hennar veikinda og hennar aðstæðna. Kærandi sé ekki talin vinnufær, hún hafi aldrei unnið fyrir sér og það sé mat heimilislæknis og félagsráðgjafa hennar að hún gæti uppfyllt skilyrði örorkulífeyris.

Kærandi hafi þegið fjárhagsaðstoð frá C og þá hafi D reynt án árangurs að koma kæranda í ýmis konar virkni og námskeið, önnur en íslenskunámskeið. Hún hafi ekki treyst sér í hvaða virkni sem er og hafi ekki mátt fara ein og fyrir utan það þá hafi verið erfitt að finna úrræði og virkni fyrir arabískumælandi einstakling.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat en bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

[Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.]

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […] 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 15. mars 2019. Örorkumati hafi verið synjað með bréfi, dags. 3. september 2019, samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem ekki hafi verið reynd nægjanleg endurhæfing að mati lækna stofnunarinnar en í því samhengi hafi henni verið vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Jafnframt hafi kæranda verið ráðlagt að hafa samband við heimilislækni sinn og fá upplýsingar um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 3. september 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð E, dags. X 2019, og endursent sama læknisvottorð sama læknis, dags. X 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2019, og umsókn, dags. 22. ágúst 2019. Þá hafi meðal gagna málsins verið […], dags. X 2019.

Í gögnum málsins komi fram að heilsufarsvandi kæranda, sem sé X ára gömul […] frá B, samanstandi af sykursýki (E14) og tengdum kvillum sykursýkinnar. Þá sé saga um of hátt kólesterólmagn (E78) og vandamál tengd öðrum sálfélagslegum aðstæðum (Z65). Kærandi sé búinn að fara í uppvinnslu á Landspítala vegna sykursýkinnar og nýrnameinsemdar árið X. Í framhaldinu hafi hún farið til nýrnalæknis og í ómun og sýnatöku úr nýra. Hækkað kreatinínmagn og vanstarfsemi nýra hafi skýrst vegna sykursýkinnar og háþrýstings sem ekki hafði verið nægjanlega meðhöndlaður fram að því en sé í góðu jafnvægi nú. Gildin öll séu einnig talin fín samkvæmt sama læknisvottorði.

Einnig komi fram í læknisvottorði að talið sé að kærandi sé óvinnufær núna en að búast megi við að færni aukist með tímanum eftir læknismeðferð. Í því samhengi telji læknirinn að ólíklegt sé og óraunhæft að svo stöddu að reyna endurhæfingu í tilviki kæranda þar sem hún tali ekki íslensku og fari ekkert án túlks og […]. Jafnframt telji læknirinn að menningarlegur munur muni koma að einhverju leyti í veg fyrir endurhæfingu í hennar tilviki. Engin endurhæfing sé í gangi samkvæmt læknisvottorði.

Samkvæmt því sem rakið hafi verið telji Tryggingastofnun það vera í samræmi við gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taka mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat í tilviki kæranda og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem tekið sé undir að Tryggingastofnun hafi heimild, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð, til að umsækjandi um örorkubætur gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Er í því samhengi vísað til úrskurða nefndarinnar í málum nr. 57/2018, 234/2018, 338/2018, 235/2019 og 260/2019.

Þá skuli bent á að félagslegar aðstæður kæranda eigi ekki að leiða til þess að metin verði örorka í hennar tilviki sem sé tiltölulega ung að árum og sé búsett hér á landi. Í samræmi við 37. gr. laga um almannatryggingar vilji stofnunin einnig benda á að þannig myndi kærandi einnig öðlast tækifæri til virkni og þátttöku í samfélaginu. Í ljósi þess að kæranda hafi verið synjað um [örorkumat] að svo stöddu vilji Tryggingastofnun einnig vekja athygli á því að mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis búsetu umsækjanda eða aðrar félagslegar aðstæður hans. Það hafi einnig verið staðfest í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála, til dæmis í málum nr. 20/2013, 352/2017 og 261/2018.  

Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Einnig sé rétt að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Diabetes mellitus

Hypertensio arterialis (H)

Polycystic ovarian syndrome

Vitamin B12 deficiency

Hypercholesterol / Lipidaemia

Vandamál tengd öðrum sál-félagslegum aðstæðum

Langvinnur nýrnasjúkdómur, stig 3“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„[Kærandi] er […] frá B. Kom X hingað til Íslands […] Segist hafa greinst með sykursýki um svipað leyti og hún […] B. Verið á tölfumeðferð en byrjaði á insúlíni áður en hún kom til Íslands. Verið í eftirliti á göngudeild sykursjúkra. þar sem rannsóknir sýndu háan sykur, kreatínínhækkun, 130-140, og umtalsverða próteinmigu. Varðandi fyrri sögu talar hún um að fyrir um X árum hafi hún fundið verki í nýrum, fór til læknis og sagt að allt væri í lagi. […] Hún fær bjúg á fætur, hendur og andlit og tengir það háum blóðsykri. […]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Þegar hún kemur fyrst til undirritaðrar í X hafði hún farið í uppvinnslu á Landspítalanum vegna sykursýkinnar og nýrnameinsemdar. Var með mjög háan sykur. […] Skýrðist hækkað kreatínín og vanstarfsemi nýra vera vegna sykurýkinnar og háþrýstings sem var ekki nægilega meðhöndlaður. Aukið sýkursýkismeðferð og hefur nú sl. árið verið smá  saman að auka við blóðþrýstingsmeðferð […]. Hún mældist með gífurlega hátt kólesterol og triglyserið og komin á atacor og gildi nú fín. Saga um blöðrur á eggjastokkum. […] Kemur í skoðanir ávalt með […]“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær frá X en að búast megi við að færni geti aukist eftir læknismeðferð eða með tímanum. Í nánara áliti læknis segir:

„Óraunhæft að hún geti nýtt sér endurhæfingu eins og er. Talar ekki íslensku. Menningalegur munur og fer ekkert án […]“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2019, sem skilað var inn með umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með að ganga í stiga og lyfta og bera.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum, sálrænum og félagslegum toga. Í læknisvottorði E kemur fram að sökum menningarlegs munar og þess að kærandi tali ekki íslensku sé óraunhæft að hún geti nýtt sér endurhæfingu. Einnig kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að færni hennar geti aukist með læknismeðferð eða með tímanum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur hvorki ljóst af læknisvottorði E né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að engin starfsendurhæfing hefur verið reynd í tilviki kæranda. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2019, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir