Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 649/2020

Miðvikudaginn 12. maí 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 9. desember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. september 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 10. október 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem fram fór á Landspítalanum X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 8. september 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. desember 2020. Með bréfi, dags. 10. desember 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. desember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. desember 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu verði endurskoðuð og telur að um sé að ræða atvik sem falli undir 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. 

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem barst Sjúkratryggingum Íslands 11. október 2019. Með bréfi, dags. 8. september 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafi gengist undir liðskiptaaðgerð á hægra hné X. Hún lýsi því að strax og hún vaknaði eftir aðgerðina hafi hún vitað að eitthvað væri ekki eins og það ætti að vera, en áður hafi hún gengist undir aðgerð vegna brjóskloss sem hafi gengið vel. Kærandi hafi með öðrum orðum vaknað sárkvalin eftir aðgerðina og hafi verið það næstu tvö ár á eftir. Að hennar sögn hafi verið reynt að verkjastilla hana, án árangurs, og meðal annars reynt að gefa henni svefnlyf á spítalanum, en ekkert hafi virst duga. Að sögn kæranda hafi meðferðarlæknar hennar ekkert skilið í því hvers vegna hún hafi verið svo kvalin og hnéð svo bólgið. Fyrirhugað veikindatímabil eftir umrædda aðgerð hafi verið þrír mánuðir.

Við hafi tekið erfiður tími fyrir kæranda þar sem hún hafi verið sárkvalin, með stöðuga verki og þurft aðstoð við nánast allar athafnir. Kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun til að byrja með en sökum þess hve verkjuð og bólgin hún hafi verið hafi lítið verið hægt að gera nema setja kalda bakstra á hnéð. Liðástunga hafi verið gerð í X og þann X hafi hnéð verið beygt í svæfingu til þess að reyna að ná betri hreyfigetu. Í framhaldinu hafi komið í ljós að fótur hafi lengst um 1,8 cm. Kærandi hafi verið alveg frá vinnu í X og hafi alls ekki verið orðin góð að eigin sögn þegar hún hafi byrjað aftur að vinna. Hún hafi fyrst getað keyrt bíl aftur um X eftir aðgerðina.

Vegna afar slæms ástands hafi verið ákveðið að opna hné kæranda þann X þar sem tekin hafi verið sýni til ræktunar og liðurinn vel skolaður og saumað aftur. Ástand kæranda hafi batnað að einhverju leyti eftir þessa síðustu aðgerð. Aftur á móti kveðst hún enn vera mjög verkjuð og haldi áfram á hörkunni. Hún haltri til að mynda alltaf og finni fyrir því alla daga. Kærandi kveðst lítið geta sofið vegna verkja og hún taki nú 28 daga bólgueyðandi kúra, finni hún að hnéð sé að bólgna upp.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að kærandi hafi orðið fyrir fylgikvilla aðgerðar, þ.e. verkjum í hné. Þá sé tekið fram að ekki megi gera ráð fyrir að allir sjúklingar sem fái gervilið í hné verði verkjalausir eða ánægðir með lokaárangurinn. Í sænsku gerviliðaskráningunni fyrir hné á árinu 2019 hafi 15% verið óánægðir. Þá sé það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að gera megi ráð fyrir því að allt að fimmti hver sjúklingur (20%), sem fái gervilið í hné hérlendis, sé óánægður með lokaárangur þó svo að liðurinn liggi rétt eftir ísetningu, ekkert óvænt hafi komið upp á, í eða eftir aðgerð og engin sýking sé. Af þessu megi ráða að um sé að ræða vel þekktan og algengan fylgikvilla gerviliðsaðgerðar á hnjám sem ekki geti verið grundvöllur bótaskyldu samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Því séu skilyrði 1.-4. tölul. laganna ekki uppfyllt.

Kærandi geti ekki fallist á rökstuðning Sjúkratrygginga Íslands og sé því nauðugur sá kostur að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála. Hún leggi áherslu á eftirfarandi atriði máli sínu til stuðnings.

Kærandi byggi á því að einkenni hennar eftir liðskiptaaðgerðina X hafi verið óeðlilega kvalafull og umfangsmikil, þannig að ekki sé hægt að flokka þau sem þekktan og algengan fylgikvilla gerviliðsaðgerðar á hnjám, líkt og Sjúkratryggingar Íslands haldi fram. Því sé um að ræða alvarlegan fylgikvilla sem falli undir 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga og því um bótaskylt atvik að ræða.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands segi:

„Hún hefur semsagt verið með langvarandi verki og hreyfiskerðingu eftir gerviliðsaðgerð en ég hef ekki fundið neina ástæðu fyrir þessum verkjum, það er ekki sýking í gerviliðnum og ígræði sitja föst í óbr. legu eftir aðgerð.“

Tekið er fram að ekki hafi fundist skýring á verkjum kæranda en kærandi telji liggja í augum uppi að ekki sé aðeins um óánægju að ræða, heldur hafi hún verið sárkvalin í X og sé langt frá því að vera orðin góð í dag, þó svo að ástandið hafi batnað örlítið. Þá liggi fyrir að undir venjulegum kringumstæðum taki um þrjá mánuði að jafna sig eftir gerviliðsaðgerð á hné. Kærandi leggi enn frekari áherslu á að hún sé að jafnaði mjög sterk og þoli sársauka vel. Aftur á móti hafi hún aldrei lent í öðru eins og upplifað jafnmiklar kvalir og hún gerði eftir aðgerðina. Kærandi óski engum að ganga í gegnum það sem hún hafi þurft að gera.

Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir meðal annars líkamlegu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laga nr. 111/2000 sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taki til. Í 4. tölul. segi:

„Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum nr. 111/2000 komi fram að tilgangur laga nr. 111/2000 hafi meðal annars verið sá að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann eigi samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná fram rétti sínum. Þá sé einnig vísað til þess í fyrrnefndum athugasemdum í tengslum við helstu rök fyrir sjúklingatryggingu að afdrifaríkir fylgikvillar eða óvenjuleg eftirköst læknismeðferðar valdi sjúklingum einatt vonbrigðum og jafnvel geðrænum veikindum og að víðtækur réttur til fébóta geti dregið úr slíkum afleiðingum.

Kærandi leggi áherslu á að jafnumfangsmikil einkenni og hún hafi upplifað geti ekki verið jafnalgeng eftir aðgerð sem þessa, líkt og Sjúkratryggingar Íslands haldi fram, þó svo að stór hluti sjúklinga geti verið óánægður með lokaárangur. Að mati kæranda hljóti að þurfa að vera skýr mörk á milli annars vegar þeirra einkenna sem teljist algeng og þekkt eftir aðgerð sem slíka og hins vegar þeirra einkenna sem séu augljóslega mun alvarlegri og óalgengari. Því sé nauðsynlegt að líta heildstætt á einkenni hennar og eftirköst eftir aðgerðina þegar lagt sé mat á bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingarlögum. Það væri í sjálfu sér forvitnilegt að sjá tölfræði yfir þá sjúklinga sem hafi upplifað jafn kvalafull eftirköst eftir liðskiptaaðgerð í hné og kærandi. Sé staðreyndin sú að fimmti hver sjúklingur hafi þurft að ganga í gegnum þann erfiða og þjáningarfulla feril, sem kærandi hafi þurft að gera, sé það hið alvarlegasta mál. Kærandi standi þó í þeirri trú að hún sé vonandi ein af afar fáum sem hafi lent í jafnumfangsmiklum og stöðugum einkennum eftir umrædda aðgerð og því sé um að ræða atvik sem falli undir 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 11. október 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið metið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. september 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 1.–4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 8. september 2020. Þar kemur fram að ekki yrði annað séð en að sú meðferð, sem fram hafi farið á Landspítala X, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Aðgerðin virðist hafa tekist eins og efni hafi staðið til og engum óvæntum fylgikvillum sé lýst í aðgerðinni. Þá sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Af fyrirliggjandi gögnum hafi jafnframt mátt sjá að mikil áhersla hafi verið lögð á af hálfu lækna á Landspítala að reyna að greina hvers vegna árangur hafi verið undir væntingum og útilokað alvarlega fylgikvilla. Þá virtist lokaárangur vera ásættanlegur eftir komu X. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt og 2. og 3. tölul. eigi ekki við í máli kæranda.

Þó sé ljóst að kærandi hafi orðið fyrir fylgikvilla aðgerðar, þ.e. verkjum í hné. Ekki megi gera ráð fyrir að allir sjúklingar, sem fái gervilið í hné verði verkjalausir eða ánægðir með lokaárangurinn. Þekkt sé að 87,6% sjúklinga í sænsku gerviliðaskráningunni fyrir hné árið 2019 hafi verið ánægðir. Það þýði að tæp 15% hafi verið óánægð með árangurinn. Árangurinn hafi verið svipaður síðustu fimm árin í Svíþjóð. Ekki liggi fyrir sambærileg tölfræði fyrir gerviliðsaðgerðir hér á landi en að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki rétt að gera ráð fyrir að árangur hér á landi sé mikið betri en í Svíþjóð. Því megi gera ráð fyrir að allt að fimmti hver sjúklingur (20%) sem fái gervilið í hné hérlendis, sé óánægður með lokaárangur þó svo að liðurinn liggi rétt eftir ísetningu, ekkert óvænt hafi komið upp á, í eða eftir aðgerð og engin sýking sé. Af þessu megi ráða að um sé að ræða vel þekktan og algengan fylgikvilla gerviliðsaðgerðar á hnjám sem ekki geti verið grundvöllur bótaskyldu samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar liðskiptaaðgerðar á hné X séu bótaskyldar samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún búi við verki og hreyfiskerðingu í hné vegna afleiðinga liðskiptaaðgerðar sem fram hafi farið á Landspítalanum X.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 27. nóvember 2019, segir:

„Þessi kona fór í gerviliðsaðgerð á hæ. hné X. Var með óþægindi í hnénu og rtg. mynd af hæ. hné fyrir aðgerð sýnir töluverða arthrosu lateralt í hæ. hné bein í bein og væga valgus stöðu. Eftir aðgerðina er hún með verki í hnénu og á erfitt með að rétt almennilega úr hnénu. Ég sé þessa konu á göngudeild X þá er hreyfigeta 10 – 100° hnéð er mjög stöðugt hæ. ganglimur var um 1 cm. lengri en sá vi.

Ég sá hana svo aftur á göngudeild X og þá hafði ekki gengið vel hjá henni. Þá komnir rúmir þrír mán. frá aðgerðinni og hún var með hita tilfinningu í hnénu og verki og hún var verri afverkjum þá en fyrir aðgerðina.

Þann X þá gerði ég ástungu á hnénu á skurðstofu fékk ekki út neinn liðvökva einungis nokkra dropa af blóði sem ég sendi í ræktun, engar bacteriur ræktuðust úr þessu og þann X þá beygði ég hnéð í svæfingu og fékk upp aukna beygjugetu í hnénu og gat beygt um 130° í svæfingu en hún átti erfitt með að rétta almennilega úr hnénu. Í svæfingunni þá sprautaði ég einnig inn bólgueyðandi sterum Diprospan í hnéliðinn.

Ég sá hana svo aftur í X og þá hafði hún aldrei orðið góð eftir þessa aðgerð og fór versnandi og hafði verið á bráðamóttöku vegna verkja í hnénu. Hún lýsti óþægindum í öllu hnénu og var hölt og þurfti sterk verkjalyf, Tramol.

Við skoðun þá þá var hreyfigeta 5 – 120°, hnéð var stöðugt, hún hafði óþægindi í hnénu við hreyfingar og mér fannst vera bólga í hnénu. Það vaknaði grunur um að e.t.v. væri einhver sýking lág virulegt sýking sem væri að valda þessum óþægindum og því var ákveðið að taka opin sýni frá hnénu og jafnvel vera viðbúin að fjarlægja gerviliðinn og setja spacer ef sýking myndi greinast í aðgerðinni.

Þannig að þann X þá var hnéð opnað og gerð opin sýnataka. Einnig var tekið skyndipróf fyrir bacterium í aðgerðinni sem var neikv. það var aukinn liðvökvi í liðnum en hann leit eðlilega út.

Það voru tekin fimm sýni og send í ræktanir. Ígræði sátu föst liðurinn var skolaður vel og síðan var saumað aftur. Ræktunarsvör voru neikv. fyrir utan eina almenna ræktun sem sýndi mocrocossus luteus sem óx aðeins úr fljótandi æti. Hún var í endurkomu hjá C X og þá leið henni betur í hnénu hún var verkjalaus gat beygt 120° en vantaði aðeins upp á fulla rétt. Hélt þá áfram í sjúkraþjálfun og síðasta nóta frá sjúkraþjálfara er X og samkv. nótum frá sjúkraþjálfara þá leið henni vel í hnénu var komin með fínan kraft, beygði 122° og gekk rösklega án þess að finna fyrir því. Vantaði 8° upp á réttuna og fóturinn var lengri.

Hún útskrifaðist úr sjúkraþjálfun en gat alltaf haft samband ef eitthvað væri.

Hún hefur sem sagt verið með langvarandi verki og hreyfiskerðingu eftir gerviliðsaðgerð en ég hef ekki fundið neina ástæðu fyrir þessum verkjum, það er ekki sýking í gerviliðnum og ígræði sitja föst í óbr. legu eftir aðgerð.

Eftir gerviliðsaðgerð í hné eru um 80° af sjúklingum okkar sem verða ánægðir, 20% verða ekki ánægðir og um 7% gætu orðið óánægðir eftir gerviliðsaðgerð á hné og það finnst ekki alltaf ástæða fyrir óþægindum eftir gerviliðsaðgerð í hné.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi fór í gerviliðsaðgerð á hné X. Í kjölfarið var ákveðinn stirðleiki og minnkuð hreyfing í hnénu en aðallega viðvarandi verkir sem kallað hafa á sterk verkjalyf. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið að eitthvað hafi farið úrskeiðis í aðgerðinni og að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt var í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ljóst að án aðgerðar var viðbúið að kærandi hefði mátt búast við töluverðum verkjum, auk hreyfiskerðingar. Fyrir liggur, samkvæmt mörgum rannsóknum, að algengi langvinnra verkja 3-24 mánuðum eftir slíka aðgerð sé um 20% og er þessu lýst sem sérstöku áhyggjuefni í yfirlitsgrein um þessar aðgerðir[1]. Því miður virðist kærandi búa við langvarandi verki í kjölfar aðgerðarinnar en líkt og fram hefur komið er slíkur fylgikvilli algengur. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson