Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 560/2019

Miðvikudaginn 25. mars 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 23. desember 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. júní 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsóknum, dagsettum X og X, vegna tjóns sem hún taldi að rekja mætti til meðferðar sem fram fór á X

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. X, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sem felldi hana úr gildi með úrskurði í máli nr. 72/2019, og vísaði málinu til nýrrar meðferðar stofnunarinnar.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2019, var fallist á bótaskyldu og atvikið talið falla undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn 14. maí 2017. Varanlegur miski var metinn 20 stig og varanleg örorka 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. desember 2019. Með bréfi, dags. X, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags X. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. X, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins þann X hvað varðar bótaliðinn varanleg örorka samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

Í kæru kemur fram að sjúklingatryggingaratburður eigi rætur sínar að rekja til óviðunandi eftirlits og meðferðar eftir fæðingu barns kæranda þann X. Kærandi hafi við fæðingu barns fengið mænudeyfingu. Fljótlega eftir fæðinguna hafi hún fundið mikið til í þvagblöðru, líkt og hún væri lömuð, þ.e. gæti ekki pissað. Kærandi hafi látið starfsfólk fljótlega vita og svarið sem hún fékk hafi verið að þetta væri allt eðlilegt þar sem hún væri nýbúin að eignast barn. Um miðjan dag lét kærandi starfsfólkið vita að hún gæti enn ekki pissað en fékk engin viðbrögð við því. Kærandi hafði ekkert pissað seinni parts dags og kvartaði því aftur við starfsfólkið um að þvagblaðran væri við það að springa en hún gæti ekki pissað. Einn starfsmaðurinn spurði þá kæranda hvort hún vildi þvaglegg og stuttu síðar kom starfskona og tappaði af blöðrunni, einum og hálfum poka. Daginn eftir hafði kærandi þvaglegg og verkjaði mikið í blöðruna og var aukanótt á sjúkrahúsi vegna þessa. Kærandi hafi litla tilfinningu í blöðrunni og sé með þvagleka ásamt því að fá reglulega sýkingu í blöðruna.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2019, hafi afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins verið metnar og helstu niðurstöður verið með tilvísun til viðeigandi bótaliða skaðabótalaga. Kærandi kveðst vera ósátt við mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku þar sem hún telji að um verulegt vanmat sé að ræða.

Sjúkratryggingar Íslands hafi metið varanlegan miska kæranda til 20 stiga samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga (læknisfræðilegrar örorku) sem aftur hafi byggst á mati tryggingalækna Sjúkratrygginga Íslands út frá fyrirliggjandi gögnum. Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands hvað þennan bótalið varðar, segir meðal annars:

„Samkvæmt gögnum málsins á tjónþoli erfitt með að tæma þvagblöðru sem og áreynsluþvagleka. Tjónþoli þarf vegna þessa að notast við þvaglegg til að tæma blöðru og á samkvæmt ráðleggingum læknis að tæma þvagblöðruna daglega. Þá hefur tjónþoli glímt við tíðar þvagfærasýkingar í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar en samkvæmt nýjustu færslu í sjúkraskrá, þ.e. 9.9.2019, var þvagprufa sögð vera hrein. Í miskatöflu örorkunefndar er „Vægur þvagleki“ metinn til allt að 10 stiga miska og „Verulegur þvagleki, háður þvaglegg“ metið allt að 30 stiga miska, sbr. kafli IV. Kviðarhol og kynfæri. Ljóst er að gögnum málsins að tjónþoli er ekki með öllu háð notkun þvagleggs og þá er tjónþoli með áreynsluþvaglega sem ekki getur talist til verulegs þvaglega.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat SÍ að varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðar sé réttilega ákveðinn 20 (tuttugu) stig.“

Mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku kæranda samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga hafi verið 10%. Það hafi einnig verið tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands sem mátu varanlegu örorkuna á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands hvað þennan bótalið varðar segir m.a.:

„Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ er tjónþoli með Xí X frá X og er X frá  X. Tjónþoli vann fulla vinnu sem X á X fyrir barnsburð og í hlutastarfi hjá X. Síðustu þrjú ár hefur tjónþoli hins vegar eingöngu unnið hlutastarf hjá X, þar sem hún hefur ekki treyst sér út á hinn almenna vinnumarkað að fullu, sem krefst 8 tíma vinnudags.

Samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra fékk tjónþoli greiddar atvinnuleysisbætur frá Vinnumálastofnun þegar hún varð barnshafandi í byrjun árs X auk þess sem hún var í hlutastarfi hjá X. Samkvæmt umræddum upplýsingum hafði tjónþoli síðast verið í starfi sem X í X, er hún starfaði hjá X. Það er

því ljóst að það er ekki eingöngu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar að tjónþoli er ekki enn í umræddu starfi sem vélsmiður.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir því tjóni, sem fjallað hefur verið um. Þau einkenni, sem tjónþoli býr við í dag og rekja má til afleiðingar þvagfærasýkingar sem má rekja til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins eru leki frá þvagblöðru við áreynslu, skert skyn á þvagþörf og tíðar þvagfærasýkingar sem má rekja til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Að mati SÍ er ljóst að einkenni tjónþola skerða getu hennar til að sinna þeirri vinnu, sem hún hefur stundað og tjónþoli býr nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum. Það er álit SÍ að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttlega metin að álitum 10%.“

Líkt og fram hafi komið telji kærandi að varanleg örorka samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga hafi verið vanmetin. Við mat á varanlegri örorku felist framtíðarspá um tekjuöflunarhæfni en ætíð séu til staðar ákveðnir óvissuþættir. Markmið slíks mats sé að áætla hverjar hinar varanlegu skerðingar á getu tjónþola til að afla launatekna í framtíðinni verða vegna líkamstjónsins. Í ákvörðun sinni hafi Sjúkratryggingar Íslands litið til þess að það hafi ekki eingöngu verið sökum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi starfaði ekki enn sem X. Kærandi telji að um vanmat sé að ræða í ljósi þess að hún þurfti að láta fyrr af störfum, eða í X, þar sem hún hafi verið barnshafandi. Henni hafi verið ráðlagt af lækni að hægja á sér ef hún ætlaði að eignast barn. Þar sem hún X hafi hún því farið að læknisráði og tekið því rólega X. Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig vanmetið möguleika hennar á því að fá annað starf. Kærandi sé menntaður X og geti nú ekki sinnt slíkri eða sambærilegri vinnu sökum þeirra takmarkana sem hún býr við vegna þvagvandamála sem ágerist við áreynslu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þess sem fram kemur í hinni kærðu ákvörðun, dags. 2. október 2019:

„Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ er tjónþoli með X í X frá X og er X frá X. Tjónþoli vann fulla vinnu sem X á vX fyrir barnsburð og í hlutastarfi hjá X. Síðustu þrjú ár hefur tjónþoli hins vegar eingöngu unnið hlutastarf hjá X, þar sem hún hefur ekki treyst sér út á hinn almenna vinnumarkað að fullu, sem krefst 8 tíma vinnudags. Þá kemur fram í svörum tjónþola að hún sé nú að leita sér að léttari vinnu.

Samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra fékk tjónþoli greiddar atvinnuleysisbætur frá Vinnumálastofnun þegar hún varð barnshafandi í byrjun árs X auk þess sem hún var í hlutastarfi hjá X. Samkvæmt umræddum upplýsingum hafði tjónþoli síðast verið í starfi sem X í X, er hún starfaði hjá X. Það er því ljóst að það er ekki eingöngu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar að tjónþoli er ekki enn í umræddu starfi sem X.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir því tjóni, sem fjallað hefur verið um. Þau einkenni, sem tjónþoli býr við í dag og rekja má til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins eru leki frá þvagblöðru við áreynslu, skert skyn á þvagþörf og tíðar þvagfærasýkingar sem má rekja til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Að mati SÍ er ljóst að einkenni tjónþola skerða getu hennar til að sinna þeirri vinnu, sem hún hefur stundað og tjónþoli býr nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum. Það er álit SÍ að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metin að álitum 10%.“

Sjúkratryggingar Íslands telja að leiðrétta þurfi þann misskilning, sem fram komi í greinargerð kæranda, að það sé tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands sem meti varanlegu örorkuna, en það séu lögfræðingar Sjúkratrygginga Íslands sem taki þá ákvörðun í samráði við tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun og þykja því ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 2. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem bótaábyrgð ber á líkamstjóni sem hefur varanlegar afleiðingar greiða bætur fyrir miska og bætur fyrir örorku, þ.e. varanlegan missi eða skerðingu á getu til að afla vinnutekna.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ er tjónþoli með X frá X og er X frá X. Tjónþoli vann fulla vinnu sem X á Xfyrir barnsburð og í hlutastarfi hjá X. Síðustu þrjú ár hefur tjónþoli hins vegar eingöngu unnið hlutastarf hjá X, þar sem hún hefur ekki treyst sér út á hinn almenna vinnumarkað að fullu, sem krefst 8 tíma vinnudags. Þá kemur fram í svörum tjónþola að hún sé nú að leita sér léttari vinnu.

Samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra fékk tjónþoli greiddar atvinnuleysisbætur frá Vinnumálastofnun þegar hún var barnshafandi í byrjun árs X auk þess sem hún var í hlutastarfi hjá X. Samkvæmt umræddum upplýsingum hafði tjónþoli síðast verið í starfi sem X íX, er hún starfaði hjá X. Það er ljóst að það er ekki eingöngu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar að tjónþoli er ekki enn í umræddu starfi sem Xr.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir því tjóni, sem fjallað hefur verið um. Þau einkenni, sem tjónþoli býr við í dag og rekja má til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins eru leki frá þvagblöðru við áreynslu, skert skyn á þvagþörf og tíðar þvagfærsýkingar sem má rekja til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Að mati SÍ er ljóst að einkenni tjónþola skerða getu hennar til að sinna þeirri vinnu, sem hún hefur stundað og tjónþoli býr nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum. Það er álit SÍ að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metin að álitum 10%.

Við ákvörðun árslaunaviðmiða vegna varanlegrar örorku er stuðst við upplýsingar frá RSK sem fram koma í töflunni hér að framan. Litið er til meðaltekna tjónþola, að meðtöldu framlagi vinnuveitenda í lífeyrissjóð, síðustu þrjú almanaksárin fyrir sjúkingatryggingaratburð og er upphæðin leiðrétt samkvæmt launavísitölu til þess tíma sem upphag varanlegrar örorku miðast við.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram það skilyrði að um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna sé að ræða til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi önnur áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af gögnum málsins að sjúklingatryggingaratvikið hafi leitt til skerðingar á varanlegri getu kæranda til að afla vinnutekna. Fram hefur komið að þau einkenni kæranda, sem rekja megi til sjúklingatryggingaratburðar, séu skert skyn á þvagþörf, leki frá þvagblöðru og tíðar þvagfærasýkingar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru því líkur á því að í framtíðinni muni kærandi ekki geta sinnt störfum sínum að fullu vegna atviksins. Telur úrskurðarnefndin að vegna lakari stöðu kæranda á vinnumarkaði sé varanleg örorka kæranda réttilega metinn 20%, að álitum.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. október 2019 úr gildi og vísa málinu til nýrrar meðferðar stofnunarinnar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi og vísað til nýrrar meðferðar stofnunarinnar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson